頸后路單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病的影響因素

李澤龍 廖文勝 朱忠培

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450002)

頸后路單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病的影響因素

李澤龍 廖文勝 朱忠培

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450002)

目的 探討影響頸后路椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病效果的相關因素。方法 回顧性分析2013年9月至2014年10月于鄭州大學第一附屬醫院接受頸后路單開門椎管擴大成形術的115例脊髓型頸椎病患者資料。記錄患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程、Hoffmann征、術前及末次隨訪時JOA(Japanese Orthopaedic Association)評分、頸肩臂VAS(visual analog scale)評分，計算出神經功能JOA改善率(IR)。通過頸椎MRI測量術前和末次隨訪時的頸椎矢狀位參數[C2～C7Cobb角和C2～C7矢狀面軸向距離(SVA)]。患者IR為結果變量，單因素分析性別、年齡、BMI、病程、吸煙史、術前JOA評分、術前VAS評分等指標與療效的關系，應用Logistic回歸建立模型分析結果變量與術前各指標的關系。術后患者C2～C7Cobb角和C2～C7SVA變化與療效關系采用四格表χ2檢驗。結果 回歸分析發現年齡大、病程長、術前JOA評分低是總體療效不佳的相關因素。C2～C7Cobb角及C2～C7SVA增大減小兩組間神經改善率差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 術前患者年齡、病程、JOA評分及術后C2～C7Cobb角、SVA變化是影響脊髓型頸椎病手術療效的相關因素。

頸后路單開門椎管擴大成形術；脊髓型頸椎病；JOA評分；矢狀位參數

脊髓型頸椎病是一種因頸椎退行性變致椎管狹窄脊髓壓迫引起的神經系統疾病[1]。隨著人口老齡化的加劇，脊髓型頸椎病的發病率逐漸增高[2]。頸后路單開門椎管擴大椎板成形術是治療多節段脊髓型頸椎病的常用術式，相關文獻報道部分患者術后神經功能改善不明顯[3-4]。本研究調查人口基線學資料以及臨床癥狀、體征和矢狀位參數變化，以期找出預測手術療效的相關因素，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2013 年9月至2014年10月在鄭州大學第一附屬醫院骨科行頸后路單開門椎管擴大減壓成形術治療患者115例，其中男65例，女50例，平均年齡為(59±11)歲。

1.1.2 納入標準 ①存在頸肩痛、手臂麻木、行走乏力及步態的改變等臨床表現；②經鄭州大學第一附屬醫院頸椎CT和MRI證實存在脊髓壓迫；③經副主任醫師以上資質醫師對患者病情分析，建議手術治療。

1.1.3 排除標準 ①入院前7 d內口服藥物治療；②患有精神疾病(精神分裂癥，抑郁癥)或周圍血管疾病；③患有任何嚴重疾病影響一般健康狀況；④術前有頸椎手術或外傷史；⑤合并胸椎或腰椎病變。

1.2 觀測指標

1.2.1 基本信息 記錄患者年齡、性別、吸煙史、體質量指數(body mass index，BMI)、病程、Hoffmann征、術前及末次隨訪時JOA評分和頸肩臂VAS評分。

1.2.2 矢狀位參數測量 術前及末次隨訪時行頸椎MRI測量頸椎矢狀位參數[C2～C7Cobb角、C2～C7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)]。

1.2.3 功能評價 采用日本骨科學會(JOA)17分評分法，神經功能改善率(improvement rate，IR)=(末次隨訪JOA評分-術前JOA評分)/(17 -術前JOA評分)×100%，IR≥75%者為優，75%>IR≥50%者為良，50%>IR≥25%者為中，IR<25%者為差。對患者頸肩部及手臂疼痛采用視覺模擬量表(VAS)評分。

1.3 治療方法

1.3.1 分組方法 將所有患者根據C2～C7Cobb角增大減小變化分為≤0°組和>0°組；根據C2～C7SVA增大減小變化分為≤0 mm組和>0 mm 組。手術前后各因素根據神經功能改善率分為優良、可差兩種類型。

2 結果

2.1 術前臨床指標與療效的單因素分析病程(χ2=11.16，P=0.002 1)、年齡(χ2=9.971，P=0.002 6)、JOA評分(χ2=10.11，P=0.001 6)與總體療效有統計學關聯。見表1。

表1 115例患者自變量相關因素及分組

2.2 術前臨床指標與療效的多因素分析將臨床資料輸入SPSS統計軟件進行Logistic回歸分析，得到Logistic全回歸方程：Y=-3.579 8+0.613 8X1+1.129 0X2-0.377 1X3+0.380 6X4-3.113 5X5+0.063 7X6+0.353 7X7+2.630 4X8，其中X5(P<0.000 1)、X8(P<0.05)差異有統計學意義。實際臨床療效與此全回歸方程預測的一致百分率為91.2%，ROC曲線下面積為0.921。進行Logistic逐步回歸分析，得到Logistic回歸方程：Y=-2.925 5+1.012 1X2-3.033 5X5+2.164 8X8。該回歸方程包括年齡(OR=4.48；95%CI：1.51～13.34)、病程(OR=6.50；95%CI：2.21～19.10)和JOA評分(OR=9.01；95%CI：1.75～46.46)3個預測因素，其預測的一致百分率為82.1%，ROC曲線下面積為0.857。通過Logistic回歸分析發現年齡大、病程長、術前JOA評分低是總體療效不佳的相關因素。

2.3 術后矢狀位參數變化和療效的單因素分析矢狀位參數變化與療效有相關性，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2、3)。術后C2～C7Cobb角增大、C2～C7SVA減小，臨床療效不佳。

表2 頸椎C2～C7 Cobb 角變化和療效的關系(n)

表3 頸椎C2～C7 SVA變化和臨床療效的關系(n)

3 討論

自Hirabayashi 等人首次提出單開門椎管擴大成形術以來，經過30多年的應用與發展，該術式治療脊髓型頸椎病的有效性得到肯定。該術式產生直接后方減壓效應及間接前方減壓效應，脊髓后移進而獲得療效[5]。然而大量臨床研究發現術后頸椎矢狀位失衡的存在，主要表現在頸椎前凸丟失甚至后凸畸形，并可能導致術后疼痛和功能喪失或生活質量下降。因此，脊柱矢狀位平衡與手術療效的相關性受到國內外學者廣泛關注[6-8]。Sakai等[9]經研究認為術前頸椎矢狀位失衡是術后后凸畸形的獨立危險因素，同時觀察到少量術前無失衡頸椎后凸患者，可能與術后頸伸肌群肌力及協調性下降有關。本研究結果顯示，頸后路單開門椎管擴大成形術患者手術前后頸椎矢狀位參數的變化與其臨床療效有相關性，術后頸椎前凸角度丟失，療效可能不佳。其原因可能是手術操作破壞了后方肌肉韌帶復合體，影響頸椎穩定性導致頸椎曲度欠佳，脊髓后方漂移不明顯[10]。椎板成形術是一個綜合性、高難度手術，需要術者有豐富的經驗，術前需注意患者有無矢狀位失衡影像學表現，術中盡量保護后方伸肌群。

同時本研究結果提示病程長短與年齡是影響術后療效的主要因素，其中病程因素可能是因為脊髓傳導束受壓引發脫髓鞘改變、脊髓繼發性缺血壞死，長期壓迫可造成脊髓不可逆的病理生理變化，解除壓迫后脊髓營養供應雖可得到改善，但變性部分脊髓因不能再生難以恢復神經功能，所以病程長、癥狀重的患者術后恢復差。故建議脊髓型頸椎病患者診斷明確后應積極采取干預措施進行治療，并避免外傷、劇烈活動。然而針對年齡因素與療效的相關性，仍存在很大爭議。Kawaguchi等[11]報道老年人和非老年人之間的手術療效差異無統計學意義。Matsuda等[12]報道與此相反。另一項研究發現，雖然JOA評分的神經功能改善率在不同年齡組之間差異無統計學意義，但術前JOA評分在老年患者組較低。Masaaki等[13]認為單獨的JOA分數不足以有效量化結果，同時使用10-s G&R試驗[14]和10-s步態試驗[15]以定量測量癥狀嚴重性，結果發現，術前兩項試驗中老年患者比非老年患者表現低，但是兩組在術后兩項測試中的表現相似。

綜上，單開門頸椎管擴大椎板成形術治療脊髓型頸椎病可以獲得中長期的神經功能改善，但術后頸椎前凸丟失導致部分患者癥狀改善不明顯。同時作為醫生也要認識到術前相關因素的重要性，并利用現有手段減少影響療效的不利因素，有助于醫生與患者之間建立信心，形成符合實際的治療期望。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，有可能造成統計數據的部分偏倚，有待于進一步擴大樣本量和長期隨訪。

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R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.014

2016-05-01)