不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對胸科手術患者的鎮痛作用及對其P物質和IL-6水平的影響

黎志偉，賴有平，邢首平，周橋靈，招國熾

不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對胸科手術患者的鎮痛作用及對其P物質和IL-6水平的影響

黎志偉，賴有平，邢首平，周橋靈，招國熾

目的觀察不同劑量右美托咪定復合0.5%羅哌卡因行肋間神經阻滯用于胸腔鏡患者術后鎮痛的效果，并測定血漿P物質和IL-6的水平變化。方法擇期胸腔鏡手術患者共120例隨機分為四組：右美托咪定組（D1～3組）和對照組（C組）。關胸前行肋間神經阻滯，D1～3組用藥分別為右美托咪定（0.5、0.75、1 μg/kg）+0.5%羅哌卡因，C組為單純0.5%羅哌卡因。檢測術前（T0）、術后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）血漿P物質（SP）及IL-6的水平。觀察患者T1～4靜息狀態和軀體活動時的疼痛視覺模擬（VAS）評分和Ramsay鎮靜評分。記錄術后48 h內追加曲馬多的次數，觀察患者術后有無肋間神經阻滯引起的相關并發癥及不良反應。結果與C組比較，D1、D2組T3～4及D3組T1～4的靜息VAS評分降低，D1組T3～4及D2、D3組T1～4的活動VAS評分降低；D2、D3組T1～4的Ramsay評分降低；D3組T1～4的SP濃度降低，D2、D3組T2～3的IL-6降低；D1～D3組術后48 h內追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數均減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。與D1組比較，D3組T1～4的靜息VAS評分降低；D2、D3組T3～4的活動VAS評分降低，D3組術后48 h內追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數均減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。與T0比較，四組患者T1～4的SP濃度降低，四組T1的IL-6水平升高，C組T2的IL-6也升高（P＜0.05）。四組患者均無出現視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、口周麻木、氣胸及血腫等不良反應。結論右美托咪定復合0.5%羅哌卡因肋間神經阻滯用于胸腔鏡手術的鎮痛適宜劑量是0.75~1.0 μg/kg，該方法可以降低P物質及IL-6的水平。

右美托咪定；羅哌卡因；肋間神經阻滯；P物質；IL-6

以羅哌卡因行肋間神經阻滯是胸科患者術后常用的鎮痛方式之一，但存在鎮痛時間短的問題［1，2］。右美托咪定具有良好鎮痛作用，幾乎無呼吸抑制作用［3］。目前已有右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛的研究［4，5］，但對于兩者聯合使用于肋間神經阻滯的適宜劑量仍缺乏相關研究，因此筆者所在醫院研究不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因肋間神經阻滯鎮痛對胸腔鏡患者術后的效果，并測定患者血漿P物質和IL－6的水平變化，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經佛山市南海羅村醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書，選擇筆者所在醫院及中山大學附屬佛山醫院2014年2月—2016年1月行胸腔鏡下胸膜活檢術、肺大泡切除+胸膜固定術或縱隔占位切除術患者共120例。采用隨機數字表法，將患者均分為四組：0．5 μg/kg、0．75 μg/kg、1．0 μg/ kg右美托咪定組（D1～D3組）和對照組（C組）。入選標準：ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～65歲。排除標準：有心、肺、肝、腎功能不全之一者；有本研究相關藥物過敏史者；長期服用鎮靜鎮痛藥物者；慢性疼痛病史者；不配合或無法理解VAS評分者。120例患者一般資料無統計學差異，具有可比性（P＞0．05）。見表1。

表1 患者的一般情況及術中指標比較（n=30，x±s）

1.2 方法

改革開放釋放了科研設計院所和科技人員的所有潛力，也釋放了人的生產力，將設計成果推到了產業發展的第一線。市場經濟的規律，對設計提出了更高的要求。產品設計不僅要解決工程設計的結構、功能等問題，還要解決其形態、色彩、造型等問題。中國的設計發展要在產品與商品、生產與市場、科技與文化之間重新找到平衡點，才能走得更遠。因此，中國的工業設計應運而生。

1.2.1 麻醉方法患者入手術室后常規行頸內靜脈置管，予羥乙基淀粉注射液500 ml靜脈輸注，術前肌肉注射長托寧0．01 mg/kg、麻醉誘導靜脈咪達唑侖0．05～0．06 mg/kg、舒芬太尼0．3 μg/kg、設置靶濃度為4．0 μg/ml輸注異丙酚、順式阿曲庫銨0．3 mg/ kg。誘導后支氣管插管，維持PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。術中靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚維持麻醉，間斷輸注順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持BIS值在45～55范圍。

2.2 四組患者各時點SP、IL-6的濃度比較與術前比較，四組患者術后各時點的SP濃度降低，四組T1的IL-6水平升高，C組T2IL-6也升高；與C組比較，D3組術后各時點的SP濃度降低，D2～3組T2～3的IL-6降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

1.4 統計學分析采用SPSS 17．0統計軟件計量資料采用x±s表示，計量資料的比較應采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料以頻數或率表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

1.3 觀察指標（1）觀察患者術后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）靜息狀態和軀體活動時的疼痛視覺模擬（VAS）評分。記錄Ramsay鎮靜評分。（2）檢測血漿P物質（SP）及IL－6的濃度。于術前（T0）、術后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）抽取空腹肘靜脈血4 ml，采用酶聯免疫吸附法測定SP，用放射免疫法測定IL－6，操作嚴格按試劑盒說明書進行。（3）記錄術后48 h內追加曲馬多的次數，觀察患者術后有無肋間神經阻滯引起的相關并發癥，視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、口周麻木、頭暈、惡心、嘔吐、氣胸及血腫等不良反應的發生情況。

PLC控制技術相較于其他傳統控制技術，具有以下幾種特點。首先PLC控制技術能夠對礦山生產和開采之中的全過程中進行管理與控制，從而避免發生不同階段管理方式不同的情況，更好地實現礦山生產各階段的銜接。當前很多礦山開采之中的材料和組件價格比較低廉，利用PLC控制技術，不僅僅能夠高效地完成礦山的管理工作，同時還能夠做好成本控制，幫助礦山生產企業實現經濟效益。

2 結果

該文結果顯示在術后24 h及48 h靜息和運動狀態的VAS評分右美托咪定組（D1～D3）均明顯低于C組，甚至D2、D3組在術后1 h或12 h VAS評分就有統計學差異，Ramsay鎮靜評分也降低，追加鎮痛藥或鎮靜藥的例數減少，表明右美托咪定能夠增強羅哌卡因肋間神經阻滯效果，劑量越大，鎮痛效果及鎮靜效果比較越好，可以滿足48 h內的鎮痛，解決了單純使用羅哌卡因鎮痛時效較短的弊端。

1.3 統計學方法 將考核結果和相關數據錄入Excel表格內建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

胸科手術多采用硬膜外或者靜脈鎮痛，但前者存在操作的風險，或對于無法或拒絕實施靜脈鎮痛的患者，肋間神經阻滯鎮痛是較佳的選擇［1，2］。目前的研究多采用羅哌卡因，濃度在0.375%~0.75%之間，并且認為0.5%是肋間阻滯鎮痛合適的濃度［6］。國內外有右美托咪定用于硬膜外腔或外周神經阻滯的報道［4，5，7-9］。但何種劑量復合羅哌卡因為宜尚無報道，該文進行此觀察，以求比較安全有效的劑量，為臨床參考。

表2 四組患者各時點靜息及活動VAS和Ramsay評分的比較（n=30，x±s）

1.2.2 肋間阻滯方法由手術醫師在關胸前行肋間神經阻滯。D1～D3組用藥分別為右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：11042734）0．5、0．75、1 μg/kg+0．5%羅哌卡因（批號：lyxs，AstraZeneca公司，瑞典）至30 ml；C組為0．5%羅哌卡因30 ml。在手術切口所在的部位（一般為3個）并包括相鄰的上、下2根肋間神經共6個肋間，在每一肋間的椎旁避開肋間血管進行阻滯，各注藥5 ml。術后48 h內患者要求追加鎮痛或者疼痛視覺模擬（VAS）評分＞4分時，給予曲馬多0．5～1 mg/kg靜脈注射。

2.3 四組患者術后48 h內補救鎮痛及不良反應比較四組患者均未出現視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、口周麻木、氣胸及血腫等不良反應。與C組比較，D1～D3組術后術后48 h內追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數均減少；與D1組比較，D3組術后48 h內追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數均減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表3 四組患者各時點SP、IL-6的濃度比較（n=30，x±s）

表4 四組患者術后48 h內補救鎮痛及不良反應比較

3 討論

本書是美國頂級性教育專家黛布拉集三十多年性教育經驗的經典之作，為暢銷全美20年的性教育“圣經”。本書向父母們講述了如何對自己的子女進行

2.1 四組患者靜息及活動VAS和Ramsay評分與C組比較，D1、D2組T3～4及D3組T1～4的靜息VAS評分降低；D1組T3～4及D2、D3組T1～4的活動VAS評分降低；D2、D3組T1～4的Ramsay評分降低，差異有統計學意義（P＜0．05）。與D1組比較，D3組T1～4的靜息VAS評分降低；D2、D3組T3～4的活動VAS評分降低，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

同時筆者觀察了這幾種劑量組的安全性及不良反應，結果顯示右美托咪定劑量高組惡心嘔吐及頭暈例數較少，原因可能是鎮痛及鎮靜效果好，相對追加靜脈鎮痛藥的概率小。這說明該文所采用的1.0 μg/kg以內的右美托咪定復合羅哌卡因肋間阻滯的鎮痛方法是安全的。

SP是神經肽中TK家族的重要成員，參與疼痛傳導、神經源性炎癥等。外周傷害性刺激誘導SP釋放；后者又可激活致痛物質（如5-羥色胺及各種緩激肽）［10］。IL-6是促炎細胞因子，于手術創傷局部大量產生并進入循環，在組織損傷后2~4 h即升高，與損傷程度密切相關。該文結果發現，由于采用了肋間神經阻滯，與術前比較，四組患者術后各時點的SP濃度降低，右美托咪定劑量高組其SP水平降低較多。IL-6水平在術后早期升高，于48 h左右恢復正常水平，右美托咪定劑量高組其IL-6水平更早恢復正常水平。這說明右美托咪定對SP及IL-6具有抑制作用，減少手術創傷應激對機體的打擊，有利于患者的康復。

④廣州市政府.關于加快街道家庭綜合服務中心建設的實施辦法[EB/OL].廣州政府門戶網站. http://www.gz.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/gzgov/s2298/index.html.2011.

之前一些研究采用肋間神經阻滯復合靜脈阿片類藥物自控鎮痛，效果可［1，2］。但靜脈鎮痛使用藥物增多，潛在不良反應可能增加，患者費用增加。筆者發現使用0.75~1.0 μg/kg右美托咪定復合0.5%羅哌卡因肋間神經阻滯，其在48 h內VAS評分不超過3分，追加鎮痛藥物的例數也較少。這說明，兩者復合使用是可以延長鎮痛時間及效果，與國內外研究結果類似［4，11］。右美托咪定增強羅哌卡因肋間神經阻滯鎮痛效果的機制可能是：通過減少去甲腎上腺素的釋放，抑制神經纖維動作電位，達到快速鎮靜效果；減少中樞背角神經元P物質的釋放，激活α2腎上腺素能受體，延長作用時間［3］。當然，右美托咪定劑量在0.75~1.0 μg/kg比較合適。至于加大劑量效果和有無不良反應增加有待下一步觀察。

總之，從術后鎮痛鎮靜評分、血漿P物質、IL-6、不良反應等方面綜合評估了不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因的應用效果，認為0.75~1.0 μg/kg右美托咪定復合0.5%羅哌卡因肋間神經阻滯是最適合胸腔鏡手術的鎮痛。

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［2016－10－21收稿，2016－11－19修回］［本文編輯：王茜］

Effects of dexmedetomidine at different dosages combined with ropivacaine for intercostal nerve block on postoperative chest pain and influence on substance P and IL-6 levels

LI Zhi-wei①，LAI You-ping，XING SHou-ping，et al.
①Department of Anesthesiology，Luochun Hospital of Naihai，Foshan，Guangdong 528226，China

ObjectiveTo observe the analgesia effect of intercostals nerve block with different doses of dexmedetomidinecombinedwithropivacaineforpatientswiththoracoscope，andtodetectlevelsofplasma substance P and IL-6 patients.MethodsA total of 120 patients subjected to elective thoracic surgery，were randomly divided into four groups：dexmedetomidine groups（totaled D1-3 groups）and the control group（group C）. D1-3 groups used dexmedetomidine on 0.5，0.75，1 μg/kg combined with 0.5%ropivacaine，respectively；0.5% ropivacaine 30 ml in group C.Plasma substance P（SP）and IL-6 level were detected at preoperative（T0），postoperative 1（T1），12（T2），24（T3）and 48 h（T4）；the resting state and physical activities of visual analog pain（VAS）score and Ramsay sedation scores were observed in patients at T1-4；the number of additional tramadol at 48h and postoperative complications of intercostals nerve block and adverse reactions were recorded.ResultsThe resting VAS score of D1-2 groups at T3-4and D3 at T1-4，the activitive VAS score of D1 group at T3-4and D2-3 at T1-4，Ramsay score of D2-3 groups at T1-4，were lower than that in group C.SP level of D3 group at T1-4and IL-6 of D2-3 groups at T2-3were lower than that in group C.Additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D1-3 groups within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group D1，the resting VAS score of D3 group at T1-4；activities VAS score of D2-3 groups at T3-4，additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D3 group within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）.SP level in four group's patients at T1-4were lower，IL-6 levels of four groups at T1and group C at T2were increased than that at T0（P<0.05）.Four group's patients didnot have any visual impairment，hearing impairment，the language barrier，mouth weeks numbness，pneumothorax and hematoma and other adverse reactions.ConclusionIntercostals nerve block analgesia with 0.75-1 μg/kg dexmedetomidine combined with 0.5%ropivacaine is suitable for thoracoscope surgery and could reduce the level of substance P and IL-6.

Dexmedetomidine；Ropivacaine；Intercostals nerve block；Substance P；IL-6

R614

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.009

528226廣東佛山，佛山市南海區羅村醫院麻醉科（黎志偉，賴有平，邢首平，招國熾）；中山大學附屬佛山醫院麻醉科（周橋靈）