肝硬化門脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的預測

馬 寧,羅 曉，孫寶霞，蔣亞新，王 斌，翟振興紅，白軍軍，季德剛

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

*通訊作者

肝硬化門脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的預測

馬 寧,羅 曉，孫寶霞，蔣亞新，王 斌，翟振興紅，白軍軍，季德剛*

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

脾切除賁周血管離斷術目前是治療肝硬化門脈高壓癥的首選術式。門靜脈血栓(PVT) 是術后不可忽視的重要并發癥之一[1]。術后PVT可導致肝功能進一步惡化，門靜脈壓力增高，甚者小腸壞死危及生命。目前尚無可以預測血栓發生的有效指標。本文回顧性分析我院2011年1月至2015年11月期間收治的71例肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除賁周血管斷流術的病例，探討圍手術期門靜脈直徑、血流速度、D-二聚體濃度變化情況與術后血栓生成的關系，分析其對血栓形成的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月至2015年11月收治的肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除賁門周圍血管離斷術患者71例。以術后是否并發門靜脈血栓分為血栓組(18例)，非血栓組(53例)。研究對象男47例,女24例。術前肝功能分級Child A 級37例,B 級34例。全組病例均有1次以上消化道出血病史，均在內鏡下觀察有食管-胃底靜脈曲張。術前彩超或CT未見門脈系統血栓及其它占位性病變。手術方式:脾切除賁周圍血管離斷術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

P<0.05差異有統計學意義

1.2 方法 應用門脈系彩色超聲多普勒測定門靜脈主干最大直徑、血流速度，采用散射免疫比濁法測定D-二聚體含量。兩組患者分別于入院第1日，術后第3、5、7、14日測定血漿D-二聚體濃度，取其濃度峰值。于入院第1日，術后第3日、1、2周行門靜脈系彩色超聲多普勒測定門脈主干直徑、流速及血栓生成情況。術后門靜脈主干直徑、流速均取自術后第3天彩超測定值，以最大直徑為準。每個參數測定2次，取平均值以消除誤差。兩組患者出院后隨訪3-12個月。

2 結果

2.1 血栓組與非血栓組圍手術期門靜脈直徑、流速比較

血栓組與非血栓組術前、術后門靜脈直徑比較，血栓組直徑較非血栓組增寬，差異有統計學意義(P<0.05)。血栓組與非血栓組術前門脈流速比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后門靜脈流速比較，血栓組門脈血流速度更低，差異有統計學意義(P<0.05)。同組間術前、術后門靜脈流速減慢比較，差異有統計學意義(P<0.05),見表2，3。

表2 血栓組與非血栓組術前門靜脈直徑比較

注：*表示與非血栓組比較，差異有統計學意義(P<0.05).△表示同組內術前、術后比較，差異有統計學意義(P<0.05).

表3 血栓組與非血栓組圍手術期門脈流速比較

注：*表示與非血栓組比較，差異有統計學意義(P<0.05).△表示同組內術前、術后比較，差異有統計學意義(P<0.05).

2.2 血栓組與非血栓組圍手術期D-二聚體濃度變化情況比較

血栓組與非血栓組術后D-二聚體比較，差異有統計學意義(P<0.05)。同組間術前、術后D-二聚體比較，血栓組差異有統計學意義(P<0.05)，非血栓組無統計學意義(P>0.05)。見表4。可見并發術后血栓的患者血漿D-二聚體濃度顯著升高。

表4 血栓組與非血栓組圍手術期D-二聚體濃度變化情況

注：*表示與非血栓組比較，差異有統計學意義(P<0.05).△表示同組內術前、術后比較，差異有統計學意義(P<0.05).

2.3 血栓組術后D-二聚體變化情況與血栓生成時間情況

血栓組術后同一時間段內D-二聚體高于正常值的病例數與術后血栓開始生成的病例數比較。見表5。可見術后D-二聚體開始升高94%(17/18)的病例發生在術后1周以內，而血栓形成89%(16/18)發生在術后1-3周時間內。

表5 術后同一時間段內D-二聚體變化情況與血栓生成情況

3 討論

門靜脈血栓是肝硬化門脈高壓癥術后常見的并發癥之一。有報道，肝硬化門脈高壓中PVT發生率為0．6%-16．0%[2]。國內相關報到，術后門靜脈血栓發生率21%-37%，本組PVT生成率為25.3%。隨著人們對PVT認識，如何有效的預測術后PVT成為許多臨床醫師關注的熱點問題。關于術后PVT形成機制，目前尚不完全明確[3]。筆者認為有如下方面：(1)血小板因素：術后急劇增高的PLT導致血液粘稠度增高，亦文獻報道，反應血小板活性的CD62p在脾切除術后表達仍增高，導致血栓更易形成[4]。(2)血流動力學因素：脾切除賁周血管離斷術后，因斷流術不能改善本身的門靜脈血流的瘀滯現象[5]，門脈血流相對減少，流速下降，血栓生成幾率增高。(3)血管內皮損傷，膠原暴露，激活凝血系統。(4)凝血系統與抗凝系統失衡：門脈高壓癥術后機體合成抗凝血酶III，蛋白S,C等因子的能力下降，而凝血因子含量升高[6]。

3.1 門靜脈血栓對機體的影響

慢性門靜脈系統血栓形成，臨床表現主要是發熱、腹痛、腹瀉、腹水等非特異性癥狀。血栓引起靜脈炎可導致發熱。腹痛、腹脹為血栓阻塞腸系膜上、下靜脈致小腸靜脈回流受阻，胃腸道淤血。門靜脈系血栓形成，導致肝前性門脈高壓，肝功能進一步惡化，引起黃疸、腹水等癥狀。急性門靜脈血栓形成時，易出現難以控制的腹水和上腹痛。病情繼續進展，腸系膜靜脈完全阻塞，可出現腸壞死，繼而發生腹膜炎，病情較為兇險，未及時治療的患者病死率可高達50%[7]。

3.2 門脈直徑、門脈血流速度對預測術后門靜脈血栓預測意義

血流動力學改變是門靜脈血栓形成的重要因素。有研究表明，門脈血栓形成與門靜脈直徑增寬有關[8]。本組數據，血栓組與非血栓組比較術前、術后門靜脈直徑明顯增寬，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。即術前門脈直徑增寬導致術后門靜脈血栓形成，這可能因為術后門脈血流減少，直徑寬者更易形成淤血情況，為術后血栓形成提供了有利的條件。因而測量門靜脈直徑可在一定程度上預測術后血栓的形成。兩組患者術前門靜脈血流速度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后門靜脈流速血栓組較非血栓組降低，且差異有統計學意義(P<0.05)。各組中術前、術后門靜脈流速均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，但血栓組流速下降更為顯著。亦有研究指出，門靜脈流速小于15 cm/s 時，PVT發生率明顯升高[9]，本研究血栓組術后流速一般低至14 cm/s左右，與該研究相符。且彩超(術后第7日)測量以上參數同時，仔細觀察門脈系統通暢程度，血栓組中僅1例患者明確有血栓產生，其余患者均在之后的彩超中發現門靜脈血栓的生成。即多數患者在發現門靜脈流速降低一段時間以后才有血栓的生成。可見術后門靜脈血流速度減低與術后門靜脈血栓形成有關，其也可在一定程度上預測血栓的生成。

3.3 D-二聚體檢測的臨床意義

D-二聚體(D-dimer,D-D)是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體,是纖溶酶作用于交聯蛋白的特異性分子標志物[10]。血漿中其含量增高反映纖溶酶活性增強和凝血酶生成增多。D-二聚體升高特異性地表示體內有血栓形成和纖溶亢進[11]。本試驗血栓組與非血栓組術前D-二聚體比較無明顯差異(P>0.05)。術后D-二聚體濃度與術前比較血栓組明顯升高(P<0.05)，而非血栓組未見明顯變化(P>0.05)。兩組術后D-二聚體濃度比較血栓組顯著升高(P<0.05)。意味著術后D-二聚體濃度升高能有效的反應術后血栓形成。且本次試驗血栓組患者術后D-二聚體濃度較正常升高的時段主要集中在術后7天以內，而血栓形成多發生在術后1-2周。即在血栓形成前往往有D-二聚體濃度升高。說明術后D-二聚體濃度升高可較早的反應血栓生成，而此時彩超門脈系統可無明顯變化，此階段積極性抗凝治療，血栓可獲得良好的預后。術后D-二聚體濃度變化為臨床工作中能及時發現及預防血栓形成提供更快捷、更準確的一個指標[12]。

綜上所述，PVT的形成是脾切除賁門周圍血管離斷術后常見并發癥之一。早期預測、早期預防十分必要。本文以為，僅通過對術前后門脈直徑、術后門靜脈流速的測定可在一定程度上預測術后門靜脈血栓的生成。對評估術后血栓形成風險有一定的參考價值。術后D-二聚體濃度升高與血栓生成有關，可作為術后血栓生成的早期診斷標準。

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1007-4287(2017)04-0660-03

2016-12-31)