3D—CTA在顱內動脈瘤介入栓塞治療中的應用價值

張建斌　代艷　崔恩東

【摘要】 目的：探討3D-CTA在顱內動脈瘤血管內介入栓塞治療中的價值。方法：回顧性分析筆者所在科在3D-CTA指導下經血管內介入栓塞的71例動脈瘤患者的治療及隨診結果。結果：均經3D-CTA確診后，采用血管內介入進行栓塞治療，68例動脈瘤腔完全栓塞，3例患者動脈瘤遺留少許瘤頸，1例術中破裂，治療后預后良好，經DSA隨診后發現2例動脈瘤復發，再次介入治療后治愈。無死亡病例及永久性并發癥發生。結論：在動脈瘤介入栓塞前行3D-CTA檢查能及時診斷和充分估計術中可能出現的情況，提高診斷治療水平。

【關鍵詞】 3D-CTA； 顱內動脈瘤； 血管內介入

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0110-02

筆者所在醫院2011年9月-2015年11月行3D-CTA確診后予以血管內介入栓塞治療的顱內動脈瘤患者71例，都取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例動脈瘤患者中，男37例，女34例，年齡32～76歲，平均54歲。按Hunt-Hess分級，0級2例，Ⅰ級21例，Ⅱ級25例，Ⅲ級22例，Ⅳ級1例。按照動脈瘤的部位分，眼動脈瘤3例，后交通動脈瘤45例，脈絡膜前動脈瘤6例，前交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤2例，小腦后下動脈瘤3例，基底動脈頂端動脈瘤2例。動脈瘤大小為3～11 mm。71例動脈瘤患者中，有35例予以支架輔助彈簧圈栓塞。

1.2 臨床表現

本組有2例患者為未破裂動脈瘤，其中1例為后交通動脈瘤導致動眼神經麻痹眼瞼下垂予以3D-CTA檢查確診，另外1例為腦干少量出血行3D-CTA檢查發現前交通動脈瘤。其余患者表現為自發性蛛網膜下腔出血的癥狀，出血患者有不同程度的頭痛、惡心和嘔吐。17例有不同程度的意識障礙，5例有不同程度的偏癱，4例合并動眼神經麻痹，2例出現精神病癥狀。所有患者中，1次出血65例，再次出血5例，3次出血1例。

1.3 診斷及治療方法

1.3.1 診斷方法 所有患者入院時予以CT檢查，動脈瘤破裂的患者表現為自發性蛛網膜下腔出血，鞍上池、環池或者側裂池呈高密度影，2例患者CT檢查未發現蛛網膜下腔出血，但表現為蛛網膜下腔出血的癥狀和體征，予以腰穿確診為自發性蛛網膜下腔出血。所有的蛛網膜下腔出血的患者給以了3D-CTA檢查，其中有2例患者3D-CTA檢查未見動脈瘤，予以DSA檢查后確診為顱內微小動脈瘤。通過3D-CTA檢查，確定動脈瘤的位置、大小、形態及與周圍血管和顱骨的關系。患者的3D-CTA圖像在工作站上反復多角度旋轉，在瘤頸及載瘤動脈都顯示很好時記錄好角度，在進行DSA檢查確診后，栓塞動脈瘤時直接旋轉至CT工作站上已經記錄好的能很好的顯示動脈瘤和瘤頸的角度，就可以行栓塞治療。

1.3.2 血管內介入治療方法 介入時材料準備：豬尾巴導管，造影的5F導管，6F導引導管，微導絲，微導管、彈簧圈、支架及相關匹配材料。所有患者都給予DSA全腦血管造影，通過DSA檢查確定動脈瘤位置、形狀、大小以及相關組織關系。根據術前在CT工作站上標記好的栓塞的最佳角度，將DSA旋轉到這個角度并造影確認。將導引導管放置于顱底位置，微導管到位后依次放入彈簧圈，嚴密填塞至滿意，造影確認后結束手術，必要時給以支架或者雙導管技術輔助栓塞。

2 結果

71例動脈瘤患者，經血管內介入栓塞治療后都取得了良好的效果。其中，動脈瘤完全栓塞68例，少量瘤頸殘留3例，其中1例復診時行血管造影復查，發現動脈瘤復發，再次給予栓塞治療后治愈。1例小腦后下動脈瘤術中破裂，予以迅速填塞后控制出血并完全栓塞動脈瘤，術后經雙側側腦室外引流和腰穿等處理后，留下少許語言遲鈍的并發癥，術后半年復查DSA顯示動脈瘤完全消失，載瘤動脈通暢。栓塞術后發生腦梗死2例，為尾狀核頭部的腦梗死，經3“H”等積極處理后，患者未留下明顯的后遺癥。還有1例患者因右側腹股溝穿刺點滲血造成腹股溝血腫，后自行吸收，未出現永久并發癥。

3 討論

在血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤過程中，3D-CTA檢查一直扮演者重要的角色，在實際工作中，筆者有以下體會：（1）3D-CTA可以明確蛛網膜下腔出血的原因，診斷動脈瘤，確定顱內動脈瘤的數目、大小、瘤頸、方向、動脈瘤與載瘤血管的關系等，筆者認為3D-CTA可以成為動脈瘤檢查的首選。3D-CTA顯示動脈瘤滿意者，可以根據其檢查結果決定手術或者介入，不必再行DSA檢查[1]。DSA一直是腦血管病檢查的金標準，其獨有的優勢在于對血流動力學的準確反映，但DSA檢查成本高，檢查所需時間長，有一定創傷性和并發癥[2]。很多學者認為CTA能獲取動脈瘤的有關信息比DSA更多，更微創，更省時，更經濟和方便[3-4]。隨著影像學旋轉技術的使用和計算機后處理軟件的豐富，3D-CTA、3D-DSA在對顱內動脈瘤的診斷和介入栓塞治療上發揮出各自的優勢[5]。筆者感覺，3D-CTA對一些微小動脈瘤或靠近顱底的小動脈瘤可能出現漏診。曾經有1例患者在大腦前動脈A2段上的微小動脈瘤，3D-CTA診斷為陰性，再次行DSA檢查后確診，予以開顱手術夾閉。還有1例患者，3D-CTA診斷為后交通動脈瘤，開顱后發現為后交通起始部的膨大，予以包裹后交通膨大處。雖然3D-CTA的特異性和敏感性不如DSA，但因為其快速、無創傷的特點受到了醫生和患者的歡迎，成為了診斷動脈瘤的首選檢查。（2）3D-CTA可以幫助手術者選擇手術方式。有的作者認為對自發性蛛網膜下腔出血患者，可先行3D-CTA檢查以明確有無動脈瘤或其他腦血管病，評估是首選開顱夾閉還是進行血管內介入栓塞治療，以便必要時行急診手術[6]。這樣可以排除一些不合適的治療方式，如大腦中動脈的動脈瘤，首先考慮行開顱夾閉治療，后循環的動脈瘤，首先考慮介入治療。選擇合適的患者才能提高血管瘤治療的成功率。值得注意的是，在3D-CTA片子上觀察到動脈瘤為寬頸動脈瘤需要支架輔助治療的或者不適合行血管內介入栓塞的患者，因3D-CTA成像時的容積效應，顯示的瘤頸較真實情況寬，在DSA檢查治療時可能單純彈簧圈栓塞即可完成手術。（3）3D-CTA檢查有利于充分估計動脈瘤在栓塞治療過程中的難度，充分評估動脈瘤栓塞時的手術風險，預計術中可能使用的特殊器材，提高術前準備水平。如寬頸動脈瘤可根據血管粗細及瘤頸大小準備相應的支架，準備相應大小的彈簧圈等。還可以清楚的看到動脈瘤上的小泡等結構，從而在術中加倍小心，避免術中對破裂處的騷擾，從而避免動脈瘤的破裂。在實際工作中，筆者通常行顱內血管檢查的同時行頸部血管檢查，這樣，就更能夠觀察介入栓塞的路徑，估計介入栓塞術中的路徑的難易程度，做到心中有數。（4）3D-CTA檢查可以在CT工作臺上旋轉圖像，能夠準確的找到動脈瘤栓塞時的工作角度，這對于設備相對落后的沒有3D-DSA的基層醫院，尤其重要。這可以縮短手術時間，降低手術風險，減輕醫生和患者的輻射強度。還有一些巨大動脈瘤，行3D-CTA檢查可以從各個角度觀察動脈瘤與載瘤動脈的關系，彌補二維DSA的不足。在介入栓塞手術中微導管的準確塑型及到位是動脈瘤栓塞的重點及難點，由于3D-CTA可任意旋轉，可以為介入治療提供合適的工作角度，對微導管準確塑形有很好的指導意義。例如在栓塞前交通動脈瘤中，當C1段和A1段的夾角成銳角時，就會使微導管的到位更加困難，進微導管微導絲張力大，前進過程中微導管和微導絲容易突然前跳，刺破動脈瘤從而導致災難性的后果。3D-CTA能幫助手術者在術前判斷載瘤動脈的路徑及動脈瘤的位置、大小和形狀，對微導管置入前根據血管角度進行塑形，使微導管準確到位并保證微導管術中的穩定。

但應當特別注意的是，3D-CTA顯示的圖像是靜態的血管充盈時的圖像，并不能顯示腦血管血流動力學的情況，而血流動力學是介入治療的前提和基礎，所以在介入治療中3D-CTA在治療中并不能完全取代DSA。如不能做壓頸試驗，不能做球囊閉塞試驗。但3D-CTA能夠在介入手術前為手術提供很多信息，在動脈瘤介入栓塞術前常規行頸部及腦血管3D-CTA，能夠提高血管內介入手術的成功率。

參考文獻

[1]張建斌，于立剛，代艷，等.CTA模擬手術入路在動脈瘤夾閉術中的臨床應用[J].重慶醫學，2010，39（12）：1586.

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（收稿日期：2016-11-08）