鈦網支架在喉癌喉部分切除喉功能重建中的應用

劉家鋒+彭韶平+廖志瑩+金日群+謝洋+賴華英

【摘要】 目的：在喉癌患者喉部分切除后喉功能的重建中，探討應用鈦網作為喉支架進行喉功能重建的可行性。方法：對于合適的喉癌患者，先行喉垂直額側部分切除，在術中根據喉部缺損的需要應用鈦網制作恰當的喉支架，保留胸骨舌骨肌及其筋膜，作為喉支架的襯里，肩胛舌骨肌覆蓋鈦網喉支架的外側，進行三明治式的喉腔重建。術后觀察患者術后吞咽、呼吸、發音等功能。結果：所有患者術后無感染，無呼吸困難，術后吞咽、呼吸、發音功能恢復良好。結論：對于合適的聲門型喉癌患者，可以應用鈦網作為喉支架進行喉腔重建。

【關鍵詞】 喉部分切除； 鈦網支架； 喉功能重建

Application of Titanium Mesh Stent in Reconstruction of Laryngeal Function during Laryngocarcinoma Partial Laryngectomy/LIU Jia-feng，PENG Shao-ping，LIAO Zhi-ying，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：013-016

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility of using titanium mesh as laryngeal stent in reconstruction of laryngeal function after laryngectomy of laryngeal carcinoma.Method：We performed laryngeal frontal partial excision on selected laryngeal carcinoma patients.According to the laryngeal defect，titanium mesh was used to make the appropriate laryngeal stent.The sternohyoid muscle and its fascia were used as the inner side of the laryngeal stent， and the scapulae muscle covered the outside of the titanium mesh-laryngeal stent，for sandwich-type laryngeal reconstruction.After surgery，the swallowing，breathing，pronunciation and other functions of patients were observed.Result：All selected patients had no postoperative infection or dyspnea，the patients recovered well in swallowing，breathing and phonation.Conlusion：For the appropriate glottic laryngeal cancer patients，we can use titanium mesh as a laryngeal stent for laryngeal reconstruction.

【Key words】 Partial laryngectomy； Titanium mesh； Laryngeal function reconstruction

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.004

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，其發病率在我國占全身腫瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的11%～22%[1]。大多數喉癌的病理類型為鱗狀上皮癌，隨著喉癌外科的發展，越來越多的醫師注重喉功能的保留與重建，所以，提高生存率、改善生存質量、保留與恢復喉功能成為臨床醫師追求的目標[2]。術后的發聲能力與效果直接影響到患者術后的心理和社會功能狀況，這已成為評價喉癌手術療效的重要指標之一[3-4]。本科于2012年12月-2015年12月對25例喉癌患者進行了喉額側垂直部分切除+鈦網支架喉功能重建術，方法簡單，在改善和恢復喉功能方面取得了顯著的效果，術后無并發癥，術后隨訪0.5～2.5年，患者喉功能恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年12月-2015年12月的25例喉癌患者，均為男性，年齡54～78歲，平均60.5歲；20例T2N0M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T4N0M0。TNM分期方法參照2002年AJCC喉癌TNM分期[5]，經過常規術前檢查及充分的術前準備，患者無明顯手術禁忌后在氣管切開全麻下行喉額側垂直部分切除+鈦網支架喉功能重建術，使用的鈦網為腦外科修補顱骨的普通鈦網。納入標準：（1）聲門型喉癌病變，腫瘤局限于聲門區，一側聲帶受累，侵犯前聯合，并呈浸潤性生長；或病理為低分化癌、肉瘤的T1患者。（2）聲門型喉癌病變，雙側聲帶病變向上已累及喉室、室帶的下緣，向前接近、累及前聯合，向后腫瘤已近聲帶突或侵犯部分杓狀軟骨，聲帶活動正常或受限的T2和T3患者。（3）上述聲門型喉癌病變，腫瘤已侵犯甲狀軟骨板的部分T4患者。如果術前影像學檢查顯示喉甲狀軟骨未骨化、腫瘤侵犯下咽或完全侵犯杓狀軟骨者予以排除，改行其他手術式。所有患者術前已告知本手術方法的具體優勢及可能出現的不良反應，并經患者及家屬慎重考慮后自愿接受本手術方式，本研究已上報并經贛南醫學院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 氣管切開 患者取墊肩頭后仰臥位，常規碘伏消毒、鋪手術巾。用2%利多卡因：生理鹽水=1∶1的混合液約20 mL在術區局部浸潤麻醉氣管前皮下組織，然后在環狀軟骨向下行長約4 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸白線切開頸淺筋膜，至甲狀腺峽部，沿氣管前分離，用超聲刀離斷。用1%利多卡因約3 mL注入氣管麻醉，倒U型舌瓣切開第2、3氣管環間隙，插入麻醉管進行全麻[6]。

1.2.2 喉額側垂直部分切除+鈦網支架喉重建術 沿著氣管切開術向上延長達舌骨上緣，若需要行頸清掃者可在頸清掃側切口上方加做一橫切口，使切口變為“7”形或反“7”形或“T”形切口。沿頸白線縱行切開頸前帶狀肌，注意保留肌筋膜的完整性。需要行頸清掃者，按照頸清掃的范圍先完成頸清掃術。頸清掃結束后，暴露舌骨甲狀軟骨膜、甲狀軟骨、環甲膜，先切除氣管、甲狀軟骨前組織（dephlain淋巴結），探查甲狀軟骨板的完整性。于甲狀軟骨板前切開甲狀軟骨外膜，用電鋸鋸開或舌骨剪剪開甲狀軟骨板，保留雙側甲狀腺軟骨后約1/3供固定鈦網時用，切開甲狀軟骨內膜達喉腔，用小鉤拉開雙側甲狀軟骨板，暴露喉腔，直視下將甲狀軟骨板連同腫物及周圍正常黏膜完整切除，留取各邊界送病理，保證切緣充分。用生理鹽水沖洗創面，徹底止血。游離胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，注意保留其完整筋膜。制備大小合適的鈦網（圖1），塑形后置入喉腔，將胸骨舌骨肌作為鈦網襯里，縫合數針固定，將鈦網用鈦釘固定于殘留甲狀軟骨板上，每側至少固定3顆鈦釘。將胸骨舌骨肌縫合固定于鈦網喉腔面，將肩胛舌骨肌對位縫合覆蓋于鈦網面。拔除麻醉管，置入帶氣囊氣管套管，逐層縫合皮下皮膚，關閉術腔，手術結束[7]。

2 結果

2.1 發聲情況 本組病例均在出院前進行間接喉鏡或電子喉鏡檢查，并就患者發聲情況，自我感覺滿意與不滿意，予以記錄或隨訪記錄。本組25例中無一術后呼吸困難，其中有2例自覺發聲質量較術前明顯好轉，感覺滿意，其余病例均可進行正常的語言交流。間接喉鏡或電子喉鏡檢查（圖2、3），見修復的新喉腔呈近似三角形，前后徑接近正常的聲門或略短，植入的胸舌骨肌瓣早期略呈灰紅色，具有一定的張力，恰似一側居于正中位麻痹的聲帶，發聲時由健側聲帶運動與新聲帶前相互靠近。一部分術前患側聲帶運動，術中保留患側杓狀軟骨的病例，尚可見重建的聲帶有輕微的運動。聲音嘶啞、低沉、發聲效果不滿意的患者，電子喉鏡檢查見健側聲帶運動受限。術后喉部影像學檢查情況見圖4～6，重建喉腔通暢無狹窄，鈦網固定在位，已變成喉的新支架。

2.2 拔管情況 25例中24例在術后1個月內拔除氣管切開套管，本組中有1例患者術后接受放療，為防止放療時喉部水腫引起呼吸困難，故該患者在放療結束后1個月拔管，拔管率為100%。

2.3 進食情況 術后7 d左右開始進食，開始以糊狀、軟食為主，練習數日后再慢慢恢復正常飲食，一般無嗆咳。少數患者有嗆咳者，囑患者進食時先嚼爛食物，在吞咽時先深吸一口氣再作吞咽動作，經此方法訓練，患者多在幾日內嗆咳即可消失[8-9]。

3 討論

目前對于聲帶癌侵犯前聯合患者，傳統的手術方法為喉垂直額側部分切除，再行喉功能重建[10-11]，也可行環狀軟骨上喉部分切除，舌骨、會厭、環狀軟骨吻合術（CHEP），傳統的喉垂直額側部分切除方法由于喉支架的變小，術后極易出現喉狹窄，患者易出現呼吸困難。CHEP術式的不足是術后患者頭不能正常后仰，而且易出現進食時嗆咳，有些患者需要訓練數月甚至半年以上才能恢復正常進食功能，這對患者的術后生活質量產生嚴重影響[12-13]。隨著功能性喉癌外科的發展，提高生存率、改善生存質量、保留與恢復喉功能成為臨床醫師追求的目標[14-15]，術后的發聲能力與效果直接影響到患者術后的心理和社會功能狀況，已成為評價喉癌手術療效的重要指標之一[16-17]。Liu等[7]最早從2007年開始應用鈦網作為喉支架進行喉功能重建，獲得滿意效果，其認為喉部分切除后喉功能重建的關鍵是喉支架的選擇，醫用鈦網耐蝕性能優異，彈性模量接近于自然骨，生物相容性優良，額側喉部分切除+鈦網喉功能重建術是一種新的手術方式。

自2012年12月以來，筆者已完成25例鈦網支架喉功能重建手術，效果滿意，筆者認為本術式的要點及注意事項：首先要嚴格把握適應證，對于術前影像學檢查顯示喉甲狀軟骨未骨化者建議禁止用此術式，因為患者甲狀軟骨未骨化，術中鈦釘無法固定。本術式的適應證有：（1）聲門型喉癌病變，腫瘤局限于聲門區，一側聲帶受累，侵犯前聯合，并呈浸潤性生長，或病理為低分化癌、肉瘤的T1患者；（2）聲門型喉癌病變，雙側聲帶病變向上已累及喉室、室帶的下緣，向前接近、累及前聯合，向后腫瘤已近聲帶突或侵犯部分杓狀軟骨，聲帶活動正?；蚴芟薜腡2和T3患者；（3）上述聲門型喉癌病變，腫瘤已侵犯甲狀軟骨板的部分T4患者[7，18]。其次，喉癌患者術前普遍存在擔心術后發聲、吞咽、呼吸功能障礙以及腫瘤術后復發、轉移的憂慮，術前訪視，耐心細致向患者解釋這種手術方法的優越性和安全性，消除患者的憂慮和恐懼[19-20]。再者，鈦網支架的制備過程中的注意事項：（1）鈦網支架的弧度：筆者經驗是鈦網支架弧度要比患者原來甲狀軟骨稍大一些，但是弧度不能太大，因為太大會至重建喉外觀明顯畸形，而且鈦網不容易包埋，太小重建喉后內襯在鈦網內側的帶狀肌容易臃腫導致喉狹窄；（2）鈦網支架的寬度：寬度宜為原甲狀軟骨板寬度的1/3左右，太窄起不到喉支架的作用，喉部修復之組織易塌陷導至喉狹窄，太寬鈦網支架在吞咽時與容易與舌骨相摩擦，可能會導致患者術后吞咽時不適疼痛甚至出血；（3）修復喉腔時，鈦網像三明治樣被胸骨舌骨肌與肩胛舌骨肌包繞，注意鈦網固定后，要用微蕎線把內襯的胸骨舌骨肌固定在鈦網上，可防止肌肉內陷導致喉狹窄。在固定鈦網時，筆者選擇鈦釘的長度為7 mm，固定時當鈦釘旋轉不動時建議停止，若進一步旋轉，容易導致滑絲而使鈦網無法再次固定。

綜上所述，詳細了解手術部位、病情概況以及患者情緒和心理狀況，嚴格掌握手術適應證，鈦網支架在喉垂直額側部分切除術喉功能重建可取得滿意療效，值得推廣應用。

參考文獻

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：200-202.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：506-507.

[3]屠規益.喉癌外科治療的重點轉移[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29（6）：323-326.

[4]李曉明.不斷強化喉癌治療中喉功能保留的理念和策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：529-531.

[5] Edge S B.Cancer staging manual[M].7th ed.New York：Springer，2010：57-67.

[6]周梁.環狀軟骨上喉部分切除術[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（1）：1-3.

[7] Liu X K，Zhang Q，Li Q，et al.Laryngeal framework recons struction using titanium mesh in glottic cancer after front olateral vertical partial laryngectomy[J].Laryngoscope，2010，120（11）：2197-2202.

[8] Karatzanis A D，Psychogios G，Zenk J，et al.Comparison among different available surgical approaches in T1 glottic cancer[J].Laryngoscope，2009，119（9）：1704-1708.

[9] Ulusan M，Unsaler S，Basaran B，et al.The incidence of thyroid cartilage invasion through the anterior commissure in clinically early-staged laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（2）：447-453.

[10]李寶江，徐樹蓮，李大軍，等.環上喉切除喉功能重建術78例療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（4）：258-260.

[11] Piquet J J，Chevalier D.Subtotal laryngectomy with cricohyoido-epiglotto-pexy for the treatment of extended glottic carcinoma[J].Am J Surg，1991，162（4）：357-361.

[12] Laccourreye H，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99（6）：421-426.

[13] Laccourreye O，Muscatello L，Laccourreye L，et al.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for “early” glottic carcinoma classified as T1-R2N0 invading the anterior commissure[J].Am J Otolaryngol，1997，18（6）：385.

[14] de MelloFilho V，Carrau R L.The management of laryngeal fractures using internal fixation[J].Laryngoscope，2001，110（12）：2143-2146.

[15] Hans F M.Practical applications of laryngeal framework surgery[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39（1）：55-75.

[16] Gubbels S P，Richardson M，Trune D，et al.Tracheal reconstr-uction with porcine small intestine submucosa in a rabbit model[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（6）：1028-1035.

[17] Gaafar A A，El-Daly A A，Gaafar H A.Laryngotracheal augmentation using titanium mesh[J].J Laryngol Otol，2008，122（4）：391-396.

[18] Kim M S，Joo Y H，Cho K J，et al.A classification system for the reconstruction of vertical hemipharyngolaryngectomy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（1）：88-94.

[19] Wei B，Shen H，Xie H.Laryngeal function reconstruction with hyoid osteomuscular flap in partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Oncol Lett，2015，10（2）：637-640.

[20] Ouyang D，Liu T R，Liu X W，et al.Combined hyoid bone flap in laryngeal reconstruction after extensive partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（4）：1455-1462.