DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理

朱寶煥，賈明新*，朱麗萍，郭 芳，馬春雨

（山東大學附屬濟南市傳染病醫院血液凈化中心，山東 濟南 250021）

DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理

朱寶煥，賈明新*，朱麗萍，郭 芳，馬春雨

（山東大學附屬濟南市傳染病醫院血液凈化中心，山東 濟南 250021）

目的研究DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎的臨床療效觀察護理。方法選取173例重癥肝病患者進行DPMARS與單純血漿置換治療及護理干預措施，觀察期臨床出效果。結果經治療，觀察組患者各項指標顯著好轉情況顯著優于對照組，臨床癥狀好轉例數明顯多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論DPMARS與單純血漿置換治療重癥肝炎臨床效果顯著，過程中施以恰當的護理措施可促進患者病情歸轉，提高療效。

重癥肝炎；療效；人工肝

重癥肝炎由于肝細胞廣泛壞死而形成的肝功能衰竭，其病情發展快、并發癥多、預后差，死亡率高達50%～80%[1]。臨床多采用非生物型人工肝暫時性的替代肝臟清除體內毒素。血漿置換術是最常用的人工肝治療方式之一，DPMARS是我院近兩年新開展的人工肝治療模式。兩種治療方法都有明顯的清除肝衰竭病人體內毒素、改善體內環境的作用，但在實際臨床應用中，根據患者的病情和經濟狀況選擇不同的治療模式。現將我院開展的該項治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月1日～2016年10月30日在我院人工肝血液凈化中心治療的重癥肝病患者共173例，診斷均符合2000年制訂的《全國病毒性肝炎防治方案》診斷標準。根據患者的血漿供應情況和經濟狀況隨機分組，DPMARS組為治療組，血漿置換組為對照組。治療組35例，男31例，女4例，年齡21歲～72歲。其中急性重型肝炎5例、亞急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎29例。30例HBV感染、4例HBV感染+藥物性肝損害、1例戊型肝炎伴甲亢。合并肝性腦病6例、腹脹13例。對照組138例，男113例，女25例，年齡18～75歲。其中急性重型肝炎13例，亞急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎110例，HBV感染+藥物性肝損害19例，戊型肝炎5例。伴肝性腦病27例，腹脹32例。以上病例均篩選股靜脈置管的患者。

1.2 治療方法

在常規保肝、降酶等內科治療基礎上根據患者病情需要，、血漿供應情況、經濟狀況采用單純血漿置換治療或者DPMARS治療。治療組使用耗材有血漿分離器、管路并聯健帆醫用生物材料有限公司生產的HA-330型樹脂血液灌流器和碳罐。選用機器的自動沖洗模式，使用10%肝素生理鹽水3000 mL徹底沖洗并排凈空氣，肝素鹽水浸泡30 min待用。血流速度150 ml/分鐘和血漿分離速度20 ml/min，每次治療3 h，首劑低分子肝素鈉50～100u/kg體重，術中若有TMP增高等凝血跡象動脈端追加5至20 mg肝素。根據病情需要治療1～11次，共治療35例76次。對照組采用單純血漿置換治療，常規置換2500 mL同型新鮮冰凍血漿，血流量90～130 ml/min，血漿流量20～30ml/min，血漿分離速度22～28ml/min，首劑低分子肝素鈉50～100 u/kg體重，術中若有壓力增高等凝血跡象追加500～1000 u.。治療時間2小時。根據每例患者病情需要治療1～8次。共481次。根據血漿供應情況和患者的病情及經濟狀況交叉兩種治療方式。患者均采用股靜脈單針雙腔留置導管建立體外循環通路。

1.3 觀察指標

（1）觀察治療前后血漿總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血氨、尿素氮、肌酐變化情況，以及臨床癥狀改善情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理表1數據，采用%處理表2數據。

2 結 果

2.1 臨床療效：各項指標改善（見表1）

表1 治療組和對照組治療前后各項指標比較（s）

表1 治療組和對照組治療前后各項指標比較（s）

注：*與對照組比較P＜0.01#P＜0.05

329±23.5 2.3±20.1* 219±30.1 123±23.1#組別 TBIL（umol/l） DBIL（umol/l） NH3（umol/l） BUN（mmol/l） CR（umol/l）治療組對照組治療前治療后治療前治療后591±190.21 325±102.3* 635±211.32 347±170.01* 316±90.2 163.2±73* 301.5±115.1 201.13±60.1* 346±21.7 9.6±11.2* 118.4±18.9 90±11.2# 16.2±3.7 6.1±1.9* 18.1±6.2 11.0±3.1#

2.2 臨床癥狀改善情況（見表2）。

表2 臨床癥狀治療前后比較 [總例數（好轉例數）%]

2.3 不良反應

把患者治療過程中所出現的自覺癥狀包括胸悶、腹脹、寒戰、發熱、腹痛、血壓下降和濾器及管路出現凝血現象、濾器破膜均列入不良反應。兩種治療方法均出現輕重不一的不良反應（見表2）。

3 討 論

重癥肝炎由于肝臟代謝、解毒功能嚴重受損，使大量的代謝毒素、內毒素及炎性介質在體內蓄積。肝細胞的壞死導致體內的直接膽紅素和間接膽紅素均明顯升高。間接膽紅素是脂溶性，不能經腎臟排泄而又能經腸道吸收，對大腦產生毒性等[2]特點加重了患者體內環境的紊亂，甚至導致多器官功能衰竭。血漿置換采用新鮮同型血漿等量置換出患者帶有各種毒性物質的血漿，同時補充了大量的凝血因子及白蛋白，但血漿置換容易受血漿供應的限制，并且血漿的質量也是影響治療效果的因素之一，不良反應主要是人體對異體蛋白的排斥反應，針對該不良反應可以采取治療前、治療中給予抗過敏藥物預防。單純血漿置換對伴有腹水的病人甚至加重腹脹、腹疼。DPMARS使用血漿分離器分離出的血漿進入血漿吸附器和血漿灌流器可連續性吸附相對分子量500～5000D的膽紅素、芳香氨基酸等[3]，治療效果穩定。同時避免了異體血漿的不良反應。但由于DPMARS治療時間長，并且使用的耗材比單純血漿置換多兩個吸附罐，耗材沖洗不到位，或者耗材制作過程中質量不能保證，濾器和管路出現凝血的狀況多于單純血漿置換。DPMARS和單純血漿置換對TBIL、DBIL等均有明顯的清除作用，而DPMARS對NH3、BUN、CR清除作用明顯高于單純血漿置換，更有利于改善患者的體內環境，患者腹脹及肝性腦病改善情況明顯高于單純血漿置換。

4 護 理

4.1 嚴格執行查對制度

治療前雙人核對患者信息、治療模式、耗材、血型、血漿的質量；防凝劑的種類、劑量及使用方法；機器的性能及機器的運轉情況，病人的病情、治療中的用藥等，以保證治療的順利進行。

4.2 嚴密觀察治療參數、病人病情變化及機器的各種壓力變化

治療前根據病人的年齡、血凝、生命體征等情況調節好治療參數，治療中嚴密觀察。根據病人的病情變化隨時調節血流量和血漿分離率，持續心電監護。同時嚴密觀察濾器顏色、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時調整防凝劑的量和使用方法，保證治療過程的順利完成。

4.3 反應敏捷，及時處理治療過程中的不良反應

血漿置換、血漿灌流治療過程中容易出現出血，低血壓過敏反應、低鈣抽搐、濾器和管路的凝血、機器的報警等不良反應，當班人員必須具有熟練的業務能力，嫻熟的技術技能，時刻保持高度的責任心和靈敏的反應能力，對不良事件有一定的預警能力，才能避免不良事件的發生，并能圓滿的處理不良事件，保證病人的生命安全，減輕病人的負擔。

4.4 注意收集資料，為完善的治療方案提供依據

血液凈化中心護士必須具備分析問題、解決問題的能力。對每位患者的每一次治療過程和治療結果都做到心中有數，保留每一次的治療結果，分析治療過程和治療結果的聯系和影響因素，為下一次治療方案的制定提供依據。

4.5 充分發揮溝通能力，了解患者治療過程中的感受和心里動態，滿足患者的心理需求

由于患者對人工肝治療效果有疑慮、擔心費用貴。值班人員耐心回答病患者的問題，打消患者的疑慮，適時采取保密措施，減輕患者思想負擔，為患者創造一個溫馨、安全、舒適的治療環境。

[1] 彭文偉.傳染病學[M].第5版,北京:人民衛生出版社,2001:42.

[2] 孫乃恩.病毒生理學,南京:南京大學出版社,1993:122.

[3] 段鐘平.人工肝治療學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2001:42.

本文編輯：李 豆

R473.5

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ISSN.2095-8242.2017.14.2642.02

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