215例前列腺癌治療分析

劉定益，楚晨龍，周燕峰，王健，夏維木，王名偉，趙晨暉，張翀宇，邵遠，唐崎，俞家順，李文敏，周文龍

（1.上海浦南醫院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金醫院泌尿外科，上海200025）

215例前列腺癌治療分析

劉定益1，楚晨龍2，周燕峰1，王健1，夏維木1，王名偉2，趙晨暉2，張翀宇2，邵遠2，唐崎1，俞家順1，李文敏1，周文龍2

（1.上海浦南醫院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金醫院泌尿外科，上海200025）

目的探討恥骨后根治性前列腺切除，結合個體化治療高危前列腺癌的療效。方法94例高危前列腺癌中70例用3個月新輔助內分泌治療，恥骨后根治性前列腺切除時行直腸膀胱隔（Denonvillier）筋膜前脂肪墊、前列腺、雙側神經血管束整塊切除，對淋巴管造影提示可疑淋巴結轉移49例給予擴大淋巴清掃，其余患者按恥骨后根治性前列腺切除（Walsh）方法行恥骨后前列腺癌切除。術后對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結轉移和切緣陽性者給予6個月輔助內分泌治療或局部外放療。比較高危與中低危前列腺癌的手術時間、術中出血量、相關并發癥和3及5年生存情況。結果恥骨后根治性前列腺切除治療高危與中低危前列腺癌在手術時間、術中出血量、相關并發癥、3年、5年總生生存率及腫瘤特異性生存率之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論恥骨后根治性前列腺切除，結合術后輔助內分泌治療或局部外放療的個體化處理，有望使部分局限性高危前列腺癌達到與中低危前列腺癌相似的治療效果。

前列腺腫瘤；根治性前列腺切除

前列腺癌（prostatic cancer，PC）是歐美國家男性泌尿生殖系惡性腫瘤的第1位。近年來我國PC發病率呈明顯上升的趨勢[1]。根治性前列腺切除術是治療局限PC最有效的方法之一[1]，筆者統計1999年6月-2013年11月用恥骨后根治性前列腺切除術（radical retropubic prostatectomy，RRP）治療215例局限性PC的臨床資料，比較其中RRP或結合個體化治療94例高危PC（A組）和RRP治療121例中低危PC（B組）的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按美國泌尿外科學會采用D’AMICO等提出標準和《中國泌尿外科診斷治療指南》標準[1-2]，選擇隨訪≥12個月高危PC 94例（A組），中低危PC 121例（B組）。A組：年齡57～76歲，平均（67.20±6.26）歲；均經前列腺穿刺活檢病理證實；前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.09～279 ng/ml，平均（45.56±36.31）ng/ml；其中大于20 ng/L 73例；Gleason 5～9分，其中8～9分38例，TNM分期為T2c-3b。B組：47～81歲，平均（66.80±6.42）歲；經尿道前列腺電切術(trans urethral resection prostate，TURP）或恥骨上前列腺切除術病理證實PC 21例，經前列腺穿刺活檢病理證實PC 100例；PSA 1.04～19.30 ng/ml，平均（9.74±4.97）ng/ml（見表1）；Gleason分級4～7分；臨床TNM分期為T1b-2b。AB兩組均為局限性PC。AB兩組RRP前均經核素骨掃描證實無骨轉移，足背淋巴管造影顯示無明顯盆腔淋巴結轉移[3]，血液、心、肺及腎功能無明顯異常。

1.2 治療方法

所有患者術前均簽署知情同意書。A組術前70例T3a-3b接受3個月新輔助內分泌治療（neoadjuvant hormornal therapy，NHT），AB兩組均由同一位主任醫師按恥骨后根治性前列腺切除（Walsh）方式[4]完成RRP，對A組49例足背淋巴管造影顯示可疑淋巴結轉移者行擴大淋巴結清掃（extent of pelvic lymphadenectomy，ePLND），余166例行標準淋巴清掃[4-5]，A組70例≥T3a和6例無性功能者采用行直腸膀胱隔（Denonviller）筋膜前脂肪墊、前列腺、雙側神經血管索（neurovascular bludle，NVB）整塊切除，余18例T2c術前有性功能者及B組行保留單側或雙側NVB的RRP，RRP后恥骨后置F22引流管1根，保留導尿2周。RRP后對52例Gleason分級≥8或≥pT3a或盆腔淋巴結轉移者給予輔助內分泌治療（adjuvant hormonal therapy，AHT）6個月，切緣陽性、侵犯精囊及1例淋巴結陽性者同時給予局部外放療。A、B兩組RRP后隨訪≥12個月到患者死亡止，A組隨訪12～172個月，平均（66.22±40.00）個月，B組隨訪12～133個月，平均（73.26±36.89）個月。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對215例RRP患者采用門診或電話隨訪。

術后TNM病理分期：A組pT2c 42例、pT2cN1 1例、pT3a 28例、pT3aN1 9例、pT3b 12例、pT3bN1 1例、pT4 1例。B組pT1b21例、pT1c 9例、pT2a 40例、pT2b 50例、pT2bN1 1例。AB兩組年齡、PSA、術中出血量、手術時間、切緣陽性、盆腔淋巴結轉移、精囊浸潤、相關并發癥、生化復發例數、復發時間、3和5年生存情況及隨訪時間（見表1、2）。A組70例高危PC NHT前和NHT后PSA分別為5.7～279ng/ml，平均（46.45±36.45）ng/ml；0.001～6.12 ng/ml，平均（1.02±1.15）ng/ml。NHT前與NHT后PSA水平差異有統計學意義（P＜0.05）。A組30例在RRP術后3～64個月，平均（18.70±20.95）個月行尿流動力學檢查，最大尿流率10.2～37.3 ml/s，平均（19.85± 6.00）ml/s。B組37例在術后3～58個月，平均（18.11± 16.76）個月行尿流動力學檢查，最大尿流率8.6～57.0 ml/s，平均（22.13±9.57）ml/s。兩組RRP術后最大尿流率差異無統計學意義（P=0.62）。A組18例保留雙側或單側NVB患者中性功能恢復2例（11.11%），B組121例患者中性功能恢復22例（18.18%），兩組RRP術后性功能恢復比較差異無統計學意義（P=0.26）。A組死亡9例，其中4例分別于RRP術后27、58、78及91個月死于PC，另外死亡5例中1例術后13個月死于車禍、2例分別于術后63和64個月死于肺癌，1例術后76個月死于肝硬化、1例術后132個月死于腦溢血。B組死亡4例，1例術后50個月死于PC骨轉移、1例術后41個月死于車禍、1例術后84個月死于肝硬化，1例術后102個月死于肺癌。A、B兩組3及5年總生存率及腫瘤特異性生存率之間差異均無統計學意義（P＞0.05），AB兩組生化復發分別是35例和16例，生化復發時間分別是（15.71±11.33）和（23.64±15.19）個月，A、B兩組生化復發例數和復發時間之間差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1、2）。

表1 AB兩組臨床資料和R R P治療結果的比較（±s）

表1 AB兩組臨床資料和R R P治療結果的比較（±s）

組別隨訪時間/月A組9 4 6 7 . 2 0 ± 6 . 2 6 4 5 . 5 6 ± 3 6 . 3 1 5 3 9 . 9 0 ± 3 5 1 . 4 6 1 7 8 . 3 0 ± 2 9 . 6 7 1 5 . 7 1 ± 1 1 . 3 3 6 6 . 2 2 ± 4 0 . 0 0 B組1 2 1 6 6 . 8 0 ± 6 . 4 2 9 . 7 4 ± 4 . 9 7 5 6 5 . 2 9 ± 3 3 0 . 7 7 1 7 3 . 6 4 ± 2 1 . 9 1 2 3 . 6 4 ± 1 5 . 1 9 7 3 . 2 6 ± 3 6 . 8 9t值0 . 4 4 0 1 0 . 8 2 -0 . 5 0 3 0 . 3 8 3 -2 . 3 7 9 -1 . 3 7 1P值0 . 6 6 0 0 . 0 0 0 0 . 5 8 7 0 . 7 0 2 0 . 0 2 1 0 . 1 7 2例數年齡/歲P S A /（n g / m l）術中出血量/ m l 手術時間/ m i n 生化復發時間/月

表2 兩組術后病理、并發癥及隨訪結果的比較

3 討論

高危PC占美國新發PC 31.2%，我國為35.8%[6]。本組高危PC占43.7%（94/215），高于文獻報告，可能主要歸因于患者未能定期PSA檢測和接診醫生未能及時肛門指診。

3.1 高危與中低危局限性PC R R P時機的選擇

SHELLEY等[7]和SCOLIERI等[8]報告NHT后可以使腫瘤更局限在前列腺包膜內（P=0.00），可降低淋巴結轉移率（P＜0.02）和降低切緣陽性率（P= 0.00），但因NHT后會引起腫瘤組織壞死和粘連導致手術難度和并發癥增加，此外通過長期隨訪NHT無益于患者疾病無進展生存期和總生存率，為此美國泌尿學會（American urological association，AUA）和歐洲泌尿科學會（European association of urology，EAU）不推薦RRP前應用NHT。筆者為減少切緣陽性、增加腫瘤切除幾率，對A組中70例T3a-3bRRP前應用NHT3M，NHT后PSA明顯低于NHT前PSA水平（P＜0.05），NHT后肛門指診感到前列腺體積和腫瘤明顯變小、變軟。兩組在手術時間、術中出血、切緣陽性及術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組70例T3a-3b在病理證實PC后接受3個月NHT后RRP，B組1例恥骨上前列腺切除術和20例TURP術后3個月RRP，余100例與A組24例T2c經穿刺活檢病理證實后4～6周行RRP。全組無1例直腸損傷、無死亡病例，為此前列腺穿刺病理證實PC后4～6周、前列腺術后或≥T3a局限性PC NHT后3個月RRP比較安全，但A組NHT后對高危PC10年生存期的影響還有待于長期隨訪。

3.2 高危與中低危PC手術方式的選擇

由于大部分高危PC會有包膜侵犯或手術切緣陽性，術后有較多臨床并發癥，因而通常采用手術去勢或藥物去勢，但術后病理證實術前會有13%～27%患者存在臨床分期高估，而部分高危PC仍為局限性病變[6]，HSU等報告pT3a與pT3b-4之間無生化進展生存率和無臨床進展生存率比較，差異有統計學意義，而pT3a和pT2c之間差異無統計學意義，因而pT3a的高危PC仍能從RRP中獲益。A組手術后病理結果證實臨床分期高估19例（20.2%）。文獻報告切緣陽性通常為5%～20%[10]，A組和B組手術切緣陽性率分別為5例（5.3%）和5例（4.1%），全組切緣陽性率較低，可能與76例高危PC行Denonvillier筋膜前脂肪墊、前列腺和NVB整快切除、及應用NHT后前列腺癌組織發生萎縮、變性，病理醫生難以發現萎縮、變性的癌細胞有一定關系[3]。高危PC淋巴結轉移率為8%～48%，手術治療可明顯延長淋巴結陽性患者的生存期[6]，ENGEL等[11]報告因PC淋巴結陽性而放棄手術者5及10年總生存率分別為60%和28%，而選擇手術者5及10年總生存率分別為84%和64%，ePLND可以去除淋巴結微小轉移灶，對疾病長期無進展有益。筆者對A組49例淋巴管造影顯示淋巴結可疑癌轉移者行ePLND，余45例和B組121例均行標準淋巴結清掃，A組盆腔淋巴結轉移11例（11.70%），高于B組1例（0.83%）盆腔淋巴結轉移（P=0.011），本組12例PC盆腔淋巴結轉移中，A組1例3枚淋巴結轉移者RRP后拒絕AHT，該例在RRP后26個月發生骨轉移、PSA由RRP后0.001 ng/ml升到100 ng/ml，余11例盆腔1～4枚淋巴結轉移經術后應用AHT 6個月（其中1例同時給予局部外放療），11例PC淋巴結轉移患者隨訪12～172個月，平均（70.42±38.63）個月，PSA 0.001～0.43 ng/ml，平均（0.76±0.59）ng/ml，無臨床癥狀，肛門指診無異常。筆者發現，對NHT后的高危PC在RRP前行淋巴管造影，對可疑淋巴結穿刺抽吸淋巴液，做RT-PCR PSAmRNA、PSMAmRNA定量測定，可以幫助術前判斷盆腔淋巴結微轉移，為RRP中選擇ePLND提供可靠依據[3]。

3.3 高危PC R R P術后的并發癥

筆者體會高危PC NHT后和TURP后在RRP中前列腺與周圍組織有些粘連、但并不妨礙手術操作和明顯延長手術時間（P=0.702），但在TURP或開放手術后的RRP中應特別注意前列腺尖部的處理，由于TURP或前列腺開放手術后前列腺大部分被切除，前列腺尖部與尿道之間邊界不清，術中很容易誤入和損傷尿道而造成RRP術后尿漏和吻合口狹窄，B組3例尿道狹窄中的2例均發生在TURP后的患者中。但AB兩組在淋巴漏、吻合口狹窄、尿失禁和性功能恢復方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。當A組前列腺尖部明顯粘連、難以分離，為防止直腸損傷，筆者采用恥骨后順行法前列腺切除。兩組術中出血量差異無統計學意義（P=0.587），在術中采用3項止血措施可以明顯減少RRP術中出血[12]。但在RRP中，對前列腺體積過大、患者的骨盆相對過小或骨盆脂肪大量堆積，尤其是大前列腺、小骨盆將嚴重影響手術操作，是增加術中出血的主要原因。HEIDENREID等[13]報告盆腔淋巴結清掃后置2根引流管可以減少淋巴漏或淋巴囊腫的發生。兩組淋巴清掃后在恥骨后均置1根引流管，RRP術后兩組各有2例淋巴漏分別于術后3～4周痊愈，無1例淋巴囊腫發生。筆者體會預防淋巴漏的發生主要靠清掃淋巴結后對殘留端淋巴組織結扎，尤其是對近股管入口處殘留淋巴組織端的結扎，可以有效防止RRP術后淋巴漏和淋巴囊腫的形成。

3.4 高危PC R R P后生化復發和生存率

文獻報告，生化復發與患者Gleason分級≥8、淋巴結陽性和≥pT3a密切相關，對上述患者術后早期給予AHT或手術去勢可以提高疾病特異性生存率、無進展生存率和總體生存率[14-15]。本組對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結和切緣陽性者術后給予AHT 6個月或局部外放放療，A組和B組3年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為98.57%和97.14%，100%和100%，5年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為96.15%和94.23%，98.48%和96.97%，AB兩組在3年、5年腫瘤特異性生存率和總生存率差異無統計學意義（P＞0.05），說明對≥pT3a、Gleason分級≥8、淋巴結和切緣陽性者RRP術后早期應用AHT或局部外放療可以改善高危PC 3年、5年總生存率和腫瘤特異性生存率。但AB兩組生化復發例數和復發時間之間比較差異有統計學意義（P＜0.05），應該加強對高危PC術后患者密切隨訪和及時處理。

本研究顯示，RRP對中低危局限性PC是一種有效的治療方法，選擇合適的局限性高危PC行RRP或術后結合AHT或局部外放療的個體化治療，有望使更多高危PC患者從RRP中受益。

由于本文A、B兩組對比樣本不大、隨訪時間不夠長，為此結果有一定的局限性。RRP對高危PC結果尚需擴大樣本和增加隨訪時間才有更為準確的結論。

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Therapeutic effect analysis of radical prostatectomy for 215 cases of prostate cancer*

Ding-yi Liu1,Chen-long Chu2,Yan-feng Zhou1,Jian Wang1,Wei-mu Xia1, Ming-wei Wang2,Chen-hui Zhao2,Chong-yu Zhang2,Yuan Shao2, Qi Tang1,Jia-shun Yu1,Wen-min Li1,Wen-long Zhou2
(1.Department of Urology,Shanghai Punan Hospital,Shanghai 200125,China;2.Department of Urology,the Ruijing Hospital Affiliated of Shanghai JiaoTong University, Shanghai 200025,China)

ObjectiveTo compare the therapy effect of retropubic radical prostatectomy combined with individual treatment with single surgical treatment.MethodsA number of 70 from 94 high risk prostate cancer cases were administrated with 3 months neoadjuvant hormonal therapy.And then anterior Denonvillier fascia fat,bulky prostate,bilateral NBV were removed.The extended lymph nodes dissection was performed when it was suspicious of lymph nodes metastasis on lymphography.Other patients had retropubic radical prostatectomy by Walsh Method.The assisted 6 months hormonal therapy or local external beam radiotherapy were given to patients with stage≥pT3a,Gleason≥8,lymph nodes metastasis and positive surgical margin.The operation times,blood loss in operation,complications,number and survival rate in 3 and 5 years were compared between the 2 groups.ResultsThe operation times,blood loss in operation,complications, and the number of 3 and 5 years overall survival rate and tumor specific survival rate between the 2 groups had no significant difference(P＞0.05).ConclusionsThe selective local high risk prostate cancer patients could get more values from retropubic radical prostatectomy combined with post operational assisted hormonaltherapy or external beam radiotherapy.

prostatic tumor;radical prostatectomy

R697.32

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.026

1005-8982（2017）08-0128-05

2016-07-23

上海浦東新區衛生系統重點學科建設資助（No：PWZX 2014-19）；上海浦東新區科技發展基金創新資助（No：PKJ2013-y33）

周文龍，E-mail：doctorldy@163.com