單操作孔胸腔鏡逆行胸膜剝脫術治療結核性局限性包裹性膿胸

李建行 馮軍鵬 秦學博

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單操作孔胸腔鏡逆行胸膜剝脫術治療結核性局限性包裹性膿胸

李建行 馮軍鵬 秦學博

膿胸, 結核性； 胸腔鏡； 胸外科手術, 電視輔助； 外科手術, 微創性； 回顧性研究

結核性膿胸多由結核性胸膜炎發展而來，形成厚壁膿腔，藥物治療效果不佳，需手術治療[1]。胸膜纖維層剝脫術是最常用的治療膿胸的術式，但其創傷大、恢復慢、并發癥多。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技術目前已經較廣泛地應用于病灶范圍較小的局限性膿胸，多數VATS治療結核性局限性膿胸需要輔助切口[2]。自2015年1月至2016年6月，筆者采用個性化切口設計方案，盡量遠離膿胸包裹做切口，先做操作口，再做觀察孔，胸腔內采用由近及遠、先臟層后壁層的分離粘連方式，單操作孔完全VATS行胸膜纖維板逆行剝脫術35例，取得良好效果。

資料和方法

本組35例患者均為胸膜纖維板明顯增厚，胸部CT、胸腔彩色超聲掃描提示壁層胸膜厚度大于5 mm，但無明顯鈣化形成；病變范圍上下不超過4個肋間、前后不超過1/3肋骨長度，肋間隙有所狹窄；所有患者均進行了規范抗結核藥物治療6個月以上，符合開胸胸膜纖維板剝脫術手術標準。其中，男27例，女8例；年齡14～60歲，平均(33.14±0.67)歲；左側17例，右側18例。病史超過1年5例，超過9個月不足1年18例，其余患者病史滿6個月但不足9個月。所有患者在首次住院期間均進行過胸腔穿刺并置管引流，胸腔積液結核分枝桿菌涂片陰性，3例因引流效果欠佳，患側肺無法復張。本組患者并發肺內結核病灶18例，并發結核性毀損肺1例。

手術時麻醉均采用全身麻醉，雙腔氣管插管。常規胸腔鏡手術多先在膿腔最低處開探查孔，后在膿腔中點開操作孔。但此種方法因操作孔直接通向膿腔，一般難以完整剝除增厚胸膜纖維板，往往需要切開膿腔，然后游離壁層胸膜、臟層胸膜。故該方法的視野不充分，且由于破壞膿腔可造成包裹內容物污染胸腔。因此，筆者根據胸部CT檢查明確包裹腔范圍，不同患者設計不同位置的切口，對于上下范圍不超過4個肋間、前后不超過肋骨長度1/3的患者采用單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板逆行剝脫術：先遠離膿胸包裹設操作口，一般選腋前線內側5、6肋間做3～4 cm切口為操作口，以食指伸入布滿粘連的胸腔做適當鈍性分離，擴出一小腔隙，于此小腔隙的下緣(一般為腋前線7、8肋間)做1.5 cm小孔為觀察孔，根據膿腔具體位置可調整前后位置。遇肋間隙明顯狹窄時，可截取小段肋骨，以利操作。然后，采用電鉤與磨砂頭長柄彎頭吸引器相互配合，銳性與鈍性相結合的分離方式，由近及遠分離胸腔內粘連。靠近膿腔時不切破包裹，先分離臟層胸膜，將肺與膿腔包裹分開。此時膿腔未破，懸掛于胸壁，有利于肺的游離。然后以電鉤緊貼肋骨內側分離壁層胸膜。此時進行全鏡下電鉤操作較鈍性分離出血明顯減少，即便出現肋間血管損傷出血也容易控制。術中操作口和觀察孔可相互轉換，互為觀察孔和操作孔，可達到減少視野死角的效果。此種方法往往可以將膿腔包裹完整剝除，若取出困難時可切開包裹，吸出膿液使其減張后再取出。通常情況下膈肌表面增厚的纖維板粘連異常緊密，界限不清，分離時易損傷膈肌，需格外小心。用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗胸腔，生物蛋白膠涂抹及1號線間斷縫合補漏，確定無明顯漏氣后關胸。待漏氣停止2 d以上、引流液少于50 ml/d、X線胸部攝影顯示無殘腔即可拔管。術后給予規范抗結核藥物治療9～12個月，并加強營養支持。

結 果

本組患者均一次手術治愈，無死亡，無中轉開胸。手術操作孔切口長度平均(4.71±0.80) cm，手術時間平均(164.20±28.01) min，術中出血量平均(298.97±74.24) ml。術后3～5 d進行X線胸部攝影復查，顯示肺部組織復張良好；至胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管。術后7～12 d胸部CT掃描復查，顯示胸內無殘腔。所有患者術后無明顯并發癥，切口全部一期愈合。本組患者住院時間平均(15.80±4.28) d，術后給予規范抗結核藥物治療12個月。術后隨訪6個月，所有患者肺功能恢復良好，無胸廓畸形。手術前與術后1個月肺功能用力肺活量(FVC)[(2.35±0.27) L、(3.36±0.20) L]、第1秒用力肺活量(FEV1)[(2.13±0.20) L、(3.04±0.17) L]、肺總量(TLC)[(4.99±0.70) L、(5.51±0.51) L]差異均有統計學意義(t值分別為17.68、3.43、25.53，P值均<0.05)，說明治療后較治療前患者肺功能得到了明顯改善。

討 論

目前，國內結核性膿胸的分期仍沿用美國胸科協會的膿胸分期標準：Ⅰ期為滲出期，Ⅱ期為纖維素期，Ⅲ期為機化期[3]。大部分的結核性膿胸都是由于在結核性胸膜炎急性滲出期未得到合理治療所致，由于積液未完全吸收或排出，導致在胸腔局部形成包裹，周圍胸膜持續增厚，進入機化期，形成結核性局限性膿胸。此期患者規范用藥3個月以上，病情無逆轉跡象，需要行胸膜纖維板剝脫術，剝除增厚的胸膜纖維板、去除膿腔，達到肺復張、減輕胸廓內束縛的目的。外科手術往往能取得良好效果[4]，但常規開胸手術損傷大、出血多，術后因切口大，胸部疼痛劇烈，術后患者多不敢咳嗽排痰，造成術后肺功能恢復緩慢。隨著VATS技術迅速發展，VATS技術引入到膿胸的外科治療。VATS具有創傷小、視野廣、并發癥少、恢復快等優點，廣泛應用于肺良惡性病變、食管腫瘤、縱隔腫瘤切除等胸部手術[5-7]。由于膿胸患者胸腔內廣泛粘連，胸腔鏡在結核性膿胸的應用多局限于胸膜活檢或者引流，近年來可見電視胸腔鏡輔助切口治療結核性膿胸的報道[8]。電視胸腔鏡輔助切口多在10 cm以上，創傷較大[9]，而采用更小的單操作孔逆行胸膜纖維板剝脫術治療結核性局限性包裹性膿胸鮮有報道。筆者通過臨床實踐，認為應用逆行胸膜纖維板剝脫術的方式、打破通常胸腔鏡手術先做觀察孔、再做操作孔的操作常規，而是先做操作孔，以食指充分游離一定空間后再做觀察孔置入鏡頭，避開了胸膜腔廣泛粘連使得置鏡困難的難題。改變了常規胸膜纖維板剝脫術從外向內依次進行的模式，充分發揮了胸腔鏡的優勢，適當遠離包裹性膿腔，設置操作孔，按照由近而遠，由內向外的順序，在全胸腔鏡下以電鉤分離的方式，先分離臟層胸膜，然后于肋骨后分離增厚的壁層胸膜。對局限性包裹性膿胸，用此方法可將其完整剝離。 單操作孔胸腔鏡下逆行胸膜纖維板剝脫術治療局限性包裹性膿胸，可以達到通過更小的胸壁切口徹底清除病灶、解除肺膨脹受限的治療目的。術中不使用肋骨撐開器，對肋間神經的干擾與影響減少，術后傷口疼痛更輕微。

在機化初期的膿胸患者，纖維板束縛了肺的膨脹，但由于纖維板尚處于急性滲出期后的柔軟狀態，胸膜局限性增厚并有包裹性膿胸形成，使用VATS尚容易剝離。筆者重點觀察了手術前后肺功能(FVC、FEV1、TLC)的變化，發現手術前后肺功能變化明顯，證明本研究這種新的手術方式是安全、有效的。

筆者認為：(1)對于病灶范圍較局限，上下不超過4個肋間隙，前后不超過1/3肋骨長度的病灶可通過單操作孔電視胸腔鏡逆行剝脫術完整清除。(2)胸部CT或胸部彩色超聲掃描提示纖維板厚度≥5 mm 者，手術難度相對較低。包裹性膿胸在給予規范抗結核藥物治療3～6個月之后，是行胸腔鏡下逆行胸膜纖維板剝脫術的最佳時機。(3)剝除胸膜纖維板后的胸壁滲血，可采用電凝止血和熱鹽水紗布填塞壓迫創面結合的方法，效果良好。(4)對于胸廓塌陷或肋間隙狹窄明顯的患者，可局部截肋進胸，減小手術操作孔開口長度。(5)在結核性胸膜炎的急性滲出期除給予有效的藥物治療外，及時穿刺抽凈胸腔積液是控制病情進展、阻止其形成包裹性膿胸的有效手段。即便患者病情已進展至纖維素期，形成包裹性積液，給予置入細管反復腔內沖洗并持續負壓引流，可以使膿腔范圍收縮變小，為最終進行胸腔鏡微創手術治療創造條件。

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(本文編輯：薛愛華)

Treatment of limitation encapsulated tuberculous empyema with retrograde pleural stripping operation via single-port video-assisted thoracoscopic surgery

LIJian-xing,FENGJun-peng,QINXue-bo.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiProvinceChestHospital,Shijiazhuang050000,China

QINXue-bo,Email：175676709@qq.com

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.012

050000 石家莊，河北省胸科醫院胸外科

秦學博，Email：175676709@qq.com

2017-03-26)