血管性癡呆患者中醫證候特點研究?

王 瑋，于文濤，聶金濤，藍純英，張 敏

(1.北京市海淀區北太平莊社區衛生服務中心，北京 100082；2.河北中醫學院基礎醫學院，河北省心腦血管病中醫藥防治重點實驗室，石家莊 050020；3.邯鄲市中醫院，河北 邯鄲 056009)

【臨床基礎】

血管性癡呆患者中醫證候特點研究?

王 瑋1，于文濤2△，聶金濤3，藍純英3，張 敏3

(1.北京市海淀區北太平莊社區衛生服務中心，北京 100082；2.河北中醫學院基礎醫學院，河北省心腦血管病中醫藥防治重點實驗室，石家莊 050020；3.邯鄲市中醫院，河北 邯鄲 056009)

目的：探討血管性癡呆(VD)中醫證候特點及分布組合規律。方法：采集VD患者95例依據中醫辨證量表(SDSVD)進行中醫辨證分型，統計比較各證候性別構成、年齡分布、文化程度構成差異，分析各證候出現率及證候組合方式，對證候積分進行相關矩陣分析。結果：VD患者各證候間性別構成、年齡分布、文化程度構成方面比較差異無統計學意義，VD患者證候出現率從大到小依次為腎精虧虛證>痰濁阻竅證>瘀血阻絡證>腑滯濁留證>氣血虧虛證>火熱內盛證>肝陽上亢證，出現率分別為86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。其中單證占8.42%，兩證組合占14.74%，三證組合占25.26%，兩證組合以腎精虧虛證+瘀血阻絡證出現最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡證出現最多。證候相關矩陣分析顯示，火熱內盛證與肝陽上亢證相關性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證均呈正相關。結論：VD的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證最為常見，證候組合以虛實夾雜為其主要特點，腎虛血瘀痰阻為其基本病理機制；證候積分相關矩陣分析提示，清肝瀉火有助于平肝潛陽，合理采用通腑降濁法有助于化痰開竅醒神。

血管性癡呆；證候；相關分析

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指由一系列腦血管因素引起的在腦組織損害基礎上產生的以高級神經認知功能障礙為主的臨床綜合征，該病約占我國老年人癡呆的60%左右，是神經內科的常見病[1]。隨著我國社會老齡化和腦血管病患者的增多，VD發病率呈明顯上升趨勢。辨證論治是中醫藥治療疾病的特色，探討VD患者中醫證候特點及分布組合規律，對于指導臨床辨證治療、促進辨證客觀化具有重要意義。但由于各學者所采取的VD診斷標準、辨證標準以及樣本量等不同，對于本病證候研究報道不完全一致[2]。故課題組在總結既往研究基礎上，對95例VD患者中醫證候特點及分布組合規律進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以2014年6月至2015年10月就診于邯鄲市中醫院、河北以嶺醫院、河北醫科大學第二醫院住院患者為調查對象，共采集到95例VD患者病例，皆符合下述診斷、納入和排除標準。

1.2 診斷標準

采用1994年美國精神病學會(APA)修訂的第Ⅳ版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-Ⅳ)癡呆診斷標準以及1993年美國國立神經系統疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協會(NINDS/AIREN)制定的VD診斷標準[2]。

1.3 中醫辨證標準

依據1997年田金洲等制定的中醫辨證量表(SDSVD)進行VD中醫辨證分型[3]。證型分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個證型，每一證候的積分為診斷這一證候的各因素所得最高分相加而成，滿分均為30分。證候診斷積分：≥7分為該證候診斷成立，≥7～14分為輕度，≥15～22為中度，≥23～30為重度。1名患者的辨證結果可由多個證型構成(見附錄1)。

1.4 納入標準

符合上述DSM-Ⅳ和NINDS/AIREN制定的VD診斷標準；精神狀態簡易速檢表(MMSE)評分≤23分；Hachinski缺血指數量表積分≥7分；簽署知情同意書。

1.5 排除標準

老年抑郁癥、精神病以及癔病等引起的繼發性智能障礙者；其他原因引起的各種癡呆，如老年性癡呆(AD)、神經病變性疾病、代謝障礙性疾病、腫瘤和腦積水、中樞神經系統感染以及炎癥、中毒、頭部外傷、缺氧、神經遺傳病等引起的癡呆。

1.6 人員培訓

在病例采集前和采集過程中，對每位參加調查人員進行全面嚴格的培訓、考核，保證調查方案遵從的一致性和相關技術操作的一致性，保證病例觀察表數據的真實可靠。

1.7 填寫病例調查表

病例調查表中包括患者姓名、性別、年齡、職業、文化程度、有無腦血管病史、發病次數以及主要臨床表現(包括癥狀、舌象、脈象等)等內容，并根據上述辨證標準計算證候積分。

1.8 統計學方法

病例采集后，將患者的基本資料、證候積分錄入EXCELL數據庫中，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。經統計學處理發現，患者年齡、各中醫證候積分均不符合正態分布。依據資料類型采用統計學方法如下：對VD患者各證候的性別、文化程度的構成比較采用卡方檢驗；各證候年齡分布比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；證候內部的相關關系用相關矩陣表示，檢驗水準為P<0.05。

2 結果

2.1 VD患者各證候性別構成、年齡分布、文化程度構成比較

表1～3及圖1～3顯示，經卡方檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，95例VD患者各證候間性別構成、年齡分布、文化程度構成方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 95例VD患者各證候性別構成比較(%)

注：經χ2檢驗:P>0.05

表2 95例VD患者各證候年齡分布比較

注：經Kruskal-Wallis H檢驗：P>0.05

圖1 95例VD患者不同證候間性別比較

圖2 95例VD患者不同證候間年齡比較

圖3 95例VD患者不同證候間文化程度比較

2.2 VD患者各證候出現率

表4顯示，VD患者證候出現率從大到小依次為腎精虧虛證>痰濁阻竅證>瘀血阻絡證>腑滯濁留證>氣血虧虛證>火熱內盛證>肝陽上亢證，出現率分別為86.32%、56.84%、54.74%、45.26%、40.00%、33.68%、32.63%。

表3 95例VD患者各證候文化程度構成比較[例(%)]

注：經χ2檢驗，P>0.05

表4 95例VD患者各證候出現率[例(%)]

2.3 VD患者證候組合方式

表5顯示，95例VD患者中單證出現者共8例占8.42%，兩證組合出現者共14例占14.74%，三證組合出現者共24例占25.26%，其余均為多證不同組合類型。兩證組合中以腎精虧虛證+瘀血阻絡證出現最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡證出現最多。

表5 95例VD患者證候組合方式[例(%)]

2.4 VD患者證候積分相關矩陣分析

表6顯示，將所有證候作相關矩陣分析，結果顯示火熱內盛證與肝陽上亢證相關性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證且均呈正相關(R>0.3，P<0.01)，腎精虧虛證與腑滯濁留證、瘀血阻絡證與火熱內盛證、肝陽上亢證與腑滯濁留證、肝陽上亢證與氣血虧虛證亦顯示一定的相關性(R<0.3，P<0.01或0.05)。

5 討論

VD常見于中老年人，在我國男性患者多于女性。有研究顯示，VD患病率隨著年齡增長而明顯升高，并與文化程度呈負相關[1]。本研究亦顯示，各證候的性別比男性患者多于女性，但各證候間性別構成、年齡分布、文化程度構成方面比較差異均無統計學意義。《素問·上古天真論》中指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……故形壞而無子也”“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發去。”可見隨著年齡增長，腎中精氣漸衰，但本研究中未顯示腎精虧虛證候患者年齡大于其他證型。究其原因，筆者認為VD多發于中老年人，推測這可能與本樣本患者總體年齡偏大、腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡同類型證候在本組占比較高有關。

表6 95例VD患者證候相關矩陣分析

注：經Spearman秩相關分析：*P<0.05，**P<0.01

關于本病證候分布與組合特點，有部分學者從VD患者中醫證型調查角度進行研究。如劉峘等認為[4]，VD患者中腎精虧虛證、痰濁阻竅證、熱毒內盛證出現頻率高，表現嚴重，是VD發病的重要因素。惠振亮等報道[5]，在VD患者中以痰濁阻竅證為多，并認為痰濁阻竅是發生VD的關鍵病理因素。彭敏等[6]調查VD的中醫證型分布規律，結果表明腎虛髓虧證、痰蒙清竅證、肝腎陰虛證、瘀阻清竅證是VD最常見的證型，其發生率依次為35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并隨年齡的增加，腎虛髓虧證成為最主要的證候。石江偉等通過對334 例VD 患者調查顯示[7]，中醫證候發生率較高的依次為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、肝陽上亢證、瘀血阻絡證、氣血虧虛證，分別占87.4%、75.1%、71.9%、51.8%、50.0%。也有學者從文獻角度進行研究,如李瓊等[8]統計分析94篇VD中醫證候報道，結果顯示在文獻涉及315個證候中，最常見的證候依次為腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、痰瘀阻竅證、瘀阻腦絡證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝陽上亢證。馬宏博等通過對124 篇有關VD文獻研究顯示[9]，出現頻次前7 位的證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀。本研究結果顯示，VD的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證最為常見，出現率均超過50%，其他證候出現率依次遞減，分別為腑滯濁留證、氣血虧虛證、火熱內盛證、肝陽上亢證。該結果與李瓊報道大致相同，而與馬宏博、劉峘、惠振亮、彭敏研究結果不完全相同。究其原因，可能與研究地域、辨證標準以及樣本量不同有關。課題組前期對VD臨床方藥組成的文獻研究亦顯示[10]，補腎填精、活血化瘀、化痰開竅為治療VD最常用的方法，該研究結論與本次研究結果從方證相應角度可以相互佐證，說明腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡是形成VD的主要病理因素。本病證候組合顯示，VD患者中單證出現較少，以多證組合為主，兩證組合中以腎精虧虛證+瘀血阻絡證出現最多，三證組合中以腎精虧虛證+痰濁阻竅證+瘀血阻絡證出現最多，說明VD的發病是多種病理因素共同作用的結果，虛實夾雜為其主要病理特點，腎虛血瘀痰阻為其基本病理機制。

本研究通過證候積分相關矩陣分析發現，火熱內盛證與肝陽上亢證相關性最大，其次為腑滯濁留證與痰濁阻竅證，說明火熱內盛證與肝陽上亢證、痰濁阻竅證與腑滯濁留證常相互影響。VD常發于中風之后，患者多有肝腎不足、陰虛陽亢的體質特點，若火熱內盛、肝火上炎易加重肝陽暴張、陽亢無制。從中醫證候關系來看，二者呈顯著相關性，提示我們治療VD中清肝瀉火有助于平肝潛陽，同理平肝潛陽亦有助于清肝瀉火。臨床研究亦證實，具有平肝潛陽功效的天智顆粒(由天麻鉤藤飲加槐花精制而成)對血管性癡呆肝陽上亢證具有顯著臨床療效[11]。痰濁上擾、蒙蔽清竅被多數醫家認為是VD的重要病理因素，化痰開竅中藥是治療VD的常用藥物[12-14]。清·葉天士在《臨證指南醫案》中曰：“風陽上擾，痰火阻竅，神識不清。”清·陳士鐸的《臨證錄》更言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”但若腑氣不通、濁邪不降、氣機上逆，易加重痰濁上蒙清竅，這也是部分學者采用通腑瀉濁法治療VD的理論依據[15]。同時提示我們，治療VD時要合理采用通腑降濁法，有助于化痰開竅醒神。

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Characteristics of TCM Syndromes in Patients with Vascular Dementia

WANG Wei1, YU Wen-tao2△, NIE Jin-tao3, LAN Chun-ying3, ZHANG Min3
(1.BeijingHaidianDistrictBeiTaiPingZhuangCommunityHealthServiceCenter，Beijing100082,China; 2.HebeiUniversityofChineseMedicine/HebeiKeyLaboratoryofChineseMedicineResearchonCardio-cerebrovascularDisease,Shijiazhuang050200,China; 3.HanDanChineseMedicineHospital,HebeiHandan056009,China)

Objective: Discuss to traditional Chinese medicine syndrome characteristics and distribution regularity of Vascular dementia (VD). Methods：95 cases of VD patients were Collected, and the difference of syndrome gender composition，age distribution，culture degree were statistics compared based on TCM syndrome differentiation scale (SDSVD), and each syndrome occur rate and syndrome combinations were analyzed, syndrome integration were analyzed by the correlation matrix analysis. Result: After statistical analysis, there were no statistical differences between different syndromes of gender, age distribution, degree of culture composition in VD patients, Frequency rate of syndrome of VD patients from big to small in the order was: syndrome of deficiency of kidney essence>Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome>syndrome of collateral retardation due to blood stasis>Relieving ZhiZhuo leave certificate>Qi deficiency syndrome>Hot card inside>Essence of liver Yang syndrome, and the frequency of which were 86.32%, 56.84%, 54.74%, 45.26%, 40.00%, 33.68%, 32.63%.single syndrome were accounted for 8.42%, and two syndrome combination for 14.74%, three syndrome combination for 25.26%.Two syndrome combination of the kidney essence deficiency and blood stasis resistance collaterals syndrome were appear the most times, and three syndrome combination with essence of kidney deficiency syndrome and phlegm turbidity resistance syndrome and blood stasis resistance winding appears the most times. The result of syndromes for correlation matrix analysis shows that excessive rising of liver-YANG were the largest correlation with fire-heat inside, and followed by Relieving ZhiZhuo leave certificate syndrome and Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, which are positively correlated. Conclusion: The syndrome of deficiency of kidney essence, Obsessed with the phlegm turbidity resistance syndrome, blood stasis syndrome is the highest occurrence rate syndromes in VD patients. The characteristic of syndrome combination were inclusion of excess and deficiency. Which showed that Kidney essence deficiency, blood stasis, stagnation of phlegm were the main pathomechanism. The correlation matrix of syndrome score showed that it is helpful for calming the liver and suppress yang to clean hepatic fire, as the same time, it is helpful for cleanning hepatic fire to calm the liver and suppress yang, and it is helpful for dissipating phlegm for resuscitation to clear intestinal tract and descend the turbid.

Vascular dementia; syndrome; correlation analysis

河北省自然科學基金資助項目(H2015423057)；河北省教育廳高等學校科學技術研究項目(Z2014061)；河北省中醫藥管理局資助課題(2013001)

王 瑋(1978-)，女，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫藥的臨床與研究。

△通訊作者：于文濤(1971-)，醫學博士，教授，碩士研究生導師，從事腦血管病的中醫證治規律研究,Tel：18633064750,E-mail:ywtawen@163.com。

R543

A

1006-3250(2017)04-0514-04

2016-07-10