全子宮加雙附件切除術對I期子宮內膜癌患者生存狀況分析

許靜，郭哲，孫慧霞，王雙雙

（河南省南陽市中心醫院婦科，河南南陽473000）

全子宮加雙附件切除術對I期子宮內膜癌患者生存狀況分析

許靜，郭哲，孫慧霞，王雙雙

（河南省南陽市中心醫院婦科，河南南陽473000）

目的探討分析全子宮加雙附件切除術對I期子宮內膜癌患者生存狀況的影響。方法分析82例I期子宮內膜癌經全子宮加雙附件切除術后生活質量以及生存情況，采用多因素分析患者預后影響因素。結果術后6個月漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密頓抑郁量表（HAMD）評分及焦慮自評量表（SAS）評分均高于術后3個月（P＜0.05），而癌癥患者生命質量測定量表（FACT-G）評分低于術前后3個月（P＜0.05）。術后6個月患者女性性功能量表（FSFI）總評分及性欲望、性呼喚及性高潮等單項評分均低于術前（P＜0.05）。Cox風險比例模型分析顯示，年齡、病理分級、有復發高危因素及病理分期為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的危險因素，術后心理干預為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的保護因素。結論Ⅰ期子宮內膜癌患者5年生存率較高，術后短期時間內患者負性情緒以及生活質量得到明顯改善，但性生活質量明顯下降，心理干預有助于提高患者生存質量。

I期子宮內膜癌；全子宮加雙附件切除術；生活質量；預后

子宮內膜癌是臨床上較為常見的婦女生殖道惡性腫瘤之一，隨著社會、自然環境的改變，該病的發病率在升高。該病因其早期出現陰道不規則流血或者流出異常液體，因此有80%的患者早期便可被診斷、并得到及時治療、患者5年的生存率在≥70%[1]。目前對于采用何種手術治療存在一定爭議[2]。本研究旨在探討全子宮加雙附件切除術治療I期子宮內膜癌患者5年的生存狀況以及預后影響因素，以期為降低早期子宮內膜癌復發、改善預后提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年12月在本院接受全子宮加雙附件切除術治療的Ⅰ期子宮內膜癌患者82例。年齡36～75歲，中位年齡56歲。手術病理分期[根據2009年國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）標準：Ⅰa期42例，Ⅰb期40例；病理類型：子宮內膜樣腺癌。病理分級：G1級38例，G2級34例，G3級10例。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準①術前臨床分期證實為I期，無淋巴結轉移；②術前未行放療和化療等手段治療；③有完善的輔助檢查記錄，如超聲、盆腔CT及MRI檢查等；④臨床病理資料以及術后隨訪資料完整；⑤患者知情并同意。

1.2.2 排除標準①臨床分期在I期以上，出現淋巴結轉移；②合并有其他惡性腫瘤病史；③伴有嚴重的心、肝、肺及腎等臟器以及血液系統疾病；④臨床資料不完整或不愿接受全子宮加雙附件切除術者。

1.3 治療方法

術前患者取膀胱截石位、全身麻醉，常規消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮器。布巾鉗上提起腹壁，沿臍輪上緣切開一長約1 cm的弧形切口，置氣腹針，制人工氣腹，放置腹腔套管，置鏡探查。于左腹壁另取2個操作口，放置腹腔套管，于有腹壁另取一個操作口，放置腹腔套管。電凝鉗分次鉗夾右側骨盆漏斗韌帶及右側輸卵管系膜，電凝后超聲刀切除右側卵巢及輸卵管，電凝鉗分次鉗夾右側子宮圓韌帶，電凝后切斷；同法處理對側相應組織。沿圓韌帶斷端向前打開膀胱子宮反折腹膜至對側圓韌帶斷端，下推膀胱至宮頸外口下1 cm處。分離右側宮旁疏松組織，緊貼子宮分鉗鉗夾子宮動靜脈至子宮骶主韌帶，依次電凝后切斷，同法處理對側相應組織。宮頸游離充分，緊靠宮頸環形電切開陰道壁，切除子宮，從引道取出。取部分組織采用冷凍送檢，檢測組織是否出現淋巴轉移以及腫瘤分級等。吸收線連續縫合引道殘端，連續縫合關閉盆腔腹膜。溫生理鹽水沖洗盆腔，查無出血，清點敷料器械無誤后，常規關腹。術后需要給予常規抗炎、補液處理，15 d內禁止任何劇烈運動，3個月內禁止房事。

1.4 生活質量評估

采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評價患者的負性情緒；采用焦慮自評量表（self-rating anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、癌癥患者生命質量測定量表（cancer treatment function evaluation scale，FACT-G）手術前后的生活質量；采用女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）評估患者得性生活質量，包含4個方面的內容：①性欲望；②性喚起及性高潮；③陰道潤滑及性交痛；④性生活滿意度。采用上述量表評價患者手術前、術后3及6個月的生活質量及負性情緒；評價患者術前、術后6個月的性生活狀況。

1.5 隨訪

通過門診、信函以及電話，隨訪時間為5個月至5年，統計104例患者5年內的生存率、局部復發率、遠處轉移情況以及出現的不良反應情況。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用t檢驗或隨機區組設計的方差分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法做生存曲線，比較用Long-rank test檢驗，影響因素的分析用Cox比例風險模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后生活質量評價結果

術后3及6個月HAMA、HAMD、SCSQ及SAS評分均低于術前（t=5.597、8.067、6.009和5.814，P= 0.002、0.028、0.031和0.019），而FACT-G評分高于術前（t=6.552，P=0.003）；術后6個月HAMA、HAMD及SAS評分均高于術后3個月（P＜0.05），而FACT-G評分低于術前后3個月（P＜0.05）。術后6個月患者FSFI總評分及性欲望、性呼喚及性高潮等單項評分均低于術前（P＜0.05）（見表1、2）。

2.2全子宮加雙附件切除術治療5年內的生存情況

82例患者9例復發，復發率為10.97%，其中，3例在3年內復發，4例在3年后復發，2例在5年內復發；死亡8例，死亡率為9.77%，死亡患者均為復發患者，3年內死亡患者3例，5年內死亡患者5例。Ⅰ期子宮內膜癌患者經全子宮加雙附件切除術治療后的3年總生存率（overall survival，OS）、無進展生存率（progression free survival，PFS）分別為96.34%、90.24%；5年內的OS、PFS分別為90.24%、85.37%。

2.3 子宮內膜癌患者局部復發、遠處轉移以及不良反應

9例患者復發部位為單純性盆腔局部復發2例，4例為單純遠處轉移（腹腔轉移1例、肺轉移3例），3例為盆腔轉移合并遠處轉移（2例腹腔轉移、3例肺轉移、1例肝轉移），局部復發率為4.88%（4/82），遠處轉移率為7.32%（6/82）。有高危因素患者的局部復發率為21.43%（3/14），無高危因素患者的局部復發率為1.47%（1/68），差異有統計學意義（χ2=4.97，P= 0.039）。其他各因素在局部復發率、遠處轉移率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。手術治療后尿潴留3例，泌尿系統感染4例，心血管并發癥1例，不良反應發生率為9.75%（8/82）。

表1 手術前后負性情緒及生活質量評估（±s）

表1 手術前后負性情緒及生活質量評估（±s）

注：1）與手術前比較，P＜0.05；2）與術后3個月比較，P＜0.05

組別H A M A評分H A M D評分S C S Q評分S A S評分S D S評分F A C T -G評分3 4 . 9 1 ± 6 . 7 8 5 3 . 6 1 ± 8 . 6 91）術后6個月校正F手術前術后3個月1 5 . 6 9 ± 2 . 5 9 7 . 2 3 ± 1 . 2 01）1 4 . 9 2 ± 2 . 3 1 6 . 8 9 ± 1 . 2 61）1 3 . 8 2 ± 1 . 8 3 6 . 7 4 ± 1 . 1 71）5 8 . 4 7 ± 7 . 6 5 4 3 . 2 9 ± 5 . 5 11）5 9 . 1 4 ± 1 0 . 0 3 4 7 . 1 4 ± 8 . 4 71）1 1 . 7 8 ± 1 . 6 71）2）7 . 0 3 11 0 . 2 8 ± 1 . 6 51）2）6 . 1 9 47 . 5 9 ± 1 . 4 61）7 . 8 3 85 1 . 3 3 ± 6 . 0 41）2）4 . 6 5 25 2 . 0 9 ± 7 . 9 3 3 . 7 7 44 5 . 8 2 ± 7 . 0 11）2）7 . 6 0 6F值8 . 6 8 3 7 . 7 8 4 9 . 2 1 2 6 . 4 1 4 5 . 3 2 9 9 . 0 7 1P值0 . 0 2 7 0 . 0 3 1 0 . 0 2 4 0 . 0 3 3 0 . 0 3 9 0 . 0 2 7

表2 手術前后女性性功能評估

表3 Ⅰ期子宮內膜癌的預后因素的單因素分析

2.4 子宮內膜癌患者預后的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、病理分期、病理分級、有復發高危因素、治療前卵巢癌的特異性標志物（CA125）及術后心理干預為Ⅰ期子宮內膜癌的預后影響因素（見表3）。

2.5 子宮內膜癌患者預后的多因素分析

以術后預后不良為因變量（預后不良以術后復發為1，未出現術后復發為0），行Cox風險比例模型分析。結果顯示，年齡、病理分級、有復發高危因素及病理分期為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的危險因素，術后心理干預為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的保護因素，而治療前CA125與Ⅰ期子宮內膜癌的預后無顯著相關性（見表4）。

表4 Ⅰ期子宮內膜癌預后的多因素分析

附圖子宮內膜癌患者術后影響因素的Kapl an-M ei er生存曲線

3 討論

子宮內膜癌是臨床上較為常見的三大婦科惡性腫瘤之一，是婦科惡性腫瘤總數的7%左右。在我國，由于社會在不斷發展，人們的飲食習慣發生改變，環境條件改變加上女性因工作、生活帶來的壓力。子宮內膜癌每年發病率及死亡率為3.9%和1.7%[3]。近年來，我國的子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢且趨于年輕化。子宮內膜癌已經成為嚴重威脅我國女性健康的生殖道惡性腫瘤疾病[4]。根據國外一項流行病學調查顯示，美國2009年發現子宮內膜癌的患者占全部女性惡性腫瘤的6%，相對于20年前其發病率上升3%。早期子宮內膜癌患者絕大多數均會出現陰道不規則流血或者陰道異常液體排出，因此多數患者均能得到及早治療，預后狀況較好。

早期子宮內膜癌患者多采用手術治療，多項研究均證實[5-6]，術后患者5年生存率在85%～90%。本研究入選的Ⅰ期子宮內膜癌患者5年內的總生存率為89.42%，無進展生存率在83.65%，基本和以往的研究報道一致。需要指出的是，目前對早期子宮內膜癌采用何種手術方式尚無統一標準，公認的有全子宮加雙側附件切除術、部分患者行盆腔淋巴結清掃術、Ⅱ期患者行廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術[7]。目前，對于Ⅰ期子宮內膜癌行盆腔淋巴結清掃術是否有利于提高5年生存率，目前尚存爭議。有報道指出[8]，Ⅰ期子宮內膜癌患者采用全子宮加雙附件切除術治療已經足夠，而擴大手術范圍以及淋巴結清掃術并不會提高患者的生存率，反而易造成較大損傷，術中出血量增加，延誤后續的治療。因此，本研究對于Ⅰ期子宮內膜癌患者采用全子宮加雙附件切除治療。值得提出的是，目前已經有多項研究均證實全子宮加雙附件切除治療Ⅰ期子宮內膜癌已經取得顯著療效，同其他手術治療方式比較，其臨床療效及預后生存分析差異無統計學意義，但是術后患者生活質量以及預后的影響因素分析目前報道較少[9-10]。通過本研究顯示，術后3個月患者的負性情緒評分顯著降低，表明患者術前焦慮、抑郁以及緊張的心理壓力得到緩解，但是術后6個月顯示患者負性情緒評分明顯增高。子宮內膜癌患者術后生存狀況受到情感等因素的影響，手術后短期時間內患者受益于手術治療，減少對癌癥及死亡的恐懼。但是術后由于對失去女性特征的擔憂以及性生活方面存在明顯障礙，擔心配偶的背叛等，增加患者手術后期的心理壓力、易導致患者進一步出現焦慮、抑郁等心理障礙。通過本研究顯示，通過問卷分析顯示，患者術后6個月負性情緒增加、生活質量下降的同時，性生活質量也呈下降趨勢，該現象說明早期子宮內膜癌患者性生活質量影響患者的生活質量。通過單因素分析以及Cox模型多因素分析顯示，術后心理干預患者生存率明顯干預未干預患者，術后心理干預是Ⅰ期子宮內膜癌預后的保護因素。需要提出的是，接受心理咨詢和心理干預的患者有43例（占比41.35%），與國內以往的研究顯示，愿意接受心理干預治療的患者有所增加，考慮的原因有：①患者對生命及疾病的重視程度增加；②生活條件以及對心理干預治療的認知程度增加。

子宮內膜癌患者通過及時治療后預后生存一般均較好，5年內生存率均在≥70%。伴有高危因素的患者預后較差。目前臨床已經證實腫瘤分期、深層肌層浸潤、低分化及特殊病理類型等于子宮內膜癌的預后有關[11-12]。通過本研究顯示，年齡、病理類型、宮頸受累、病理分級、有復發高危因素及病理分期為為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的危險因素，術后輔助治療以及術后心理干預為Ⅰ期子宮內膜癌的預后不良的保護因素。值得提出的是，通過本研究說明醫學因素（病理分期、病理分級及宮頸受累等）對手術治療后患者的生存質量起到不可改變的作用，但術后輔助治療及一定的心理干預也能起到延緩生存時間的作用。因此，筆者建議，經手術治療的Ⅰ期子宮內膜癌患者為了延緩生存時間、需要定期到醫院接受檢查，主動進行心理咨詢、排除生活、工作中焦慮、抑郁或者緊張情緒。

綜上所述，Ⅰ期子宮內膜癌患者5年生存率達到89.42%，術后短期時間內患者負性情緒以及生活質量得到改善，但性生活質量下降，術后輔助治療以及心理干預有助于提高患者生存質量。

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Survival analysis of patients with stage I endometrial carcinoma treated by total hysterectomy and double accessory resection

Jing Xu,Zhe Guo,Hui-xia Sun,Shuang-shuang Wang
(Department of Gynaecology,Nanyang City Center Hospital, Nanyang,Henan 473000,China)

ObjectiveTo investigate the survival status and prognostic factors of stage I endometrial carcinoma in patients underwent total hysterectomy and double appendectomy.MethodsThe quality of life and survival in 104 patients with stage I endometrial carcinoma after total hysterectomy and double appendectomy were analyzed.The influencing factors of prognosis were analyzed by multivariate analysis.ResultsThe scores of HAMA,HAMD and SAS were significantly higher than those of three months after operation(P＜0.05).The scores of FACT-G were significantly lower than those of three months after operation(P＜0.05). The total score of FSFI and the scores of sexual desire,sexual call and orgasm were significantly lower than those before operation(P＜0.05).Cox proportional hazards model analysis showed that age,pathological grade, risk factors for recurrence and pathologic stage were risk factors for poor prognosis of stage I endometrial carcinoma.Postoperative adjuvant therapy and postoperative psychological intervention were poor prognosis factors in patients.ConclusionsThe 5-year survival rate of patients with stage I endometrial carcinoma is higher,and the negative emotion and quality of life of the patients in the short-term postoperative period are significantly improved,but the quality of life quality is obviously decreased.The psychological intervention help to improve quality of life of patients.

stage I endometrial carcinoma;total hysterectomy plus double appendectomy;quality of life; prognosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.020

1005-8982（2017）08-0097-06

2017-01-19