預防維持性血液透析自體內瘺血栓形成的護理措施

沈偉玲　林志瑜　吳麗婷

【摘要】 目的：分析護理干預對預防維持性血液透析自體內瘺血栓形成的效果。方法：選取筆者所在醫院2014年6月-2015年6月共接治的55例透析患者，制定針對性較強的護理措施進行干預。另選取2014年之前在筆者所在醫院進行透析但并未進行護理干預的55例患者設為對照，觀察兩組患者的臨床指標以及血栓發生率。結果：觀察組的內瘺血栓發生率7.27%，明顯低于對照組的21.81%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：實施相應的護理干預能夠有效的降低血栓發生率，具有很好的臨床效果，值得推廣使用。

【關鍵詞】 血液透析； 內瘺血栓； 護理干預

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.037 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0067-03

自體動靜脈內瘺是慢性腎功能衰竭透析患者的生命線，具有安全、使用壽命長、并發癥少的特點。其對于腎衰竭患者有著極其重要的作用，美國的腎臟患者生存質量指南（KDOQI）也明確表明，自體動靜脈內瘺是透析患者的首選通路[1]。血栓是透析患者常見的并發癥之一，其發生率高達25%左右，所以如何延長動靜脈內瘺的使用壽命，預防血栓的形成是當下臨床治療的主要問題[2]。本文通過對筆者所在醫院110例透析患者進行分析，以期改善該問題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2014年6月-2015年6月共接治的55例透析患者，設置為觀察組并對其進行相應的護理干預。其中男32例，女23例，年齡41～75歲，平均（55.2±5.5）歲，其中糖尿病腎病尿毒癥26例，原發性腎小球腎炎末期14例，高血壓腎病15例。另隨機抽取2014年之前來筆者所在醫院進行透析患者報告55例，這些患者均未實施護理干預，設置為對照組。其中男31例，女24例，年齡40～76歲，平均（54.2±5.2）歲，其中糖尿病腎病尿毒癥24例，原發性腎小球腎炎末期17例，高血壓腎病14例。兩組患者均未進行過腎移植且為首次造瘺，且兩組患者年齡、性別、透析時間及護理干預前、糖尿病、C反應蛋白、血漿纖維蛋白、血清白蛋白等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 筆者所在醫院手術方式均采用非慣用手頭靜脈和橈動脈端側吻合；通常內瘺的使用時間為術后的1～2個月，排除一些自身血管條件較差以及手術不理想者。造瘺的成功標準為：能觸及震顫和聞及血管雜音，穿刺血流量大于200～250 ml/min。每周透析2～3次，每次4～5 h。血栓形成標準：穿刺血流量小于180 ml/min經彩色多普勒檢查診斷為血栓形成者[3]。

1.2.2 透析方法 兩組患者每周進行2～3次的透析，每次透析實踐均在4～5 h。血流量為每分鐘200～250 ml左右。碳酸鹽透析液，流量500 ml/min。透析機費森尤斯4008B、費森尤斯4008S。普通肝素或者低分子肝素常規抗凝。穿刺及穿刺后包扎方法均按常規方法操作[4]。

1.2.3 護理方法 對照組患者給予常規護理，主要包括對患者進行詳細的講解，透析過程中密切觀察患者生命體征。觀察組患者在對照組的基礎上給予護理干預，方法如下。

透析護理干預主要分為三個部分，首先透析前，在透析前，護士需要對患者進行穿刺，這時護理人員要對患者進行詳細的觀察評估，看其是否出現紅腫、硬結、滲血等現象，摸清血管走向，震顫強度，聽雜音大小，音調。積極地與患者進行溝通，如聞及異常尖嘯聲，可能提示內瘺血管狹窄，及時聯系醫生對患者進行干預。當一切確定完畢后再對其進行穿刺。盡量使用“扣眼法”和“繩梯法”。其次就是透析過程的護理，其主要分為三個方面，（1）心理護理：透析患者往往心理壓力較大，心情較差且伴隨著抑郁、焦慮等情緒，這時醫護人員就需要及時地了解患者的實際情況，并與其進行溝通，將透析和造瘺的注意事項以及目的告知患者，讓患者減輕心理負擔，增加對醫生的信任程度，積極地配合醫生進行治療。（2）內瘺護理：當造瘺成功后，要引導患者進行手臂運動，但不要操之過急，在內瘺沒有成熟前，不能讓患者用內瘺手臂進行體力勞動，防治出現血管狹窄的現象。同時還要告知患者要加強內瘺手臂的保暖措施，盡量少使用造瘺側進行體力勞動。也要禁止患者通過造瘺手臂進行血壓的測量和輸液等情況。而且還要告知患者一些相應的注意事項，防止血管出現滲血、淤血的情況。要讓患者時刻保證血容量的平衡，在血液透析過程后1/3的時間內，不要超濾過度，如果出現超濾過度就會使血容量減少，進而使得周圍容量血管出現收縮情況，吻合口出現栓塞，要及時補充血容量，提高血壓，防治低血壓情況發生。最后就是透析后的護理，其主要就是對患者進行嚴密的觀察，要定期的對患者的透析時間、血流量、心率以及血壓等生命體征指標進行記錄分析，同時還要囑咐患者在觀察休息室休息30～60 min。在透析結束后要采用定點壓迫的方式，以針尖離開皮膚瞬間予以按壓，逐一力度，拔針瞬間按壓力度要大，5～15 s逐漸減壓，以不出血又能觸及震顫為宜，如力度太大可能出現血栓形成，盡可能促進血液循環，防止感染情況出現。

1.3 危險因素判定依據

本次研究危險因素判定依據采用國內外文獻整理，并經過專家進行核實。危險因素為下述幾種：（1）糖尿病；（2）C反應蛋白增高；（3）血漿纖維蛋白增加；（4）血清白蛋白降低。

1.4 觀察指標

對兩組患者的血栓發生率進行分析。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

護理干預后，觀察組的內瘺血栓發生率7.27%，明顯低于對照組的21.81%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

動靜脈內瘺的使用是為了有效地維持血液透析患者的生存，其是透析患者的生存通道。由于其安全性以及可行性較高，而且手術簡單方便，也使其成為了當下臨床治療腎臟透析的重要方式[5]。但是內瘺血管狹窄以及血栓的形成對這一通道帶來了極大的阻礙。特別是一些患有高危因素的患者，其內瘺狹窄和血栓形成的發生率更高。因此對高危險因素應進行有效的分析，做好預防護理干預措施，只有這樣才能夠在減輕患者痛苦的基礎上，節約醫療資源與費用，盡可能為患者提供更加優質的醫療[6]。

上述分析中能夠看出，高危險因素主要分為下述幾種，首先就是糖尿病患者，對這類患者要嚴格按照醫囑進行藥物治療，通過降糖藥物和胰島素的注射，控制患者的血糖水平，盡可能保障患者的血糖不會影響血管產生病變。同時對于糖尿病患者，護理人員要積極與其進行溝通，了解其血糖不穩定的原因，如果是藥物方面劑量不足，可以適當合理地增加藥物的供給，如果是患者心理方面因素，就需要護理人員及家屬及時與其溝通，提高患者的自信心，讓患者積極地抵抗病魔[7]。其次就是CRP、FIB增高以及Alb降低，對于這些患者，一旦確定指標出現異常，要及時對其進行治療，合理地使用藥物盡可能地維持患者的CRP、FIB以及Alb在正常的范圍。同時還要讓患者及家屬明確治療的根本目的和意義，讓患者及家屬理解信任，積極地與醫護人員配合治療，讓其明確只有這樣才能保障患者的健康[8]。

本次結果顯示，觀察組經過護理干預后的內瘺血栓發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。也就是說通過護理干預能夠有效的降低內瘺血栓的發生率，提高患者的治療效果。

綜上所述，通過對結果的分析能夠看出，護理干預能夠有效降低透析患者血栓發生率，具有很好的臨床效果。

參考文獻

[1]鄒春鳴.血液透析患者動靜脈內瘺使用中失功的原因分析及護理方法[J].中國醫藥指南，2016，14（5）：218.

[2]葉蔚蔚，雷文輝，毛明峰，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成危險因素分析[J].中國現代護理雜志，2016，22（21）：3018-3022.

[3]徐慧君，常立陽，范汝艷，等.維持性血液透析內瘺持續使用18年以上3例的護理體會[J].中國鄉村醫藥，2016，23（15）：69-70.

[4]高鷹.維持性血液透析患者首次建立內瘺的無縫隙護理[J].護理學雜志，2016，31（9）：28-31.

[5]何英，丁曉仙，朱惠娟.血液透析患者內瘺狹窄和血栓形成原因分析和護理[J].中國醫學創新，2011，8（25）：99-100.

[6]薛玉明.20例血液透析患者內瘺血栓形成原因分析與護理[J].實用臨床醫藥雜志，2005，9（12）：32-33.

[7]曾劍慧，王芹，程霞，等.尿激酶溶栓治療血透患者動靜脈內瘺堵塞的護理[J].醫學臨床研究，2012，29（1）：187-189.

[8]陳雪風，侯豐君.32例血液透析患者動靜脈內瘺的阻塞原因及防護[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（15）：101.

（收稿日期：2016-11-27）