基于前瞻性注冊登記研究的風熱犯肺證4項炎癥指標特征分析?

于 樂，謝雁鳴，王連心△,常艷鵬,尤 麗,易璐瑩

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.北京市昌平區中西醫結合醫院，北京 102208； 3.沈陽市骨科醫院，沈陽 110044；4.中國人民大學，北京 100872)

【臨床基礎】

基于前瞻性注冊登記研究的風熱犯肺證4項炎癥指標特征分析?

于 樂1，2，謝雁鳴1，王連心1△,常艷鵬3,尤 麗4,易璐瑩1，2

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.北京市昌平區中西醫結合醫院，北京 102208； 3.沈陽市骨科醫院，沈陽 110044；4.中國人民大學，北京 100872)

目的：通過對肺部和呼吸道感染風熱犯肺證與痰熱蘊肺證患者IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8血液樣本檢測指標的特征分析，探求外感風熱是否區別于痰熱成為導致4項指標變化的本質原因。方法：采用前瞻性注冊登記式研究方法，分析180例肺部及呼吸道感染患者的臨床信息，采用傾向性評分方法控制混雜因素，通過對肺部和呼吸道感染風熱犯肺證與痰熱蘊肺證患者血液樣本的炎性指標進行分析，探求外感風熱是否區別于痰熱而成為影響4項白介素指標變化的本質因素。結果：風熱犯肺較痰熱蘊肺對IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8指標的影響皆有顯著意義。結論：現有數據顯示，與痰熱比較外感風熱是影響IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8的本質因素，但還需實驗室基礎研究及大樣本前瞻性臨床研究進一步證實。

注冊登記研究；肺部及呼吸道感染性疾??；風熱犯肺證；炎癥因子；傾向性評分

肺部及呼吸道感染性疾病是指自鼻腔至喉部、氣管-支氣管、肺組織之間的急性炎癥的總稱，主要由病毒、細菌、支原體、衣原體、軍團菌等微生物感染引起，還可由理化、免疫及藥物引起。肺部及呼吸道感染疾病嚴重危害人群健康。本文基于2009年中醫藥行業專項子課題“感染性疾病常用中藥注射劑臨床安全性監測及過敏反應機理研究”，采用前瞻性注冊登記式研究方法，分析180例肺部及呼吸道感染患者的信息，利用多元Logistic回歸方法，探究外感風熱是否區別于痰熱而成為導致肺部及呼吸道感染性疾病IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8指標變化的本質原因，考慮到臨床數據中存在的大量混雜因素可能對結果產生一定的偏倚，采用傾向性評分加權法(generalized boosted models, GBM)，對存在的混雜因素進行平衡，進而探討中醫病機與西醫病理基礎的相關性，以對肺部及呼吸道感染性疾病的病因學特征進行分析。

1 材料與方法

1.1 數據來源

采用前瞻性注冊登記式研究，獲取2012年9月至2013年10月長春中醫藥大學附屬醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、成都市傳染病醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、長沙市第一醫院、福州市傳染病醫院、石家莊第五醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、大連市兒童醫院、煙臺毓璜頂醫院等，患肺部及呼吸道感染疾病、自愿采血的肺部及呼吸道感染患者，其中風熱犯肺證152例，痰熱蘊肺證28例?；颊咧心行?05例占58.33%，女性75例占41.67%；18歲及以下者132例占73.33%，19～45歲者6例占3.33%，46～65歲者7例占3.89%，66～98歲者35例占19.44%；北方地區患者123例占68.33%，南方地區57例占31.67%；研究時間跨越從秋季到第二年夏季，其中春季119例占66.11%，冬季43例占23.89%，夏季18例占10%；體溫35.3～37.3℃者88例占48.89%，37.4～38℃者46例占25.56%，38.1～39℃ 31例占17.22%，39.1～41℃者15例占8.33%；發病3 d及以下者134例占74.44%，4～7 d 38例占21.11%，8～20 d 8例占4.44%。

1.2 分組

將風熱犯肺證患者作為觀察組，痰熱蘊肺證患者作為對照組。風熱犯肺、痰熱蘊肺診斷標準參考2007年中國中醫藥出版社出版的《中醫內科學》。風熱犯肺證：癥見咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕、口渴、頭痛、身楚或見惡風、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。

痰熱蘊肺證：癥見咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咯吐不爽或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛、面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。

1.3 觀察指標

2組患者血清IL-1β、IL-4、IL-6和IL-8由北京艾迪康醫學檢驗中心檢測，肺部及呼吸道感染患者無菌操作法進行靜脈采血，血樣在室溫(22～25℃)靜置30 min，使血清析出，3000 r/min離心5 min分離血清，測得2組血清IL-1β、IL-4、IL-6和IL-8。

1.4 統計學方法

采用分層分析、經典的Logistic回歸、GBM傾向評分(propensity score，PS)加權后的Logistic回歸、GBM傾向評分加權結合協變量調整的Logistic回歸，統計軟件為SAS軟件9.2版和R軟件2.15版。

2 結果

2.1 患者基本特征

對風熱犯肺證和痰熱蘊肺證2組共180例患者，其中患者的不同性別、年齡、地域、季節、體溫及發病天數等特征分析，比較差異無統計學意義(P>0.05)，其性別、發病季節、發病天數比較差異無統計學意義(P>0.01),年齡、地域、體溫比較差異有統計學意義。

2.2 4項血樣指標特征分析

2.2.1 IL-1β、IL-4、IL-6和IL-8分布具體特征 表1顯示，180例患者中，2例患者因未采集血樣而脫落，對采集的178例患者的血液樣本進行IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8等指標檢測，發現風熱犯肺組的測定值均高于痰熱蘊肺組(P<0.05)。進一步對每項指標性別、年齡、地域、季節(夏季接近監測尾聲痰熱蘊肺組無病例)、體溫、發病天數等分布特征進行分析比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結果發現風熱犯肺組的測定值普遍高于痰熱蘊肺組(P<0.05)。

指 標例數IL?1βIL?4IL?6IL?8風熱犯肺證痰熱蘊肺證P值風熱犯肺證痰熱蘊肺證P值風熱犯肺證痰熱蘊肺證P值風熱犯肺證痰熱蘊肺證P值例數1784 6±4 122 64±2 470 00083 64±71 8753 33±36 19 0 0001 73±1 600 99±0 880 000234 25±205 74144 70±100 230 006性別 男1044 59±3 922 79±3 090 00184 32±70 8955 32±45 310 0021 67±1 501 09±1 120 003236 67±204 86145 26±124 390 006 女744 60±4 402 40±1 040 03382 68±73 7750 26±15 290 0771 81±1 740 84±0 250 017230 92±208 55143 83±48 640 335年齡(歲) 0～181304 52±4 001 65±0 2884 76±72 1345 24±4 991 78±1 630 77±0 56243 28±210 07175 57±12 41 19～4566 70±6 752 09±0 00108 59±113 3752 27±0 001 97±1 940 87±0 00225 87±158 12169 59±0 00 46～6574 25±2 672 56±1 2954 97±8 4154 33±18 010 70±0 080 95±0 3788 92±22 87181 99±25 34 66～983571 77±63 8053 98±40 551 44±1 361 02±0 98193 28±200 82135 67±111 55地域分組 北方1214 53±4 002 13±0 860 07783 96±70 4754 60±16 610 5031 76±1 590 92±0 470 412239 72±204 90187 25±22 050 726 南方574 86±4 602 70±2 600 01182 44±78 0353 18±38 080 0071 62±1 661 00±0 930 022214 11±210 87139 59±104 920 172季節分組 春(3～5月)1184 44±4 022 80±3 020 00480 29±59 6157 02±43 870 0041 68±1 571 04±1 090 001236 60±187 42160 85±120 030 042 夏(6～8月)184 38±3 98NA91 96±99 44NA1 75±1 68NA205 18±278 53NA 秋(9～11月) 冬(12～2月)425 17±4 532 35±0 990 00389 26±88 6446 69±14 740 0201 87±1 690 90±0 260 079243 26±219 40115 62±38 260 007是否發熱 否(35 3～37 2℃)874 03±3 412 83±2 800 01675 93±57 2052 48±40 090 0011 46±1 121 05±0 990 001218 19±171 43140 14±115 10 是(37 3～41℃)915 04±4 562 07±0 910 00589 79±81 5355 90±22 890 1851 94±1 880 81±0 420 025246 87±229 36158 36±27 53體溫(℃) 37 3～38455 40±5 142 10±0 9990 46±80 6858 27±24 121 99±2 060 89±0 41252 04±247 07156 95±29 88 38 1～39454 93±3 9791 01±86 991 98±1 67245 76±236 12 39 1～41154 23±4 231 85±0 0085 21±76 9141 70±0 001 69±1 900 38±0 00234 95±168 95166 80±0 00病程(d) 0～31324 75±4 332 69±2 7885 84±77 9157 43±39 791 79±1 730 99±0 99237 14±215 26150 44±109 63 4～7384 34±3 742 49±0 6580 83±55 6435 51±5 981 63±1 241 02±0 34230 99±180 72114 45±56 86 8～2083 39±1 712 09±0 0062 01±25 4152 27±0 001 21±0 910 87±0 00204 30±184 19169 59±0 00

2.2.2 傾向性評分對混雜因素的平衡 考慮在性別、年齡、地域、季節、體溫等不同的因素層面2組多有差異，需進一步分析風熱犯肺是否是引起4項指標變化的本質因素。使用傾向評分進行加權。各混雜因素對傾向評分估計貢獻的重要性排序為：年齡(相對影響程度為76.87)>體溫(9.74)>發病天數(7.67)>季節(2.54)>性別(1.73)>地域(1.44)。

表2顯示，5個協變量的原始情況：風熱犯肺組和痰熱蘊肺組除性別和冬春二季外，其余變量組間分布皆未均衡(P<0.05)。加權后對傾向評分模型的5個協變量在2組間的分布進行均衡性檢驗，因此認為傾向性評分加權已基本達到了平衡上述因素作用的目的。

表2 對5個協變量傾向評分加權前后的平衡效果

圖1 對5個協變量傾向性評分結果注：實心點為加權前，空心點為加權后

圖1顯示，將混雜因素采用傾向評分法降維，并將得到的傾向評分加權，傾向評分加權結合協變量調整后處理效應估計，風熱犯肺較痰熱蘊肺對IL-1β(P<0.05)、IL-4(P<0.05)、IL-6(P<0.05)等指標的影響皆有顯著意義。

3 討論

近年來，我國肺部及呼吸道感染性疾病如上呼吸道感染、氣管-支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎等發病率呈上升趨勢，嚴重影響人民健康。肺為嬌臟，畏寒畏熱，肺病寒熱可因外感而起，可由內傷而致。肺系疾病中，因于外感和內傷者病機截然不同。外感肺系疾病多因氣候突變、冷熱失常、六淫時邪猖獗、生活起居不當或過度疲勞，衛外之氣失于調節應變、外邪入客于肺而致。風為六淫之首，流動于四時之中，故外感為病常以風為先導，其他外邪多隨風邪侵襲人體，或夾寒、夾熱、夾燥表現為多邪相合為病。由于風熱者熱郁肌腠，衛表失和，肺失清肅，熱蒸液聚為痰，可見身熱較劇、汗泄不暢、喉燥咽痛、咳痰不爽等。內傷肺病總由臟腑功能失調、內邪干肺所致，可分它臟病變及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調者，可因嗜煙好酒、辛溫燥烈之氣薰灼肺臟；或因過食肥甘釀濕生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化變生痰濁上干于肺而致；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，氣郁化火，氣火循肝經犯肺致??；肺臟自病者常因肺系疾病遷延不愈、陰傷氣耗、肅降無權而發病。而現今臨床所見的肺系疾病初起多以外感因素為主，但亦不乏病情遷延、久病虛損者。炎癥反應是所有肺部及呼吸道感染性疾病病程中都存在的病理表現。細胞因子的動態平衡決定了炎癥的發展與結局。本項目旨在分析外感風熱這一外感因素是否區別于內傷痰熱成為導致肺部和呼吸道感染疾病患者IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8炎癥指標變化的本質原因，以探討中醫病機與西醫病理基礎的相關性。結果顯示，在控制混雜因素之前，風熱犯肺組以上4項指標的測定值均高于痰熱蘊肺組，運用GBM傾向性評分加權法控制多個混雜因素之后，風熱犯肺較痰熱蘊肺對4項指標的影響皆有顯著意義。現有數據顯示，外感風熱是影響以上4項指標的本質因素，肺部及呼吸道感染疾病中醫外感風熱病機與西醫病理基礎具有一定的相關性。

細胞因子是由免疫細胞和某些非免疫細胞經刺激而合成、分泌的一類具有廣泛生物學活性的小分子蛋白質。通過結合相應受體調節細胞生長、分化，調控免疫應答。細胞因子是感染性疾病炎性反應中聯系機體與損傷因子的樞紐。IL-1β是IL-1的主要分泌形式[1]，在炎癥和自身免疫性疾病中發揮著重要調節作用。IL-1β是急性炎癥反應的關鍵細胞因子之一，可引起炎癥反應，同時能誘導IL-6、IL-8、TNF-α等多種促炎因子和黏附分子、趨化因子的表達[2]。IL-4是由T淋巴細胞合成釋放，主要介導體液免疫，在Th1/Th2細胞因子網絡中發揮中心作用，能促進Th2發育分化并抑制Th1效應功能，促進B細胞活化，使其高效合成分泌IgE。而高水平的IgE與肥大細胞表面受體結合，導致肥大細胞活化脫顆粒，釋放組織胺、白三烯等炎性物質，導致氣道高反應性與慢性炎癥[3]。IL-6能刺激多種急性時相反應蛋白的合成分泌，包括CRP、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子α以及IL-1β，并在炎癥過程中發揮募集白細胞的作用[4]。IL-8又稱中性粒細胞趨化因子,主要來源于活化的單核/巨噬細胞。

Kettritz等[5]研究發現，IL-8具有與時間相關的誘導中性粒細胞黏附纖維素膜的特性,并能誘導黏附的中性粒細胞NF-κB抑制因子κB的降解，增強NF-κB的活性從而促進炎癥?，F有數據顯示，外感風熱是影響IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8的本質因素，說明外感風熱可促進炎癥因子的分泌，促進炎癥形成與進展。

近年來，醫藥界越來越重視在現實醫療環境下觀察和認識疾病的自然轉歸。為在不增添受試因素外的其他干預因素的條件下觀察和分析疾病診療規律，而提出了開展真實世界研究的理念[6]。注冊登記式研究(registry study，RS)是真實世界研究主要采取的觀察性研究方法之一，為實現研究的預期目的，運用觀察性研究方法，可前瞻性或回顧性地收集既定項目的臨床數據進行統計、分析，據此評估某一特定疾病的特點或診療方法[7-8]。研究者不會在方案中設置特定的干預措施，也不會限定患者，數據收集在界定好結局指標和評價要素的前提下，允許異質性和缺失數據的存在，可以真實地記錄下疾病的特點[6]。RS是在隨機對照試驗結論的基礎上進行的更為深入的臨床研究，其成功與否與有效控制偏倚有關。在非隨機化的觀察性研究中，傾向性評分能減少對比組間的差異，縮小偏倚。傾向性分析法無須在試驗設計階段進行隨機，其結果更接近臨床實際干預效果[9-11]。本研究采用GBM傾向性評分加權法，其優勢在于可以排除大量混雜因素的影響，有效控制偏倚，使分析結果更接近臨床真實情況。

然而，由于炎癥反應這一病理過程受多種因素的影響，本研究雖已納入性別、年齡、地域、季節、體溫及發病天數這6個變量，但數據分析中仍可能隱藏有其他未被發現的混雜因素，針對外感風熱是否為肺部及呼吸道感染性疾病IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8的本質影響因素，還需實驗室基礎研究及大樣本前瞻性研究的進一步證實。

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國家自然科學基金面上項目(81473798)-主動監測與網絡靶標預測多維涌現的上市后中藥注射劑過敏反應機制研究；中央級公益性科研院所基本業務費項目(Z0406)-循證中醫藥證據核心科學問題深化研究；中央級公益性科研院所基本業務費項目(PY1303)-中藥上市后臨床再評價關鍵技術創新團隊；國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項(200907001-5-6)-感染性疾病常用中藥注射劑臨床安全性監測及過敏反應發生機理研究

于 樂(1986-)，男(滿族)，吉林吉林人，住院醫師，醫學碩士，從事中醫骨傷的臨床與研究。

△通訊作者：王連心，副研究員，醫學博士，從事中醫藥臨床評價及精準機制研究，Tel:010-64093140，E-mail:wanglianxin_tcm@126.com。

R725.6

A

1006-3250(2017)04-0507-03

2016-10-26