胸腔鏡肺切除術治療耐藥肺結核的療效分析

湯中文 倪正義 周密 許俊

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胸腔鏡肺切除術治療耐藥肺結核的療效分析

湯中文 倪正義 周密 許俊

目的 探討胸腔鏡下肺切除術治療耐藥肺結核的可行性及安全性。方法 回顧性分析自2010年1月至2014年1月武漢市醫療救治中心胸外科手術治療的39例耐藥肺結核患者。依據手術方式分為常規開胸肺切除術組(開胸組)24例，胸腔鏡肺切除術組(胸腔鏡組)15例，比較兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后帶管天數、住院天數及術后并發癥等。結果 39例患者均順利完成手術。開胸組與胸腔鏡組的手術時間分別為(217.8±36.7) min、(112.3±37.6) min，差異有統計學意義(t=8.65,P=0.000)；術中出血量(482.4±139.6) ml、(213.2±95.3) ml，差異有統計學意義(t=6.56,P=0.000)；術后疼痛評分分別為(7.32±1.14)分、(4.08±1.04)分，差異有統計學意義(t=6.01,P=0.000)；術后帶管時間分別為(9.0±7.3) d、(8.0±4.9) d,差異無統計學意義(t=0.47,P=0.643)；住院天數分別為(14.8±5.1) d、(13.9±4.2) d，差異無統計學意義(t=0.57,P=0.571)；術后90 d開胸組及胸腔鏡組痰菌陰轉率分別為95.8%(23/24)及100.0%(15/15)，差異無統計學意義(Fisher精確概率，P=1.000)。兩組患者均無支氣管胸膜瘺出現。術后隨訪12～48個月，未見手術相關的死亡。結論 胸腔鏡肺切除術治療耐藥肺結核病患者安全可靠，優于常規開胸手術。

結核, 肺； 結核, 抗多種藥物性； 胸腔鏡； 胸廓切開術； 肺切除術； 療效比較研究

我國是結核病的多發國家，患病例數多，結核病疾病負擔重[1]。肺結核登記患者占所有肺結核患者的比率低，有效督導率差，同時復治耐藥結核病患者的比率高[2-3]。而耐藥結核病化療效果差，醫療費用昂貴，治療困難較大，導致復發率和病死率較高[4]。相關數據顯示約有5%左右的肺結核患者需手術治療[5-6]。外科手術是解決肺結核治療失敗及各種并發癥的一種有效治療手段[7-9]。手術治療的目的是促使痰菌陰轉及消除臨床癥狀，同時盡可能切除病灶肺組織，最大限度地保護肺功能[10]。但傳統開胸手術因切口大、需撐開肋骨、術中出血多等因素造成患者術后疼痛重、恢復慢及并發癥多。從20世紀90年代開始,胸腔鏡肺切除術因其切口美觀、創傷小、術后恢復快、并發癥少在我國得到了廣泛的推廣，在適合的患者中逐步取代傳統開胸手術[11-13]。本研究選取武漢市醫療救治中心自2010年1月至2014年1月完成的39例耐藥肺結核患者的手術資料，其中采用常規開胸肺切除術24例，胸腔鏡肺切除術15例，對比相關數據，探討胸腔鏡肺切除術治療耐藥肺結核的可行性及安全性。

資料與方法

一、基本資料

選取武漢市醫療救治中心自2010年1月至2014年1月手術治療的39例耐藥肺結核患者，依據手術方式分為常規開胸肺切除術組(開胸組，24例)及胸腔鏡肺切除術組(胸腔鏡組，15例)。其術前主要臨床癥狀為：反復咳嗽、咯痰32例，咯血15例，胸痛6例，低熱、盜汗3例；術前痰結核分枝桿菌培養陽性39例，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)診斷為單耐藥21例，多耐藥7例，耐多藥4例，廣泛耐藥7例。患者術前均經過CT檢查明確了肺部病灶形態及分布，其中左側單葉病灶10例，雙葉病灶4例，右側單葉病灶17例，跨葉病灶8例；毀損肺18例，空洞型肺結核14例，肺結核球及肺結節樣病灶7例；肺結核并發支氣管擴張15例，并發肺曲菌病8例。39例肺結核患者均有手術適應證，按病灶范圍、病程、身體狀況及手術方式對手術時機進行分類(“LTB-S”法)[14]，其手術時機均為Ⅰ類。

二、術前準備

根據患者病史、用藥史及藥敏試驗結果選擇調整抗結核藥物治療方案，方案制定依據《耐藥結核病化學治療指南(2009)》[15]。調整化療方案后繼續抗結核藥物治療3～6個月，對肺部病灶有吸收好轉、痰菌減少、未見新的播散灶患者認為治療有效，考慮手術。對并發其他細菌感染的患者積極控制肺部炎癥、減少痰量，并發肺曲菌病者給予抗真菌治療[16-17]。

三、手術方式

依據病灶范圍采取肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、復合肺葉切除及全肺切除。依據術中粘連情況分為無粘連或輕度粘連，廣泛膜、帶狀粘連及廣泛胼胝樣并緊密粘連(表1)。胸腔鏡手術對于廣泛粘連常采取三孔法操作，于第7肋間腋中線取1.5 cm 觀察孔，于第4或5肋間腋前線及聽診三角區取3～6 cm、2 cm主副操作孔，均放置切口保護套，不使用肋骨撐開器。建立觀察孔后如發現有粘連且單肺通氣后肺不能塌陷，考慮為粘連較廣泛。可建立主操作孔并分離切口周緣粘連[18]，胸腔內建立主操作孔與觀察孔之間的“隧道”，再由觀察孔置入胸腔鏡按由淺入深、先易后難的順序逐步分離胸腔內粘連；對膜狀粘連可采取鈍性與銳性分離相結合的方式進行，帶狀、胼胝樣及緊密粘連以電凝鉤、超聲刀分離。分離過程中注意止血，避免胸腔內積血影響視野。對肺門解剖無固定順序，采取“單向式”[19]或逐層解剖的方式進行；肺動、靜脈血管，以及不全葉間裂和支氣管采取內鏡下切割縫合器離斷關閉。兩組均要求對支氣管殘端進行縱隔胸膜、奇靜脈或心包包埋；對漏氣肺組織均需嚴密縫合。術后置管引流。

表1 手術方式及術中粘連情況在兩組患者中的分布(例)

四、術后處理

兩組治療方案相同，繼續術前抗結核藥物治療方案，積極輔助排痰、保持引流通暢、肺功能鍛煉及對癥支持治療。并發肺曲菌病者使用抗真菌藥物治療(兩性霉素B、伊曲康唑或伏立康唑)。術后第1、7、14、30、90天復查痰涂片檢查結果，了解痰菌情況。術后隨訪1～4年。采用數字評分方法對術后48 h的患者疼痛程度進行評分(0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛)。

五、統計學分析

表2 各觀察指標在開胸組及胸腔鏡組中的比較

結 果

39例患者中男28例，女11例，平均年齡(32.1±7.9)歲，術前抗結核治療時間9～34個月，平均(12.3±6.9)個月。兩組患者均完成了手術，胸腔鏡組患者無中轉開胸；無圍手術期死亡、支氣管胸膜瘺、結核分枝桿菌播散等嚴重并發癥出現。開胸組術后出現并發癥2例(2/24)，其中1例出現術后排痰乏力，肺復張不佳及肺部感染，予輔助排痰、纖維支氣管鏡吸痰及調整抗生素治療后治愈；1例出現室性早搏，并有少量咯血，無循環功能障礙，抗心律失常治療3 d后復律，采用止血治療后咯血停止。胸腔鏡組術后出現并發癥1例(1/15)，為輕度肺栓塞，予抗凝血治療后好轉。兩組患者在并發癥發生率上差異無統計學意義(Fisher精確概率，P=1.000)。術后90 d復查痰涂片檢查結果，開胸組及胸腔鏡組痰菌陰轉率分別為95.8%(23/24)及100.0%(15/15)，差異無統計學意義(Fisher精確概率，P=1.000)。術后隨訪12～48個月，未見手術相關的死亡。兩組在手術時間、出血量、術后疼痛程度評分、術后帶管時間、術后住院時間及術后復查痰涂片檢查結果方面的比較詳見表2、3。

表3 術后不同時間痰涂片檢查開胸組及胸腔鏡組中的陽性例數比較

注 開胸組術后90 d痰菌復陽1例,因術后患者對抗結核藥物耐受性差,不能堅持使用

討 論

肺結核的基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性反應，當滲出性病變波及胸膜時可造成胸腔內粘連。耐藥結核病患者普遍病程長、抗結核藥物治療時間長，該類患者往往有較廣泛的粘連。本組中廣泛粘連占全部患者例數的79.5%(31/39)。有文獻提出廣泛粘連、肺門淋巴結腫大鈣化等因素不適宜進行胸腔鏡手術或僅能采取胸腔鏡輔助小切口完成[19-20]。隨著微創技術的不斷提高，筆者認為其不再是絕對禁忌證。胸腔鏡下分離粘連應首先建立操作孔與觀察孔之間的“隧道”，形成腔隙后再在胸腔鏡下分離粘連。操作困難的可建立副操作孔，三孔可相互轉換操作，以簡單易操作為原則。由于胸腔鏡手術時胸腔內視野清晰且無死角，處理粘連較常規開胸手術更具優勢，止血更加徹底，故手術時間及出血量明顯占優。而對于淋巴結鈣化血管不易分離的患者，可先包膜內清除鈣化淋巴結，再處理血管。對于完全胸膜腔閉鎖、復合肺葉切除且葉裂難以分離及全肺切除的患者，采取胸腔鏡手術仍有一定難度，處于摸索階段，建議開胸手術。本研究胸腔鏡組均完成了手術且無中轉開胸，這與術前掌握手術適應證、恰當的選擇患者有關。

胸腔鏡手術與傳統手術相比在手術時間、術中出血量、術后帶管時間、術后疼痛方面存在優勢[21-22]。在兩組數據對比中可以看出在手術時間、術中出血量、術后傷口疼痛方面差異均有統計學意義，胸腔鏡手術優勢明顯。至于在術后帶管時間、住院天數方面兩組間差異均無統計學意義，主要考慮為患者均為感染性疾病，病程較長、術中粘連面大，術中分離粘連后創面大、滲液多、存在肺泡漏及炎癥反應重等因素，而不同于腫瘤性疾病患者。

耐藥結核病患者手術后易出現支氣管胸膜瘺[23]，胸腔鏡組患者術后未出現支氣管胸膜瘺，與其術后胸廓相對完整、不使用肋骨撐開器，患者術后疼痛輕、能有效咳嗽、術后恢復更快、肺組織復張更好等有關。而術后兩組患者在有效抗結核藥物治療下痰菌陰轉率均較高，術后第1天痰菌陽性考慮為菌陽患者術后氣道內殘留痰液所致，術后第7天均轉為菌陰。

綜上所述，胸腔鏡肺切除術治療耐藥肺結核是一種安全、有效的手術方式，值得推廣。但由于本次研究樣本量較小且非隨機分組，在統計學的效能上會有一定影響，還需要進行大樣本的隨機對照研究，以進一步給予驗證。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Therapeuitic analysis of video-assisted thoracoscopic pneumonectomy for drug-resistant tuberculosis

TANGZhong-wen,NIZheng-yi,ZHOUMi,XUJun.

DepartmentofThoracicSurgeryofWuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

NIZheng-yi,Email:nizhengyinzy@163.com

Objective To explore feasibility and safety of video-assisted thoracoscopic pneumonectomy for drug-resistant tuberculosis. Methods Thirty-nine drug-resistant tuberculosis patients with undergoing pneumonectomy from Wuhan Medical Treatment Center between January 2010 and January 2014 were retrospectively analyzed. According to surgical procedures, the patients were divided into conventional thoracotomy surgery group (open group,n=24) and video-assisted thoracoscopic pneumonectomy group (VATS group,n=15). The average duration of operation, intraoperative blood loss, postoperative scores of pain, postoperative chest drainage days, time of hospitalization and the postoperative complications of the two groups were compared. Results Operations of all the 39 patients were successfully performed. The average duration of operation ((217.8±36.7) min and (112.3±37.6) min;t=8.65,P=0.000), intra-operative blood loss ((482.4±139.6) ml and (213.2±95.3) ml;t=6.56,P=0.000) and postoperative scores of pain between the two groups ((7.32±1.14) vs. (4.08±1.04);t=6.01,P=0.000) were statistically different; while the postoperative chest drainage days (9.0±7.3) d vs. (8.0±4.9) d;t=0.47,P=0.643), the time of hospitalization ((14.8±5.1) d and (13.9±4.2) d;t=0.57,P=0.571) and the sputum negative conversion rate 90 days postoperative (100.0% (15/15) vs. 95.8% (23/24); Fisher’s exact test,P=1.000) between the two groups were of no statistical difference. There was no bronchopleural fistula appears in both groups. After a following-up period of 12-48 months, no procedure-related death was observed. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lung resection is safe and feasible for drug-resistant tuberculosis patients.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Thoracoscopes; Thoracotomy; Lung resection; Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.010

430023 武漢市醫療救治中心胸外科

倪正義，Email：nizhengyinzy@163.com

2016-12-12)