頸動脈支架置入術后低血壓的危險因素及護理干預措施

張 瑩,韓斌如,朱叢叢

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頸動脈支架置入術后低血壓的危險因素及護理干預措施

張 瑩,韓斌如,朱叢叢

[目的]探討頸內動脈支架置入術后低血壓的相關危險因素以及護理干預措施。[方法]回顧性分析2014年1月—2015年12月血管外科109例接受頸動脈支架置入病人術后發生低血壓的危險因素。[結果]109例病人行頸動脈支架置入術后有31例病人發生了低血壓,發生率為28.4%,病人低血壓持續1 d～4 d,期間應用鹽酸多巴胺注射液維持血壓平穩,未發生低血壓相關并發癥。單因素分析顯示:年齡、有無潰瘍斑塊、高血壓病史、狹窄部位、對側頸動脈狹窄程度是術后發生低血壓的影響因素(P<0.05)。[結論]了解頸動脈支架置入術后低血壓的危險因素,準確進行病情觀察、護理干預是減少并發癥、促進病人康復的關鍵。

頸動脈狹窄;頸動脈支架植入術;低血壓;危險因素;護理干預

缺血性腦卒中是導致人類死亡或殘疾的主要原因之一,而頸動脈狹窄占缺血性腦卒中病因的15%～20%[1]。目前治療頸動脈狹窄的方法主要有頸動脈支架置入術(carotid angioplasty and stenting,CAS)和頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)[2]。隨著介入技術的快速發展,頸動脈支架置入術以其創傷小、適應證廣、療效顯著的特點越來越廣泛應用于頸動脈狹窄的治療中[3-5]。據報道,頸動脈支架置入術病人術后低血壓發生率33.9%,是術后常見的并發癥[6]。嚴重的低血壓會降低腦組織的血流灌注,引起或者加重腦缺血癥狀,甚至導致嚴重的并發癥[7]。為此,本研究對2014年1月—2015年12月我科頸動脈狹窄接受頸動脈支架置入術的病人進行回顧性分析,分析術后引起低血壓的相關危險因素,以便及早發現低血壓征象,采取相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在我科接受頸動脈支架置入術的病人109例,其中男87例,女22例,年齡48歲～86歲(68.0歲±9.6歲)。納入標準:術前經頸部血管超聲和全腦血管造影明確診斷,并根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)的標準,癥狀性頸動脈狹窄病人狹窄程度≥50%、無癥狀病人≥70%[8]；術前均接受MRI或CT檢查,明確顱內缺血灶情況；均為單側或雙側頸動脈粥樣硬化性狹窄。排除標準:支架置入術后出現嚴重血腫、大出血及發生嚴重感染的病人。

1.2 方法 采用自制調查表收集病人資料,包括病人姓名、性別、年齡、是否有高血壓病史、手術時間、有無潰瘍斑塊、頸動脈狹窄部位、狹窄程度、對側頸動脈狹窄程度等信息。采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗,首先進行單因素分析,然后根據單因素分析結果,選擇有意義的變量進行Logistic多因素回歸分析。

2 結果

109例病人行頸動脈支架置入術術后有31例病人發生了低血壓,發生率為28.4%,病人低血壓持續1 d～4 d,期間應用鹽酸多巴胺注射液維持血壓平穩,未發生低血壓相關并發癥,頸動脈支架置入術術后低血壓危險因素分析見表1、表2。

表1 頸動脈支架置入術術后低血壓危險因素的單因素分析 例

表2 頸動脈支架置入術術后低血壓危險因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

3.1 頸動脈支架置入術后低血壓的發生現狀 頸內動脈病變在腦梗死的發生中起重要作用,嚴重頸動脈狹窄病人同側梗死的發病率達90%～95%[9],同時頸內動脈狹窄是進展性腦卒中的重要影響因素[10]。在頸動脈狹窄的治療上頸動脈支架置入術逐漸替代頸動脈內膜剝脫術,但研究中發現頸動脈支架置入術中、術后發生低血壓的比例大于頸動脈內膜剝脫術[11]。本研究結果顯示:109例病人行頸動脈支架置入術后有31例病人發生了低血壓,發生率為28.4%；年齡≤65歲發生低血壓的風險較大;有高血壓病史的病人術后出現低血壓的風險較小;有潰瘍斑塊病人發生低血壓的風險較大。分析頸動脈支架置入術后低血壓的原因主要有3類,第1類為支架置入時刺激頸動脈竇的壓力感受器引起迷走神經張力升高,反射性引起血壓降低[12]；第2類為術前常規禁食禁水,如果手術時間長、術中出汗多、術后進食飲水不及時均可導致病人血容量降低,出現低血壓；第3類術后拔除鞘管時容易出現拔鞘綜合征,與病人精神緊張或者用力壓迫股動脈刺激迷走神經興奮有關[13]。

3.2 頸動脈支架置入術后病情觀察及護理

3.2.1 術后病情觀察 ①術后嚴密觀察生命體征以及瞳孔、意識的變化。血壓、脈搏、呼吸每15 min觀察1次,8次平穩后改為每30 min觀察1次。②密切觀察病人有無頭暈、大汗、心慌、面色蒼白等低血壓的表現,及時詢問病人有無不適主訴。③觀察病人尿液顏色、性質、量。正常病人尿液為淡黃色清亮尿液,尿量可以客觀反映腎臟血流灌注情況。術后可以飲水病人應做到多飲水,不能飲水病人適量補液,一般為1 500 mL～2 000 mL,同時也要根據病人的心肺功能調節速度及總量。應保持病人每小時尿量在30 mL～50 mL。④在護理這類病人時及時準確監測病人血壓的變化是病情觀察的重點。但如病人發生休克、嚴重周圍血管收縮等情況時,無創血壓的測量結果不能準確及時反映病人實際的血壓水平,這時可以應用有創動脈血壓進行監測,它可直接測量動脈壓力,準確及時地反映病人血壓的變化。在病人應用血管活性藥物時,可以提早發現動脈血壓的突發變化,以便及時調整藥物劑量[14]。要保證有創動脈監測的有效性及安全性需要:做好管路的維護,管路各個接頭連接緊密,防止漏液,防止氣體進入管路,保持管路通暢,定時更換壓力袋內沖洗液,取血后及時沖管,如有血塊及時抽出,管路及導線妥善固定,避免受壓、扭曲、脫管；嚴格執行無菌操作,預防感染,置管過程中加強無菌技術管理,穿刺點常規每日消毒換藥,如發現滲血、滲液應立即換藥,日常從動脈測壓管路抽取血標本進行化驗時，導管接頭處必須使用含碘消毒液進行消毒；置管時間一般不能超過1周,置管期間如病人出現發熱、血象增高、局部紅腫或伴有分泌物等情況時,應及時查找感染源,必要時拔管,留取管頭培養或血培養,合理使用抗生素；如選用橈動脈、足背動脈進行置管時,日常護理時還要注意觀察術側肢體末端皮膚顏色、溫度變化,如發現肢端皮膚蒼白、發涼及病人感到疼痛時應及時調整固定松緊度或拔除管路。

3.2.2 護理措施 病人行頸動脈支架置入術后發生低血壓后給予正確的護理干預是及時糾正病情、減少并發癥的關鍵。由于病人術前禁食,需要考慮是否為低血容量所致,初期可以補液擴容治療,不需其他特殊干預,效果不明顯時可以使用鹽酸多巴胺注射液進行治療。了解鹽酸多巴胺注射液使用的注意事項,采取正確的護理措施可以減少并發癥的發生。為準確控制藥物的速度應使用微量注射泵進行藥液的輸注,一般從小劑量開始應用,起始速度為3 μg/(kg·min),根據病人病情逐漸調整劑量,一般將病人收縮壓控制在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～120 mmHg,預防過度灌注。使用中嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔的變化,當病人出現頭痛、頭暈、眼睛疼痛、記憶力減退、煩躁不安血時,應考慮到術后高灌注綜合征的可能[15],必要時復查頭部CT,給予脫水治療。在使用鹽酸多巴胺注射液時還需注意:病人如有中心靜脈置管應避免在外周血管輸注;外周輸注多巴胺時,應使用留置針,穿刺時首先選用上肢粗而直、彈性好的血管,避開關節及靜脈竇,避免同一部位長時間應用；輸注過程中密切觀察穿刺點有無顏色發紅、蒼白、腫脹,詢問病人有無疼痛等不適。如發現藥液外滲應立即停止輸液,更換輸注部位,將針頭保留,連接注射器回抽,盡可能吸出滲出的液體；拔針時采用邊回抽邊退針的手法,盡量抽取更多的外滲液體；外滲部位立即給予酚妥拉明稀釋注射液局部浸潤注射,使用酚妥拉明稀釋液紗布濕敷2 h后,給予碘伏紗布持續濕敷；48 h內抬高患肢并制動,以促進局部外滲藥液吸收[16]；外滲部位如有大水皰應在無菌操作的前提下使用滅菌注射器抽出水皰內的液體,但要注意保留皰皮以減少局部感染的機會；每日進行創面的消毒換藥,直至創面干燥結痂。早期應用酚妥拉明注射液的目的在于鹽酸多巴胺注射液是受體興奮劑,長期大劑量用于外周血管,可使外周血管長時間收縮,血管持續痙攣,引起缺血缺氧,靜脈壁也可因缺血缺氧而通透性增加導致藥液滲漏,從而引起皮膚血管收縮,局部組織血液循環障礙,導致局部組織缺血缺氧而發生皮膚蒼白,甚至局部組織壞死。鹽酸酚妥拉明注射液是短效的非選擇性受體阻滯劑,能夠拮抗鹽酸多巴胺注射液的收縮血管作用,改善局部血液循環。因此,用其進行局部浸潤應在外滲后12 h內進行,局部浸潤封閉能有效預防皮膚組織壞死[17]。

4 小結

頸動脈狹窄病人行頸動脈支架置入術治療在臨床中已廣泛開展,因其微創、安全、高效等優勢被病人所接受,但因頸部解剖及位置關系手術仍有一定風險。了解頸動脈支架置入術后低血壓的相關危險因素,準確進行病情觀察,及早發現低血壓征象,正確干預及護理。做到早預防、早發現、早處理,才能有效控制或避免并發癥的發生,減輕病人痛苦,促進病人康復。本研究的局限性在于樣本量不足,希望今后隨著樣本量的增加使該研究更加嚴謹。

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(本文編輯蘇琳)

Risk factors and nursing intervention measures of hypotension after carotid artery stenting

Zhang Ying,Han Binru,Zhu Congcong(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

張瑩,護師,本科,單位:100053,首都醫科大學宣武醫院；韓斌如、朱叢叢單位:100053,首都醫科大學宣武醫院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.041

1009-6493(2017)15-1912-03

2016-11-08;

2017-04-26)

引用信息 張瑩,韓斌如,朱叢叢.頸動脈支架置入術后低血壓的危險因素及護理干預措施[J].護理研究，2017，31(15)：1912-1914.