臨床藥師對住院醫囑不合理用藥情況分析和干預措施

李敏 陸林生 楊杰鳳（信宜市人民醫院，廣東茂名525300）

臨床藥師對住院醫囑不合理用藥情況分析和干預措施

李敏 陸林生 楊杰鳳
（信宜市人民醫院，廣東茂名525300）

目的分析住院醫囑不合理用藥情況，探討干預措施，促進合理用藥水平的提高。方法臨床藥師通過醫院信息系統對住院醫囑進行人工審核，統計2015年6月至2016年5月處方點評827例，其中198例不合理用藥醫囑的科室分布、不合理用藥類型、藥物分類。結果不合理用藥的前十位科室中，前五位為骨科、肝膽胃腸外科、五官科、普通胸外科、感染科，外科科室所占的比例較內科科室的比例更多；在不合理用藥醫囑的類型中，超療程用藥所占比例超過1/4（26.8%），重復用藥所占的比例也較高，為21.2%；而超適應證用藥的比例為11.6%。不合理用藥的藥品分類中，改善血液循環類藥物（主要為中藥注射劑和中成藥）為57次，所占比例最高（占28.8%）。抗感染藥物次之，為30次（占15.2%）。結論臨床藥師需要提高與重點科室及醫師在藥學用藥方面的交流學習，對重點藥物應加強監管。以事前防控糾錯為主、事后點評分析為輔，把技術和行政結合起來進行干預管理，促進合理用藥水平持續改進。

臨床藥師；合理用藥；醫囑審核；醫囑干預

隨著現代藥品數量的急劇增加，臨床用藥的不合理現象也越來越嚴重，據統計我國部分醫院的不合理用藥情況所占比例為5%～17%[1]。臨床不合理用藥不僅浪費了藥物資源，同時也加重了患者的負擔[2]。臨床合理用藥的基本原則是安全性、有效性以及經濟性，這就要求臨床醫師在用藥過程中要進行充分的考慮分析，在獲得最大治療效果的同時降低患者承受的風險以及花費的成本[3]，臨床藥師作為具有專業藥學知識的人員應該參與到一線臨床工作中去，與臨床醫師一起參與臨床用藥行為，降低臨床不合理用藥的發生[4]。本研究旨在探討臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過本院醫學信息系統，臨床藥師在人工審核住院醫囑過程中，發現有疑似不合理用藥醫囑，需要查閱相關資料如患者的病歷和相關檢驗結果，在確定為不合理用藥醫囑后，通過本院信息系統，向臨床醫師發出不合理用藥醫囑通知，臨床醫師接收通知后需要及時調整用藥醫囑。通過醫院信息系統審核提取2015年6月至2016年5月期間存在不合理用藥醫囑干預信息共198例。

1.2 方法：依據藥品說明書、相關疾病診療指南、藥物治療指南、《醫院處方點評管理規范》、《中國醫師藥師臨床用藥指南》[3]等判斷臨床醫師開出的住院醫囑中用藥類型及用量是否合理。統計涉及不合理用藥的不合理用藥類型、用藥分類、科室分布，分析臨床中存在的主要不合理住院醫囑用藥問題，并提出干預方法，預防不合理用藥的發生。

2 結果

2.1 不合理用藥醫囑的科室分布：不合理用藥的前十位科室中，前五位分別為骨科、肝膽胃腸外科、五官科、普通普胸外科、感染科，外科科室所占的比例較內科科室的比例更多，詳見表1。

表1 不合理用藥醫囑干預的科室分布

2.2 不合理用藥醫囑的類型：在不合理用藥醫囑的類型中，超療程用藥所占比例超過1/4（26.8%），重復用藥所占的比例也較高，為21.2%；而超適應證用藥的比例為11.6，前三位不合理用藥類型所占比例總和超過了全部不合理用藥醫囑的半數，詳見表2。

表2 不合理用藥的醫囑類型

2.3 不合理用藥的藥品分類：不合理用藥的藥品分類中，改善血液循環類藥物（主要為中藥注射劑和中成藥）為56次，所占比例最高（占28.3%）。抗感染藥物次之，為36次（占18.2%）。輔助治療藥物和神經系統藥物（主要為腦保護劑）所占比例也較高，分別為11.1%和8.1%，詳見表3。

表3 不合理用藥藥品分類情況

3 討論

本研究結果顯示，不合理用藥的前十位科室中，前五位的骨科、肝膽胃腸外科、五官科、普通普胸外科、感染科有一個共同的特點：患者病情危重、住院時間長，這個特點就意味著患者的用藥時間長、用藥品種多，因此從客觀因素上加大了這些科室不合理用藥的可能性。另一方面，也說明這些外科科室的醫生可能工作的重心大多放在手術上，對不合理用藥重視程度不足。

藥物在臨床的合理使用應遵循安全、有效、經濟、適當這四大核心。依據《醫院處方點評管理規范》，統計獲得的198例不合理用藥醫囑干預情況中，分析后發現，在我院不合理用藥情況中，不合理用藥類型較多，統計排名前3位的分別為超療程用藥、重復用藥和超適應證用藥。

為了使藥品在臨床中更加規范合理使用，應長期持續對不合理用藥重點藥物進行監察干預。對于不合理用藥嚴重排名前3位的藥物，即改善血液循環類藥物、抗感染藥物及輔助治療用藥，更應仔細核實加強檢查。

為了提高臨床合理用藥水平，我院應加強住院醫囑的審核與干預。在確認不合理的用法用量情況存在時，臨床藥師應及時提醒臨床醫師。為了避免因不合理用藥造成臨床糾紛，并減輕日益嚴重的醫患矛盾，我院應從各個方面增強臨床醫師合理用藥意識。在醫院醫務部門的支持下，臨床藥師以事前防控糾錯為主、事后點評分析為輔的模式，對住院處方進行審核、點評、干預、持續改進。這一模式先以各種手段全面點評處方，再與相關臨床重點科室定期深入交流討論處方，在這兩種模式中，我院臨床醫師應更加深刻地理解合理用藥的必要性和重要性。另外，我院聯合使用技術干預與行政干預手段，雙重保障，初步建立起臨床醫師合理用藥計分制度，在發現并核實不合理用藥情況后，行政部門對經治醫師進行相應的扣分及經濟處罰，當累計扣分超標時，需要進行一系列行政措施，按照其嚴重程度進行警告、誡勉談話、停處方權等，經過上述改善，全院合理用藥質量才能持續改進，進而改善全院合理用藥氛圍。

［1］唐鏡波.我國不合理用藥現狀及對策［J］.中華兒科雜志，2002，40（8）：449-450.

［2］楊雅，何菊英，夏培元.應用PASS系統對我院2008年住院醫囑的分析［J］.實用藥物與臨床，2010，13（1）：59-61.

［3］羅小衛.中國醫師藥師臨床用藥指南［M］.重慶：重慶出版社，2009：1613.

［4］陳集志，徐蘭，汪啟爐.臨床藥師持續性干預對我院丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析［J］.中國藥物應用與監測，2014，11（4）：231-234.

［5］張增珠，楊洋，陳集志，等.某院住院患者應用注射用鹽酸納洛酮的處方分析［J］.中國藥師，2013，16（11）：1722-1724.

［6］中國醫師協會神經外科醫師分會.中國顱腦創傷病人腦保護藥物治療指南［J］.中華神經外科雜志，2008，24（10）：723-724.

［7］陳集志，李剛，張靜，等.混合糖電解質注射液臨床應用合理性評價分析［J］.中國藥師，2013，16（3）：429-431.

［8］陳集志，李剛，游燕，等.臨床藥師在注射用質子泵抑制藥合理應用中的作用［J］.醫藥導報，2013，32（9）：1246-1248.

Intervention and Analysis of 198 Cases of Irrational Drug Use For Inpatients by Clinical Pharmacists

Li MinLu LinshengYang Jiefeng
（Xinyi People’s Hospital，Maoming 525300，China）

ObjectiveTo investigate the intervention for irrational drug use for inpatients by clinical pharmacists，improve the level of rational drug use.MethodsClinical pharmacists in hospital doctor's advice for hospital information system of artificial audit，statistics，198 cases of irrational medication orders，the department of distribution，the types of irrational drug use，drug classification.ResultsIn the top 10 departments of do not rational drug use，the top five was orthopedics，liver and gallbladder surgery，facial features，General Department of thoracic surgery，infectious diseases，surgical department the proportion of the proportion of the internal medicine department more；In kind of unreasonable medication orders，super drug treatment accounted for 26.8%，repeated drug use the proportion is 21.2%，the proportion of super indications drugs is 11.6%.Do not rational drug use of drug category，improve blood circulation drugs is the highest proportion（57 times），.Anti-infective drugs is 30 times.ConclusionClinical pharmacists should strengthen communication with doctors and departments，focusing on prevention of irrational drug use，combining technological intervention and administrative intervention to promote rational drug use continuously.

Clinical pharmacist；Rational drug use；Prescription review；Prescription intervention

R452

A學科分類代碼：31047

1001-8131（2017）02-0143-02

2016-10-08