雙側平衡去骨瓣減壓術治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響

王猛 谷大偉（河南省周口市中醫院外二科，河南周口466000）

雙側平衡去骨瓣減壓術治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響

王猛 谷大偉
（河南省周口市中醫院外二科，河南周口466000）

目的探討雙側平衡去骨瓣減壓術治療腦外傷患者對腦灌注壓及凝血功能的影響。方法選取2013年4月至2015年6月我院收治的重型閉合性顱腦損傷患者66例為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組和對照組各33例。觀察組實施雙側平衡去骨瓣減壓術，對照組給予單側標準外傷大骨瓣減壓術，比較術后1、3、5 d兩組腦灌注壓（CPP），同時分析其血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），比較兩組凝血功能，并記錄并發癥發生情況。結果觀察組術后第1、3、5 d CCP分別為（21.32±1.02）mmHg、（18.61±2.63）mmHg、（16.54±2.34），均明顯低于對照組（P＜0.05）；術后觀察組FIB水平低于對照組（P＜0.05），與對照組比較，觀察組術后PT（13.26±1.05）s、APTT（36.28±1.34）s明顯較長（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率6.06%較對照組24.24%低（P＜0.05）。結論雙側平衡去骨瓣減壓術可有效改善腦外傷患者腦灌注壓及凝血功能，且安全性高，值得臨床推廣應用。

雙側平衡去骨瓣減壓術；腦外傷；腦灌注壓；凝血功能

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年4月至2015年6月我院收治的腦外傷患者66例為研究對象，均符合重型閉合性顱腦損傷診斷標準，外傷后表現為急性顱內壓增高癥候群，瞳孔有異常改變，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，后經CT掃描、MRI及腦血管造影等檢查確診。排除近期服用過抗凝藥物，存在嚴重合并傷、凝血功能障礙既往史、深靜脈血栓或肝腎功能不全者亦不納入本研究。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各33例，觀察組男18例，女15例；年齡32～73歲，平均年齡（58.36±6.41）歲；腦外傷程度：輕度14例，中度11例，重度8例。對照組中男17例，女16例；年齡33～72歲，平均年齡（58.35±6.43）歲；腦外傷程度：輕度13例，中度12例，重度8例。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：受傷后5 h內做好術前準備，立即安排進入手術，以CT或MRI動態檢測頭部腦腫脹、顱內血腫、中線偏移情況。對照組給予單側標準外傷大骨瓣減壓術，于患者顱骨位置行5枚鉆孔并游離骨瓣，后在頂骨正中線切開2 cm切口，暴露其顥窩，切開硬腦膜后清除其受損的腦組織及血腫。觀察組先對腫脹較嚴重或先出現腦疝側去骨瓣減壓，骨窗最大為15 cm×12 cm，骨窗前至額極，后達乳突，再行對側去骨瓣減壓，骨窗12 cm×12 cm，快速清除血腫組織。術后均入住重癥監護病房監護，嚴密觀察病情，常規給予脫水、降糖、激素、防治水電解質紊亂、預防感染及并發癥等治療，必要時行亞低溫療法，盡早開展高壓氧療。

1.3 觀察指標：①腦灌注壓比較：記錄術前及術后第1、3、5 d兩組CCP水平；②凝血功能分析：取晨起空腹靜脈血2 mL，以枸櫞酸鈉抗凝，2 h內分離血漿后，采用CoaDATA半自動血凝檢測儀分析PT、APTT、FIB水平；③記錄術后3個月并發癥發生率。

1.4 統計學處理：采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦灌注壓變化情況比較：兩組術后CPP均有下降趨勢，觀察組術后第1、3、5 d CCP水平均低于對照組（P＜0.05）；對照組CPP在術后第3 d開始顯著下降（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組凝血功能比較：觀察組術后PT、APTT較對照組明顯延長（P＜0.05），觀察組術后FIB水平低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較：術后3個月觀察組出現消化道出血和各腦積水1例，對照組出現應激性潰瘍3例，皮下積水2例，急性腦膨出3例，觀察組并發癥發生率6.06%明顯低于對照組24.24%（P＜0.05）。

3 討論

重型閉合性顱腦損傷是患者硬腦膜仍然完整無損的顱腦損傷類型，但開放性傷口已存在，因原發腦損傷過重、傷后腦缺血和腦缺氧、搶救不及時等因素，其死亡率超過60%，近年來隨經濟發展及社會進步，外物或突然減速運動等引起的重型閉合性顱腦損傷發病率呈上升趨勢，導致患者死亡的主要原因是彌漫性腦損害，進而使顱內靜脈回流受阻，影響腦灌注[5]。李星光等[6]通過研究發現腦外傷患者行CT或MRI檢查時有血腫及神經功能缺損等現象，且可擴散至周圍組織，經丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療可有效改善這些癥狀及患者生活質量，但對重度腦外傷者大多需要手術治療，控制快速發展的顱內血腫及壞死組織，并降低并發癥。去骨瓣減壓術是目前治療重型閉合性顱腦損傷患者的首選方法，主要通過開顱、去骨瓣、形成骨窗等方式打開患者硬腦膜進而降低顱內壓，清除腦內壞死組織及血腫，其中單側去骨瓣減壓治療特重型顱腦外傷患者時，易出現急性腦膨出，常因壓力填塞效應消除或者減輕，發生遲發性顱內血腫或因再灌注損傷導致腦腫脹，而雙側平衡去骨瓣減壓術為近年來新引進的技術，該術是將開顱骨瓣去除而形成骨窗，散開硬腦膜，使腦組織膨出，改善腦部血流，降低顱內壓，進而控制病情，但其安全性目前研究較少，手術方式的選擇亦是臨床爭議熱點[7-8]。

本研究采用雙側平衡去骨瓣減壓術治療腦外傷患者66例，結果顯示術后第1、3、5d觀察組CCP低于對照組，觀察組凝血功能明顯優于對照組，觀察組并發癥發生率較對照組低，考慮可能是因為常規單側手術中剪開硬腦膜并清除血腫后，腦血管壓力突然消失，會使血管擴張、血流量增加，增加缺血再灌注損傷，而雙側去骨瓣減壓術可能更充分減少雙側腦干所受壓力，消除顱腔間壓力差，減少中線結構的左右移位，并適當降低CCP，改善腦部血流及凝血功能，因而對腦外傷患者預后有積極意義。

綜上所述，雙側平衡去骨瓣減壓術能有效降低腦外傷患者腦灌注壓，改善其凝血功能，值得在臨床廣泛推廣。

表1 兩組CPP（mmHg）變化情況比較（s）

表1 兩組CPP（mmHg）變化情況比較（s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后第1 d比較，#P＜0.05；與術后第3 d比較，△P＜0.05

組別術前術后第1 d術后第3 d術后第5 d觀察組26.07±2.9621.32±1.02*18.61±2.63*#16.54±2.3*#△對照組26.10±2.9425.92±2.9524.32±1.57*#18.34±3.51*#△t值0.046.3310.72.45 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組凝血功能比較（s）

表2 兩組凝血功能比較（s）

組別PT（s）APTT（s）FIB（g/L)術前術后術前術后術前術后觀察組11.41±1.0413.26±1.0531.70±2.6636.28±1.342.98±0.262.32±0.15對照組11.42±1.0512.10±0.9931.69±2.6533.19±1.222.97±0.252.57±0.33 t值0.044.620.029.790.163.96 P值0.97＞0.050.00＜0.050.99＞0.050.00＜0.050.87＞0.050.00＜0.05

［1］閻濤，蘇亦兵，史良，等.顱腦外傷后凝血功能與其預后的臨床研究［J］.山西醫藥雜志，2013，42（23）：1401-1402.

［2］韓毅，劉涌，張廣宇，等.腦外傷后血流變化的相關因素［J］.現代中西醫結合雜志，2015，24（34）：3863-3866.

［3］沈劉艷，董吉榮，陶云娜，等.58例雙側平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（8）：132-133.

［4］雷尚國，黃國濤，孟慶鋒，等.不同手術方法治療重型對沖性顱腦外傷的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（9）：31-33.

［5］寇國民.預見性雙側平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察［J］.河北醫學，2014，20（1）：56-58.

［6］李星光，劉佳，曹彩朋，等.輕、中度腦外傷腦出血患者凝血功能動態改變及影像學變化［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（15）：23-25.

［7］馬東，黃建軍.雙側相繼去骨瓣減壓術治療重癥顱腦外傷的臨床效果［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（36）：93-94.

［8］郭驊.雙側平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷的療效和安全性分析［J］.臨床醫學工程，2014，21（7）：885-886.

R641

B學科分類代碼：32027

1001-8131（2017）02-0151-02腦外傷為臨床常見病，尤其是重型閉合性顱腦損傷因原發腦損傷過重、傷后腦缺血和腦缺氧、搶救不及時等原因而使其致殘率、死亡率升高，發病后顱內壓有升高趨勢，一般引起不同程度的永久性功能障礙，且顱腦損傷后腦組織及血管內皮細胞受損，血腦屏障遭到破壞，釋放組織因子入血后激活凝血因子Ⅷ，進而激發外源性凝血系統，引起凝血功能障礙[1-2]。目前手術是搶救腦外傷患者生命的主要方法，但雙側腦組織損傷程度、壓力不一樣，且水腫程度不一致，因此選擇單側或雙側手術方法是臨床亟待研討的問題[3-4]。本研究選取2013年4月至2015年6月我院收治的重型閉合性顱腦損傷患者66例為研究對象，分析雙側平衡去骨瓣減壓術對腦外傷患者腦灌注壓及凝血功能的影響，現報告如下。

2016-09-08