小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療小兒閉塞性細支氣管炎的療效觀察

丁淑玉，李亞偉，楊新麗，趙 坤，楊惠衛

（保定市第二中心醫院1.兒科；2呼吸二科，河北 保定 072750）

小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療小兒閉塞性細支氣管炎的療效觀察

丁淑玉1，李亞偉1，楊新麗1，趙 坤1，楊惠衛2

（保定市第二中心醫院1.兒科；2呼吸二科，河北 保定 072750）

目的探討小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療小兒閉塞性細支氣管炎的療效。方法選擇2012年1月～2014年12月我院確診收治的閉塞性細支氣管炎患兒38例，根據治療方法不同將所有患者分為觀察組和對照組，比較兩組患兒的療效。結果對照組患兒總有效率為21.05%，觀察組患兒總有效率為84.21%，x2=6.281，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組總有效率高于對照組。治療后，兩組重度阻塞、中度堵塞和輕度堵塞患者的比例比較，x2=6.093，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組輕度堵塞患兒比例顯著高于對照組。治療后，觀察組潮氣呼氣中期流速與吸氣中期流速（ME/MI）的比值為（76.39±16.25），對照組的ME/MI的比值為（66.09±12.34），t=6.983，P＜0.05，差異具有統計學意義。治療后，兩組患兒血氣分析比較，x2=7.635，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組患兒血氣分析情況顯著優于對照組。結論小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療小兒閉塞性細支氣管炎可通過作用于其病因、病理機制而達到治療的目的，因此其療效較好，可明顯改善患兒的肺功能，降低炎癥反應。

閉塞性細支氣管炎；小兒纖維支氣管鏡；紅霉素；糖皮質激素；療效

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征，在兒童中是一種相對少見而嚴重的慢性阻塞性肺病[1]。其發病率雖低，但因其發病機制尚未確定，且早期治療可阻斷疾病的進程，因此早診斷、早治療是臨床治療的關鍵。臨床尚無BO治療標準，目前多采取持續應用糖皮質激素聯合支氣管擴張劑來治療BO。隨著小兒纖維支氣管鏡診斷技術的成熟和廣泛在兒科呼吸系統疾病臨床診斷和治療中的應用，我院已經將小兒纖維支氣管鏡應用于BO的診斷與治療，本文觀察了小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療閉塞性細支氣管炎的療效，以為臨床治療和診斷提供新思路，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月我院確診收治的閉塞性細支氣管炎患兒38例，其中男24例，女14例，年齡為5月齡～7歲，平均（1.01±0.24）歲，住院時間為3～42 d，平均住院時間為（15.34±2.28）d。所有患兒均符合2008年中華兒科學雜志關于BO的診斷標準[2]。

1.2 方法

根據治療方法不同將所有患者分為觀察組和對照組，各19例。觀察組采用小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素；對照組采用傳統治療方法，即對癥支持治療及抗感染治療，在此基礎上給皮質醇激素進行治療。兩組患兒的性別、年齡、肺功能等方面比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組的治療方法

患兒按常規纖維支氣管鏡前準備，密切監測患兒心跳、血壓、血氧飽和度等指標，清理患兒鼻道分泌物，保證呼吸道通暢。為防止發生患兒低氧血癥，術前給予低流量氧鼻導管吸入，嚴格掌握纖維支氣管鏡檢查的適應證和禁忌證。采用術前予安定0.1～0.5 mg/kg，最大量10 mg、阿托品0.01～0.05 mg/kg，最大量0.5 mg肌注，采用“邊麻辺進”方式麻醉。之后，使用olympus型號外徑2.8 mm用于＜3歲患兒，型號外徑4.0 mm用于＞3.5歲患兒，纖維支氣管鏡經鼻、會厭達氣管、支氣管各段及亞段開口，觀察病變部位，進行局部灌洗、清除分泌物及灌注藥物，操作者檢查時動作輕柔熟練、沉著準確，盡量縮短手術檢查的時間，減少患兒的痛苦，防止時間過長引起其他并發癥。藥物灌注時，將沐舒坦經纖維支氣管注入至支氣管黏膜局部病變，之后以生理鹽水經纖維支氣管鏡對支氣管進行多次灌注，灌洗時應采用溫度適宜的無菌生理鹽水（恒溫箱溫度37℃），防止生理鹽水刺激氣管內黏膜引起咳嗽等，并留取支氣管灌洗液行病原學檢查。最后使用普米克（＜1歲1 mg，1～3歲2 mg，4～7歲4 mg）由纖維支氣管鏡注入[3]。術后要對患兒密切觀察處理纖維支氣管鏡檢查后24 h出現的并發癥，且6 h內禁止飲食、飲水，以防止異物誤吸入氣管內，并及時送檢肺泡灌洗液等標本。同時患兒口服紅霉素腸溶片5 mg/d，3次/d，連續服用15天。

1.3.2 對照組的治療方法

對癥支持治療及抗感染治療，在此基礎上給予即對癥支持治療及抗感染治療，在此基礎上給皮質醇激素通常采潑尼松龍片1～2 mg/（kg·d）口服1～3個月后逐漸減量，以最小有效量維持治療，最長療程6個月。

1.4 療效判定標準[4]

根據患兒治療5～7 d后的癥狀和體征緩解情況分為：①顯效：咳嗽、吼喘、氣促等癥狀明顯緩解甚至消失，肺部哮鳴音較治療前明顯減少或消失；②有效：咳嗽、吼喘、氣促等癥狀稍減輕，肺部哮鳴音較治療前減少；③無效：咳嗽、吼喘、氣促無緩解甚至加重，肺部哮鳴音無減少甚至增加。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

本文數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計，計量資料以“s”表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用x2檢驗，檢驗水平α=0.05，P＜0.05差異有統計學意義

2 結 果

2.1 觀察組患兒支氣管纖維鏡下情況

通過支氣管纖維鏡觀察患兒可見治療組患兒慢性氣管炎6例（31.58%）、支氣管病變5例（26.32%）、氣管支氣管狹窄4例（21.05）、氣管支氣管中重度軟化4例（21.05%）。見圖1、圖2。

圖1 支氣管狹窄

圖2 支氣管病變

2.2 觀察組患兒支氣管纖維鏡灌洗液病原分析

觀察組患兒均為發現支氣管異物和先天性支氣管發育異常。病原學檢查均為病毒感染排除真菌和結核感染，其中腺病毒感染12例（63.16%），呼吸道合胞病毒5例（26.32%），副流感病毒2例（10.53%），均存在合并肺炎球菌、葡萄球菌等細菌感染。

2.3 兩組患兒的療效比較

對照組患兒總有效例數為4例，總有效率為21.05%；觀察組患兒總有效例數為16例，總有效率為84.21%。兩組總有效率比較，x2=6.281，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組總有效率高于對照組。見表1。

表1 兩組患兒的療效比較 [n（%）]

2.4 治療前后肺功能情況比較

治療前兩組患兒均為小氣道受累為主的阻塞性同期功能障礙，且重度阻塞、中度堵塞和輕度堵塞患者的比例比較，x2=0.182，P＞0.05，差異無統計學意義。治療后，兩組重度阻塞、中度堵塞和輕度堵塞患者的比例比較，x2=6.093，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組輕度堵塞患兒比例顯著高于對照組。治療前，觀察組潮氣呼氣中期流速與吸氣中期流速（ME/MI）的比值為（64.28±12.27），對照組的ME/MI的比值為（65.13±12.09），t=1.028，P＞0.05，差異無統計學意義。治療后，觀察組潮氣呼氣中期流速與吸氣中期流速（ME/ MI）的比值為（76.39±16.25），對照組的ME/MI的比值為（66.09±12.34），t=6.983，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 治療前后肺功能情況比較 [n（%）]

2.5 治療前后兩組患兒的血氣分析情況比較

治療前，兩組患兒血氣分析情況比較，x2=0.009，P＞0.05，差異無統計學意義。治療后，兩組患兒血氣分析比較，x2=7.635，P＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組患兒血氣分析情況顯著優于對照組。見表3。

表3 治療前后兩組患兒的血氣分析情況比較 [n（%）]

3 討 論

閉塞性細支氣管炎是因多種內外因素導致的肺泡小管或細支氣管部分或完全阻塞的一種臨床綜合征[1]，包括細支氣管炎癥、細支氣管腔內肉芽組織纖維化或增生等引起的病變，其本質是氣道上皮損傷瘢痕和繼發的上皮再生[2]。雖然臨床發病率低，但因臨床表現及體征的不特異性，病因的復雜性而無適宜的治療方法，而難以達到較佳的治療效果。閉塞性細支氣管炎臨床常缺乏特異性表現，主要以持續或反復喘息、咳嗽，病重時有運動后氣促、呼吸困難等表現，而影像學檢查常可見慢性氣管炎、支氣管病變、氣管支氣管狹窄等表現，與本文支氣管纖維鏡觀察結果一致，這可能因氣道炎性水腫導致管壁支撐能力弱，同時纖毛運動能力差，清除能力下降導致分泌物增多等原因有關。研究發現其病因常以下呼吸道病毒感染為主，這與本文觀察組患者支氣管纖維鏡灌洗液病原學檢查結果類似，即以腺病毒感染為主，研究[3]以其為感染病因可達25%～72%之間，本觀察組中達到63.16%，這也為臨床治療指引了方向。

本文首次在國內采用小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療閉塞性細支氣管炎，并取得了一定的療效。這主要因纖維支氣管鏡適應證廣泛，可視范圍擴大，檢查陽性率提高，且患兒痛苦小，對小兒呼吸系統疑難疾病診治具有獨特優勢[4]，且應用纖支鏡可進行鏡下形態學觀察、組織活檢，肺泡灌洗液進行病原學檢測，明確氣管內異物等。同時目前糖皮質激素是現階段治療BO的主要藥物，其中普米克是一種新型的吸入型糖皮質激素，有較高的受體結合能力，經支氣管纖維鏡從支氣管注入后可快速分布之毛細支氣管和肺泡等肺部組織中而達到顯著抑制氣道免疫細胞活性，減少炎癥介質和細胞因子的釋放，而達到較強的局部抗炎作用，還可減少粘液分泌，降低其道高反應性而改善氣道通氣情況，同時在支氣管纖維鏡灌洗過程中可通過生理鹽水稀釋作用而將陳舊性痰栓、粘液吸出[5]，從而減輕氣道阻塞和黏膜水腫程度，并且灌洗液可刺激氣道黏膜而加強咳嗽反射有利于氣道分泌物的排出[6]，因此其可以改善肺部功能和血氣情況。而采用小劑量紅霉素可通過減少中性粒細胞峽谷氣道黏膜中聚集而抑制杯狀細胞分泌，減少呼吸道粘液和氯離子的分泌，而減少呼吸道疾病患者痰液的產生，同時有研究發現紅霉素可促進鈣離子內流，誘導細胞凋亡，而達到對氣道的抗炎效果，且因BO患兒均存在合并不同程度的細菌感染，紅霉素具有廣譜的抗菌效果，降低了BO的炎癥進展。

綜上所述，小兒纖維支氣管鏡聯合小劑量紅霉素和糖皮質激素治療閉塞性細支氣管炎可通過作用于其病因、病理機制而達到治療的目的，因此其療效較好，可明顯改善患兒的肺功能，降低炎癥反應。

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本文編輯：吳玲麗

R720.5

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ISSN.2095-8242.2017.08.1458.03