通腑解毒方改善嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙評分及短期預(yù)后的臨床研究

王旭升，范文君，吳志松，宋麥芬，王 彤

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

【臨床基礎(chǔ)】

通腑解毒方改善嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙評分及短期預(yù)后的臨床研究

王旭升1，范文君1，吳志松1，宋麥芬2，王 彤1

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

目的：探討通腑解毒方干預(yù)嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床療效。方法：67例嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(33例)和對照組(34例)，治療組采取西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化方案+通腑解毒方每日1劑，連服7 d；對照組采取西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化方案，同時(shí)監(jiān)測2組治療前后腸功能障礙評分及腹腔壓力等指標(biāo)。結(jié)果：治療組可明顯降低腸功能障礙評分，28 d總死亡率顯著下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙，在應(yīng)用常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)早期加用通腑解毒方，能夠明顯降低腸功能障礙評分，并可改善患者短期預(yù)后。

通腑解毒方；嚴(yán)重膿毒癥；胃腸功能障礙

膿毒癥(Sepsis)是常見的臨床危重癥疾病，極易進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)、膿毒癥休克(Sepsis Shock)和多臟器功能不全(multiple organ dysfunction syndromes, MODS)等，現(xiàn)已成為ICU內(nèi)死亡的最常見疾病。由于腸道的病理生理特性，在組織灌注不良時(shí)最易受損，因此腸功能障礙在膿毒癥的發(fā)病中極為常見。近年來，多位專家針對膿毒癥胃腸功能障礙進(jìn)行了很多科研工作，并取得了很好的成果。本研究采取鼻飼中藥方法與西醫(yī)相結(jié)合，進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)藥在膿毒癥胃腸功能障礙方面的積極成效，并探討更多的中醫(yī)藥方式方法應(yīng)用于危重癥領(lǐng)域，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙患者67例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(33例)和對照組(34例)。2組病例基線資料包括年齡、器官受累、APACHE II評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年及2001年華盛頓會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即感染+破壞性的全身炎癥反應(yīng)；嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其所致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血(具有1項(xiàng)即可)為3分。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；同意中藥治療者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的精神疾患；合并惡性腫瘤。

2 方法

2.1 治療方法

治療組采用通腑解毒方配方顆粒治療。通腑解毒方組成：大黃9 g，枳殼12 g，厚樸10 g，萊菔子15 g，黃芩15 g，梔子10 g，桃仁9 g，赤芍15 g，黃芪15 g，砂仁6 g，生薏苡仁30 g，太子參20 g，藿香10 g。由東方醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制成配方顆粒劑，分早晚鼻飼服用，每日1劑，連服7 d。西醫(yī)治療第一個(gè)6 h內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇、抗生素治療、病源學(xué)治療、液體治療、血管加壓類藥物等[3]。對照組西醫(yī)治療與治療組一致。

2.2 觀察指標(biāo)

治療前及治療過程中，每日對2組患者基本生命體征、腸功能障礙進(jìn)行評分，腹腔壓力水平監(jiān)測7 d，并隨訪28 d總死亡率。

2.2.1 腸功能障礙評分[2]。

2.2.2 腹腔壓力 采用經(jīng)膀胱間接測壓法，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，平臥位下排空膀胱內(nèi)尿液，經(jīng)沖洗口接測壓管注入生理鹽水50 ml；測壓管垂直于地面，上端通大氣，以恥骨聯(lián)合水平為基點(diǎn)，測定管內(nèi)液面的高度得出膀胱壓力，從而間接獲得腹腔壓力。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)，等級資料選用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組腸功能障礙評分及腹腔壓力水平分析

表1顯示，與對照組比較，治療組下降幅度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腹腔壓力水平方面，2組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有一定降低趨勢。

表1 2組腸功能障礙評分、腹腔壓力水平比較

注：與對照組比較:*P<0.01

3.2 2組28 d總死亡率分析

臨床觀察結(jié)束后，隨訪入組病例的28 d總死亡率。治療組28 d總死亡率24.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對照組的58.8%要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 2組28 d總死亡率比較[例(%)]

注：與對照組比較:**P<0.01

4 討論

膿毒癥是由于感染的多種原因?qū)е氯硌装Y反應(yīng)。由于腸道中存在著大量細(xì)菌、內(nèi)毒素及各種代謝產(chǎn)物，腸道黏膜就構(gòu)成了人體的生物學(xué)屏障，當(dāng)損傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)促使大量炎癥介質(zhì)釋放，造成腸道黏膜受損、腸道菌群移位、內(nèi)毒素血癥。因此如何防止腸道黏膜損傷或盡早修復(fù)腸道黏膜功能，避免或減輕細(xì)菌以及內(nèi)毒素的移位，在膿毒癥的治療中至關(guān)重要。

膿毒癥屬于中醫(yī)熱病范疇，中醫(yī)理論對熱病的論述非常完整，尤以《傷寒論》《溫?zé)嵴摗返冉?jīng)典論著最為詳實(shí)。劉清泉[4]將膿毒癥與中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合，對該病分期辨證論治，病變初期為太陽病、衛(wèi)分證，進(jìn)展期為營分證、氣分證、血分證、少陽病、陽明病。胃腸功能障礙在中醫(yī)診斷為痞滿、腸結(jié)、腹脹、便秘等，辨證多屬腑氣不通。胃與大腸為多氣多血之臟，“以通為用”，傳化物而不藏。腑氣郁滯，氣機(jī)不暢則胃腸運(yùn)化傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)胃腸功能障礙，毒邪難以自腸道排出,大量聚集損傷腸道，臨床即表現(xiàn)為胃潴留、腹脹或便秘等。

因此對于重癥膿毒癥胃腸功能障礙，給予通腑行氣、解毒化瘀之法，疏通腑氣、調(diào)理臟腑氣機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃升降功能，兼以解除毒邪遏阻，打破瘀毒互結(jié)、瘀滯漸化。通腑解毒方以承氣湯及黃連解毒湯為基礎(chǔ)，方中大黃、枳殼、厚樸瀉實(shí)滯、清結(jié)熱、除痞滿，輔以黃芩、梔子瀉胃腑三焦之熱毒，桃仁、赤芍活血化瘀，加黃芪、太子參益氣扶正、助祛邪之功更用藿香內(nèi)調(diào)脾胃升降之機(jī)而化濕濁。全方通腑行氣、解毒化瘀、扶正祛邪，可有效恢復(fù)胃腸運(yùn)化傳導(dǎo)功能。大承氣湯源于《傷寒論》，是經(jīng)典的寒下方劑。陳海龍等[5]通過應(yīng)用大承氣湯通里攻下治療MODS模型動(dòng)物，可使其內(nèi)毒素水平明顯下降，腸黏膜和腸細(xì)胞膜通透性改善,進(jìn)而修復(fù)腸道黏膜功能。蘇玉杰等[6]應(yīng)用以大黃為主要成分的穴位貼敷，可顯著提高膿毒癥胃腸功能障礙腸鳴音和胃腸功能障礙的評分，具有較好的臨床療效。以黃連解毒湯為基礎(chǔ)方能有效抑制大鼠血清及小腸TNF-a、 NF-kB與NO表達(dá)，清除炎癥介質(zhì)，從而減輕全身及腸道局部炎癥反應(yīng)[7-8]。

本研究中，經(jīng)通腑解毒方干預(yù)后，腸功能障礙評分降低確切，腹腔壓力水平得到一定程度的改善，并可使28 d總死亡率顯著降低。表明對于嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙患者，早期聯(lián)合中藥通腑解毒治療，明顯降低腸功能障礙評分，修復(fù)腸道黏膜功能，改善患者短期預(yù)后,為膿毒癥等危重癥的診療提供了可靠的依據(jù)。

[1] DELLINGER RP， LEVY MM， RHODES A， et al． Surviving sepsis Campaign：International guidelines for management of severe and septic shock[J]．Crit Care Med，2013，41(2):580．

[2] 王今達(dá),王寶恩. 多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7:346-347.

[3] 吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南[J]. Continuing Medical Education, 2008, 22(1):52-60.

[4] 劉清泉,藍(lán)海濤.中醫(yī)對膿毒癥的認(rèn)識(shí)及辨證體系的研究 [J].中華中西醫(yī)臨床雜志,2004,4(3):62-66.

[5] 陳海龍,吳成中,關(guān)鳳林,等.中醫(yī)通里攻下法對多器官功能不全綜合征時(shí)腸道屏障功能保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000, 20 (2): 120-122.

[6] 蘇玉杰,葉勇,李云華,等. 如意散貼敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013，22(16):1736-1737.

[7] 何健卓,張敏州,郭力恒,等.加味黃連解毒湯對MODS大鼠一氧化氮系統(tǒng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2010, 31(24):3187-3190.

[8] 何健卓,張敏州,郭力恒,等.加味黃連解毒湯對多器官功能障礙綜合征大鼠核轉(zhuǎn)錄因子-KB通路的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011, 18(5):303-306.

Clinical Research of Tongfu Jiedu Prescription on Improving the Gastrointestinal Score and the Short-term Prognosis of the Severe Sepsis

WANG Xu-sheng1，F(xiàn)AN Wen-jun1，WU Zhi-song1，SONG Mai-fen2，WANG Tong1
(1.DongfangHospitalBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China; 2.BeijingHospitalofTCM,Beijing100010,China)

Objective: To observe the clinical effect of TCM Tongfu Jiedu prescription on severe sepsis gastrointestinal furctional disorder. Methods: 67 cases were randomly divided into treatment and control groups． The two groups were both given standard treatment. The treatment group was also received TCM Tongfu Jiedu prescription. At the end of trial，clinical effects of both groups were compared. Results: After treatment, the gastrointestinal score was lower than before, the total mortality of 28 days of the treatment group was lower than the control group too, the difference was significant. Conclusion: Tongfu Jiedu prescription can markedly decrease the gastrointestinal score of severe sepsis gastrointestinal furctional disorder, thereby improve the function of gastrointestinal and the short-term prognosis.

Tongfu Jiedu prescription; Severe Sepsis; furctional disorder

王旭升(1980-)，男，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事危重癥的中西醫(yī)結(jié)合臨床及研究。

R574.4

A

1006-3250(2017)04-0512-02

2016-09-16