藥品進、銷、存的核查在打擊騙取套取醫保基金行為中的意義及應用

羅細春　高明星

摘要：藥品是醫療機構運行中不可或缺的物品，通過對基層醫療機構藥品進、銷、存的核查，并進行分析，發現其能有效地反應騙取套取醫保基金的行為。做好藥品進、銷、存的管理。

關鍵詞：藥品；進、銷、存；核查；醫保基金

1藥品進、銷、存概述

藥品的“進”是指詢價、采購到入庫與付款的過程，是藥品經營企業進、銷、存的第一道環節。藥品的入庫必須嚴格遵守藥品入庫驗收制度，必須有發票或隨貨同行單，其它任何形式的入庫（如：護理部節余，）都不能納入到藥品的“進”。

藥品的“銷”是指報價、銷售到出庫與收款的過程。藥品銷售管理也是該環節核心模塊之一，其功能與采購十分相似，只不過是對庫存進行出庫管理，是采購的逆運算過程。

藥品的“存”是指出入庫之外，包括領用、退貨、盤點、報損報溢、借出、調撥等影響庫存數量的動作。通過對“帳面庫存”和“實際庫存”的比較來判斷藥品的進銷存是否相符。

2藥品進、銷、存的核查在打擊騙取套取醫保基金行為中的意義

2.1通過藥品進、銷、存的核查，能夠反應虛增藥品用量騙取套取醫保基金的現象

醫院虛增費用主要表現為虛增藥品費用及診療費用。醫院通過對住院病人虛假延長住院天數、虛開藥品及診療項目，編造假病歷，增加醫療總費用以套取醫保基金。如某些醫療機構，電話回訪患者實際住院天數為3天，而病歷記錄與費用均為7天，甚至更長。通過對醫院的藥品實際進銷存情況進行核查，發現藥品銷量遠遠大于進量，來判斷是否存在虛增藥品用量和診療費的問題。這種現象在社區服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構中比較多見。

2.2通過藥品進、銷、存的核查，能夠反應虛假住院、空床住院騙取套取醫保基金的現象

“虛假住院”就是病人根本沒人院治療，醫院借用或盜用他人醫保卡（號）虛構住院事實以套取醫保資金。“空床住院”的實質就是普通門診，將不需要住院治療的普通門診病人進行空床住院治療，這樣醫院不僅增加了醫療收入，而且病人的門診費用也可以按照住院進行醫保報銷。在基層醫療機構、民營醫院均普遍存在這種情況，因當時新農合政策是基層醫療機構就醫病人只要自負100元其它都納入基金報銷，導致一些不需住院的如上呼吸道感染、急性胃腸炎患者收治住院，患者對于自付段以上的費用并不了解，任由醫療機構亂計費。通過審查醫院的藥品實際進銷存情況以及住院人員病歷、診療設備使用電子記錄數據等，判斷是否存在虛假住院及空床住院套取醫保基金行為。這種現象主要存在于醫院內部職工、職工親屬以及多次住院的患者。

2.3通過藥品進、銷、存的核查，能夠反應利用特殊病門診騙取套取醫保基金的現象

由于辦有特殊病種門診的患者可以通過門診在醫保統籌基金中進行報銷，所以部分醫療機構幫助患者，從醫保系統中調取對同一病種的特殊病種病人同一藥品用量明顯高于正常用量的藥品，發現是否存在有多開特殊病種藥品換成非特殊病種用藥或是保健品。這種騙取套取特殊病種醫保基金的現象主要存在于特殊病種定點醫療機構的內部職工、職工親屬或職工的朋友及一些長期在該醫院就醫的患者。

2.4通過藥品進、銷、存的核查，能夠反應串換藥品騙取套取醫保基金的現象

由于現在未將所有藥品全部納入基本醫療藥品目錄，所以造成醫保實際報銷比政策范圍內報銷比偏低。部分醫院在向醫保網絡傳輸數據時將不可報銷的藥品（或是有自付比例、或限病種的藥品）串換成可報銷的藥品以套取醫保基金，或是用低價劑型串換成高價劑型，如某衛生院將哌拉西林舒巴坦鈉串換成哌拉西林，克林霉素粉針0.6g/支串換成克林霉素注射液0.6g：100ml。在進行醫院藥品進、銷、存核查時，將醫保原始數據庫中調取的藥品使用情況與醫院實際銷售情況進行比對，審查醫院是否存在串換藥品以騙取套取醫保基金的行為。

2.5通過藥品進、銷、存的核查，能夠反應藥品加成超標套取醫保基金的現象

未取消藥品加成以前，國家發改委曾規定縣及縣以上醫療機構銷售藥品，要嚴格執行以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價的規定，中藥飲片加價率可適當放寬，但原則上應控制在25%以內。藥品實際購進價是指扣除各種折扣后的價格[4]。雖有明文規定，但檢查發現仍有部分醫療機構加價率超過規定標準。如某醫院哌拉西林注射劑購進價為10元，零售價為48.5元，加成率高達385%。某醫院中藥飲片三七購進價為420元，公斤，零售價為1800元/公斤，加成率高達329%。這種現象主要存在于一些效益欠佳、技術一般、病人不多的醫療機構，通過這種手段增加醫療機構利潤，套取醫保基金。

3藥品進、銷、存的核查在打擊騙取套取醫保基金行為中的應用措施

選取兩次盤點期間藥品的進、銷、存進行核查，根據公式：前一次盤底藥品庫存數+兩次盤底期間藥品購人數一兩次盤底期間藥品銷售數=后一次盤底時藥品帳目庫存數（理論值）[3]。將后一次盤底時藥品帳目庫存數（理論值）與實際盤存數相比較，就可知所核查期間藥品進、銷、存是否相符。若理論值大于實際盤存數，說明該藥品有使用，但未記帳出庫的現象，有可能存在換藥的情況。若理論值小于實際盤存數，則說明該藥品有記帳而未使用的情況，如虛增藥品用量、虛假住院、空床住院、利用特殊病種換藥等現象。

4結論

醫保基金作為公益性質的社會保障基金，是廣大民眾的救命錢。通過分析基層醫院藥品進、銷、存的實際情況，其必須建立完善的藥品進銷存管理系統，，確保藥品帳物相符、帳帳相符，還應注重加強工作人員的責任心和職業道德教育，提高醫療保險管理水平和基金使用效益，能夠更好地維護參保人員合法權益，保障醫療保險制度穩健運行。醫院藥品中的進銷存環節對藥品管理有著重大的影響，進銷存是一種較為新穎的管理方式，許多醫院在剛開始運用時并未能得心應手，在這個管理方式上還需要更多的學習。

（作者單位：湘潭市醫保核對中心湘潭市中心醫院）