臨床藥師對清潔手術切口圍手術期抗生素合理使用的干預分析

施小美，劉 巍

抗菌藥物的不合理使用，導致細菌耐藥性嚴重，為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，2011年4月18日國家衛生部下達《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，加強對抗菌藥物的監督和管理。在外科，清潔切口手術較為常見。據 Cruse統計［1］，清潔切口手術感染發生率僅為 1%。清潔切口手術如無特殊情況或不是高危人群，通常無須預防性應用抗菌藥物。但在抗菌藥物監測中，Ⅰ類切口手術的抗菌藥物使用是抗菌藥物監測中重點關注的問題。筆者對臨床藥師干預前后的圍手術期抗菌使用情況進行比較分析，探討臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的作用，以促進臨床合理用藥的發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從筆者所在醫院2010年出院患者中各隨機抽取360例Ⅰ類切口手術患者，男189例，女 171 例；年齡（40.28±19.89）歲，平均住院時間（14.67±7.30）d。 2016年隨機抽取360例Ⅰ類切口手術患者，男 221 例，女 139 例；年齡（44.31±21.34）歲，住院時間（12.17±6.15）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 調查方法 進行回顧性調查，查閱出院病例，調查Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的藥品名稱、種類、用藥途徑、劑量、療程（開始時間、術中追加、結束時間）及聯合用藥等。

1.3 抗菌藥物使用合理性評價依據 2015版 《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《抗菌藥物防治外科感染指導意見》等相關規定進行合理性評價，具體的評價標準見表1。

1.4 干預措施

1.4.1 完善監管體系、加強行政干預 醫療單位專門成立抗菌藥物管理小組，由醫療單位主要負責人任組長，醫務處、藥械科、感控科等部門參與，加大對醫院用藥的監督力度。將責任落實到人，確保監管人員積極投入到抗菌藥物用藥的監管工作中。在醫院領導高度重視下，臨床藥師對抗菌藥物使用不合理的病例進行干預分析，并上報給抗菌藥物管理小組，抗菌藥物管理小組以紅頭文件形式下發至相關科室，對其進行行政干預，對不合理用藥的醫師給予通報批評、談話、扣除獎金、停止處方權、離崗培訓等處罰決定，督促相關醫師貫徹執行。

1.4.2 合理用藥培訓 定期進行抗菌藥物合理用藥培訓，結合臨床情況制定相關的學習內容，部分醫師對抗菌藥物了解甚少，通過抗菌藥物培訓，增加藥學專業知識，更有利于選擇合適的藥物治療方案。同時培訓結束后對中級及中級以下的醫師進行抗菌藥物專項考核，對考核合格者，給予抗菌藥物處方權，考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權。

1.4.3 臨床藥師下臨床查房 臨床藥師在臨床查房過程中，向醫師和患者進行抗菌藥物宣講，協助醫師參與藥物治療方案的制定，對患者進行用藥教育，參與疑難病例討論等。與醫師面對面交流，對其用藥不合理的地方進行講解，為臨床醫師提供用藥指導，協助醫師合理用藥。臨床藥師在合理用藥中起到很大的作用，也應加強對臨床藥師的培養。

1.4.4 建立獎懲分明的運行機制 醫院藥事管理部門加大監管力度，定期進行的醫囑、處方點評，對其不合理的地方，責任到人，進行相應處罰，督促改進。而對用藥合理的醫師進行獎勵，對其鼓勵。同時納入年度考核目標，調動醫師的積極性。

1.4.5 利用信息化系統 根據抗菌藥物分級管理原則，對各級醫師抗菌藥物的使用權限通過信息科進行權限維護，對特殊使用和限制使用級抗菌藥物醫師不能越級開具。臨床藥師利用合理用藥監測系統（prescription automtic screening system，PASS）對在院患者進行適時監控，若發現問題，可及時聯絡相關科室醫師，提高綜合干預的效率。

2 結果

2.1 抗菌藥物圍手術期使用情況 2010年圍手術期預防性使用頻率最多的抗菌藥物是頭孢霉素類抗菌藥物，占25.28%，其不符合清潔手術圍手術抗菌藥物選擇標準，臨床藥師反復、持續干預后頭霉素類抗菌藥物預防使用率大大下降，已降至3.06%。見表2。

2.2 圍手術期抗菌藥物首次給藥時機 抗菌藥物未整頓前2010年圍手術期抗菌藥物多在術后給藥，高達80%，抗菌藥物整頓后，經過臨床藥師反復干預、持續跟進，圍手術期抗菌藥物首次給藥時間術前30 min至1 h，從6.67%增加至53.06%。而術后給藥時機明顯下降，從80%下降至16.94%。見表3。

2.3 圍手術期抗菌藥物療程 抗菌藥物使用總天數2010年為2239 d，2016年為800 d。清潔手術圍手術期在抗菌藥物整頓后，抗菌藥物預防使用平均療程從6.22 d下降至2.22 d。

2.4 圍手術期抗菌藥物預防使用不合理性評價從筆者所在醫院2010年手術患者中抽出360例Ⅰ類手術切口，調查中發現存在預防用藥不合理現象，如無適應證用藥、抗菌藥物選擇不合理、聯合用藥不合理、術后預防時間長（＞24 h）等，臨床藥師干預后不合理現象有了明顯的改善。具體分析結果見表4。

表1 清潔手術切口手術預防使用抗菌藥物合理性評價標準

表2 抗菌藥物使用情況

表3 圍手術期抗菌藥物首次給藥時機

表4 圍手術期抗菌藥物不合理分析

3 討論

圍手術期抗菌藥物的使用多不合理，主要體現在用藥時機和療程、選擇藥物以及用法用量上，未按照衛計委下達的預防抗菌藥物使用標準執行。如何合理使用抗菌藥物，特別是圍手術期抗菌藥物使用，是當今社會特別是醫務人員要面臨的問題。能不用者就不要用抗菌藥物，能用窄譜的就不要用廣譜的，能單用的就不要聯合用藥，我們應該降低對抗菌藥物的依賴，同時醫院應加大對抗菌藥物的監督力度，規范抗菌藥物使用，促進合理用藥，建立賞罰制度，嚴格控制其在臨床上的使用。

3.1 抗菌藥物預防適應證 圍手術期抗菌藥物合理使用，不僅可以減輕患者的經濟負擔，同時也減少二重感染的概率，延緩耐藥性的發生［2-4］。在臨床手術中，良好的術前準備、嚴格的無菌控制、規范的手術操作和優質的術后護理均比使用抗菌藥物更為重要［5，6］。 從該調查中顯示：2010 年筆者所在醫院抗菌藥物使用率達100%，跟Ⅰ類手術抗菌藥物使用率不超過30%相差甚遠［6］。抗菌藥物專項整頓后，抗菌藥物使用率有所下降。但仍未到達國家衛計委的要求。Ⅰ類手術切口僅在下列條件下使用［7］：（1）手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。

3.2 抗菌藥物的選擇 2010年清潔手術圍手術期頭孢霉素類抗菌藥物使用最多，頭孢霉素類雖相當于二代頭孢類抗生素，但相對于其來說，增加了厭氧菌的抗菌活性，對于Ⅰ類手術切口，對于厭氧菌引起的感染概率很小，應選用針對于常見的金葡菌等革蘭陽性菌引起感染的抗生素，不建議使用頭霉素類抗生素。第三代頭孢菌素的廣泛使用，易導致腸桿菌科細菌高ESBLs發生率，因此應限制其在圍手術期的預防使用［8］。研究表明：對污染手術頭孢曲松比其他頭孢菌素更有效，對其他手術，則無顯著差異［9］。因此針對切口感染應選用一、二代頭孢作為預防用藥。另外氟喹諾酮類藥物使用率也較高，因其耐藥性日益嚴重，有關文件規定，嚴格控制其作為外科圍手術期預防用藥［11］。對于圍手術期抗菌藥物的預防，可參考《2015版抗菌藥物指導原則常見手術預防用抗菌藥物表》［7］。

抗菌藥物專項整頓后，臨床藥師也加大了對抗菌藥物的干預力度，2016年在圍手術期抗菌藥物選擇，其合理性有了大大的改善，如頭霉素類，氟喹諾酮類藥物使用率大大下降。而第一、二代頭孢菌素使用率有明顯的提高。

3.3 抗菌藥物首次用藥時機 抗菌藥物的首次用藥也不合理，大多在術后用藥，并且用藥時間較長，遠遠超過24 h［7］，術后應用不能達到抑制和殺滅已侵入組織并已繁殖的細菌，反而較長時間使用造成菌群失調，引起二重感染。有文獻報道，術后用藥與不用藥相比無明顯區別［10］，所以建議在術前30 min至1 h內給藥。

3.4 清潔手術切口預防使用抗菌藥物療程 抗菌藥物的有效覆蓋時間應覆蓋整個手術過程「7］。I類切口手術的預防用藥時間不得超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。國外一些研究表明，單劑量預防給藥與多劑量預防給藥在預防手術部位感染中效果相當，且延長預防用藥易導致耐藥性的發生［11，12］。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加［7］。長時間預防使用抗菌藥物，既浪費了醫療資源，增加患者負擔，同時易引起耐藥菌的產生，導致院內感染、二重感染［13］。

抗生素的不合理使用，導致細菌耐藥性快速增長，若不加干涉，必然到無藥可用的地步。Ⅰ類手術圍手術期抗生素的使用，是抗生素監測中的重中之重。抗菌藥物的濫用，不僅導致細菌耐藥性的增加，也加大了不良反應的發生率，加重患者了患者的負擔。控制抗菌藥物濫用，不僅僅需要臨床藥師的干預，更需要多部門的合作和配合，同時也應加強合理用藥監管系統，通過行政干預和技術支持，不斷提高抗菌藥物合理使用水平，確保患者用藥的安全性、有效性、經濟性。

參考文獻

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