實施持續質量改進對提高護理質量滿意度調查作用分析

周宏珍，朱亞芳，雷清梅，李 璇，于紅蕾

(1 南方醫科大學南方醫院護理部，廣東 廣州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方醫科大學南方醫院專科片區，廣東 廣州 510515)

實施持續質量改進對提高護理質量滿意度調查作用分析

周宏珍1，朱亞芳1，雷清梅1，李 璇1，于紅蕾2*

(1 南方醫科大學南方醫院護理部，廣東 廣州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方醫科大學南方醫院專科片區，廣東 廣州 510515)

目的 探討持續質量改進理論在提高患者滿意度和改善護士工作環境感知方面的應用效果。方法 對450名患者進行優質護理服務滿意度調查，同時選取100名護士進行工作環境感知狀況調查，比較持續質量改進推行前后患者對優質護理服務滿意度以及護士對其自身工作環境的感知現狀。結果 持續質量改進理論的引入，患者對優質護理服務滿意度明顯提升(P<0.05)，護士工作環境感知度也得到明顯改善(P<0.05)。結論 持續質量改進理論可提高患者對優質護理服務的滿意度，并且能夠提升護士對其工作環境的感知度。

持續質量改進；患者滿意度；優質護理；醫藥體制

面對醫療保險制度改革、醫藥體制改革和醫療需求模式的轉變，如何適應新的改革形勢，提高醫療護理服務質量，更好為社會提供廉價優質的醫療護理服務，成為各大醫院最關心的問題。醫院管理的關注點也從片面追求醫療指標的完成轉到服務質量和患者滿意度的提高上。目前，大部分學者關于患者滿意度的研究將焦點聚集在患者滿意度的評估上[1]。發現目前醫院管理中存在的問題，有針對性的解決問題，才能提高醫院的綜合競爭力、員工凝聚力和實現醫院的可持續發展。

持續質量改進(continuous quality improvement ，CQI)理論是在全面質量管理理論的基礎上發展起來的基于環節質量控制的質量管理理論[2]。持續質量改進注重過程監管和環節控制，認為管理的過程是一個精益求精、不斷完善的動態過程，強調持續的、全程的質量改進。持續質量改進著重于以下兩方面：一是人人參與，全面改進。強調發揮組織成員的作用，使小組內每個成員都積極參與到持續質量改進的工作中來，因為持續改進不是哪個部門的專有職責，而是全員參與的一項活動，強調團隊合作意識，號召通過全員參與最終達到提高質量的目的[3]。二是預防為主，注重過程管理。質量改進應注重從病人入院到出院所有醫療活動的全過程，重視每一個工作環節；“預防為主”強調的重點為實施過程中防止出現質量缺陷、質量不達標等現象，而不能只是事后的檢查和補救，唯有如此，才可以達到持久性的、根本性的質量改進。

本研究引入持續質量改進理論,旨在為醫院管理者提供理論和方法上的借鑒與參考，從而進一步提升醫院整體管理水平，提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 調查對象及方法

選取廣東省廣州市某三級甲等醫院作為研究對象。于2016年1月至2016年3月自制優質護理服務滿意度調查表，對門診部及住院部隨機抽取450例患者進行現場調查。同時采用中文版護士工作環境感知量表隨機選擇10個科室，并在每個科室隨機抽取10名護士進行調查(共100名護士)，并現場收回問卷。根據調查結果在院內有針對性地開展護理管理持續質量改進項目，并于2016年6月再次對患者和護士隨機抽取相同人數進行問卷調查，前后結果進行對比。

1.2 研究工具

目前國內外尚無普遍公認和接受的優質護理服務滿意度調查表，本研究根據本院實際情況自行編制問卷，并綜合運用德爾菲法、層次分析法，按照隨機數表法選擇院內具有高級職稱以上的醫院管理專家和副高職稱以上的10 名護士長對調查問卷進行多次討論修訂，確定了調查問卷的最終版本。

本研究采用的中文版護士工作環境感知量表最初是在2004年由美國哥倫比亞大學護理學院Jeungok C[4]等5位教授在護士工作指標修訂版(NWI-R)的基礎上編制的。陳雪蕾、林平[5]等人于2011年翻譯為中文版,且信度、效度較好，對于評估護士工作環境整體狀況具有一定的應用價值，可為評定我國護士工作環境整體感知狀況提供一個客觀測評工具。

1.3 調查內容

采用專家咨詢法編制優質護理服務滿意度調查表。調查表涉及患者一般人口學特征，護士服務態度、操作技能、健康宣教、病房巡視及護理質量等方面。

中文版護士工作環境感知量表包含41個條目，共六個維度,分別為職業發展和參與決策、充足的人力和物力、護理管理、支持專業實踐、醫護協作、臨床工作制度與排班。通過對患者、護士兩大群體的調查了解目前醫院護理管理中存在的問題，并對其相關性進行探討。

1.4 護理管理持續質量改進理論干預

1.4.1 成立研究組織，確定研究問題。

首先成立護理管理持續質量改進小組，構建護理質量管理體系。團隊成員應包括醫院內醫療護理方面的管理人員和臨床科室的負責人。根據優質護理服務滿意度調查表及中文版護士工作環境感知量表的調研情況，把調查中存在的多方面問題利用統計學方法進行匯總。由組長和涉及的相關組員確定影響患者滿意度以及當前護士工作中存在的主要問題，并由組長對涉及問題的相關部門進行實地調研，調研時強調全員參與，然后對問題進行歸類總結。

1.4.2 分析原因。

在確定具體問題后，我們應該從根源上進行原因的分析。調查對象涉及門診及各科室住院患者，反映問題比較繁雜，持續質量改進小組應對每個問題的各個方面進行全面客觀的分析，從根源上找出產生問題的癥結所在，為制訂實施方案提供依據。

1.4.3 制訂實施方案。

由質量管理專家對影響護理工作質量的因素做出評估，并對調查中存在的問題進行探討，有針對性地制訂出護理管理持續質量改進方案。然后通過制訂科室護理質量管理措施和考核辦法督促醫護人員執行各項規章制度和護理規范，尤其要對護理工作中反應的問題進行及時改進，改善護士的工作環境，從而全面提升護理管理質量。各小組成員是所管轄部門及科室中護理管理持續質量改進的第一責任人，通過舉辦專門的護理質量管理培訓班對小組成員進行面對面講解培訓，使團隊成員意識到在護理管理中應用持續質量改進理論的重要性，了解到護理質量和護理管理在持續改進中的新內涵，以及在實施中運用的具體方法和步驟。

1.4.4 具體實施。

小組做出切實可行的實施方案，由小組負責人和各相關部門一起完成具體實施。醫院全體護理人員應做到全面參與，避免發生管理和應用脫節的現象，實施過程中及時協調和處理突發事件，避免影響進度。此外，對方案的實施還需進行過程監督和質量控制，使用甘特圖(圖1)作為輔助工具，通過圖示表明整個計劃時間內任務完成的進度，以確保實施方案能夠順利進行。

圖1 甘特圖

1.4.5 檢查評估。

考核檢查是對實施結果的及時反饋，在護理管理持續質量改進小組的領導下，對各個科室進行環節監控和過程檢查，在檢查中對臨床護理問題改進情況與預期目標進行對比，從而及時找出其中的差距并組織小組討論，鼓勵小組成員人人發表意見，采取相應措施及時改進。總結經驗，確保計劃的順利實施，并將改進結果作為一種新的工作標準，把尚未達到的目標作為一個新的問題并及時分析原因，再開始新一輪的持續改進。

2 結果

2.1 影響患者滿意度的主要問題

初次調查結果顯示，患者對目前醫院開展的優質護理服務整體滿意度不高，有個別方面還有待加強，比如護士及時提供幫助、護士的服務態度、護士巡視病房、護士長查房等方面得分較低。經護理管理持續質量改進小組的干預，再次調查結果的患者滿意度顯著提高，不滿意人數顯著下降(見表1)。持續質量改進前后患者對優質護理服務的滿意度有很大改觀，患者對優質護理服務滿意度得分最低的前三項平均得分及調查總分都有明顯提升(見表2)。

表1 450名患者對優質護理服務滿意度得分最低前三項調情況/n(%)

表2 干預前后450名患者對優質護理服務滿意度調查得分最低的前三項及總分對比情況±s)

2.2 影響護士工作環境感知的主要問題

初次調查結果顯示，醫院護士對自己的工作環境感知度不高，尤其是工資待遇、職業發展、彈性排班、支持保障系統的完善方面不滿意人數所占比例較大(見表3)。護理管理持續質量改進小組根據調查結果及時制定相關措施進行整改，再次調查結果顯示護士對中文版護士工作環境感知量表得分最低前三項中不滿意人數有所下降，且各維度的平均得分均得到明顯改善(見表4)。

表3 干預前后100名護士對中文版護士工作環境感知量表得分最低前三項調查情況對比/n(%)

表4 100名護士干預前后對中文版護士工作環境感知量表各維度得分對比情況±s)

3 討論

從以往實施過程的經驗總結可知，只是簡單的建立一些護理質量考核標準，再由護理部定期對各個科室優質護理工作的開展情況進行終末質量考核，這樣并不能很好地達到同步有效管理的預期。這是因為醫療護理行業與其他服務性行業的工作性質不同，若因不適當的醫療護理操作給病人造成了不良后果，這種代價對醫院以及患者家屬來說都是巨大的，此時做出事后評價往往于事無補，不能很好地達到改進診療過程的目的。雖然這種質量控制方法能夠在一定程度上積累經驗和提高管理水平，但代價是慘重的，不僅造成衛生資源的浪費，而且與目前醫院大力提倡的“以病人為中心”的服務宗旨不相符。

3.1 優質護理服務滿意度調查

在醫院臨床護理過程中，了解患者的需求，為患者提供優質高效的服務和良好的醫療護理成為護理工作的主要內容[6]，而護理質量管理的關鍵在于時刻保持醫院開展的各項護理服務滿足患者的健康需求。在本次優質護理服務滿意度調查的信息反饋中，由于護士巡視不夠，及時更換針水和輸完液主動拔針的患者滿意度偏低，針對這種情況，小組成員及時探討解決方案，由一名護士專門負責觀察當天輸液情況，實施改進過程中由護士長進行監督，在每天的查房中詢問病人護士是否主動巡視病房，有無主動更換液體、及時拔針等，從而有針對性地對這一問題給予解決。在調查中發現有個別護士在工作中態度消極，對患者提出的要求存在推脫現象而使患者不滿意，針對這一問題，護士長可以私下找該護士進行及時談話，教育其在以后的工作中能夠將心比心、多換位思考，并開導其要明確自己身為護士的責任，在當前新的護理模式下以患者為中心，對患者提出的合理需求，我們護士要盡快地給予幫助和滿足。

3.2 中文版護士工作環境感知量表

護理管理的加強不僅要關注患者的滿意度，對臨床護士工作環境感知狀況以及她們的需求也要及時了解、持續改進，這樣醫院護士的整體護理素養才能有所提高，提供的護理服務質量才能有所改善。根據中文版護士工作環境感知量表的調查結果顯示，護士對排班問題的意見較大，目前醫院均采用APN排班模式，但A班護士整體工作量較大，護理操作最多，經常不能準時下班；針對這一問題，護士長及時做出排版調整，在原有APN排班模式基礎上增加早、晚班對A班和P班護士進行協助，并根據科室忙碌程度靈活調整，這一問題得到及時解決。另一個問題是護士對自身職業發展前景的思考，大多數護士不想安于現狀，想要有更多學習、進修的機會來進一步提升自己；護理管理持續質量改進小組及時關注這一問題，與全國多家專科性強、知名度高的三級甲等醫院積極聯系，每年派送一定數量的護理人員前去進修學習，并邀請知名護理專家進行專科護理的知識講解，從而滿足醫院護士的需求。

4 小結

本次研究發現在醫院目前的護理管理持續質量改進過程中還存在以下幾個問題：領導層不夠重視；質量控制標準和考評體系不完善；質量教育開展不足，護理人員質量意識不強等。從持續質量改進理論引入前后調查結果對比中我們可以發現，“護士及時提供幫助”與“護士長每日查房”兩項的提高比例不是很大，這可能與醫院護士流動性大、人員配備不足等問題有關；另外護士長每天除了要負責檢查本病室的護理工作外，還要組織護士進行業務學習，對護理管理、教學、科研等方面的問題進行處理，每日查房得不到落實；而持續質量改進理論就是要求不斷地、持續地的改進，加強每一環節的監管并進行質量控制，從而不斷探尋更有效的方案使質量符合更優、更高的標準，“沒有最好，只有更好”是對這一理論的最好闡述，接下來醫院著重關注改進過程中的薄弱環節，對以上兩個問題進行新一輪的改進，真正體現“一切以病人為中心”的服務理念，這是新時代背景下醫院在質量管理發展中最應該關注的重點。

[1] 蔡偉芹，曹偉燕.公立醫院改革背景下某試點醫院患者滿意度的模糊綜合評判[J].中國醫院統計，2012，19(5):366-368.

[2] Nicolucci A ，Rossi M C ，Arcangeli A ，et al ．Four-year impact of a continuous quality improvement effort implemented by a network of diabetes outpatient clinics ：the AMD-Annals initiative[J].Diabet Med，2010(27)：1041-1048.

[3] 林菊英.醫院管理學(護理管理分冊)[M].北京:人民衛生出版社,2004:145-160.

[4] Jeungok C,Suzanne B,Elaine L,et al.Perceived nursing work environment of critical care nurses[J].Nursing Research,2004, 53(6):370-378.

[5] 陳雪蕾,林平,趙振娟.中文版護士工作環境感知量表的開發[J].中國護理管理, 2011,11(4):28-31.

[6] 劉敏．門診護理服務滿意度的調查與分析[J]．解放軍護理雜志，2004，21(1)：28-29.

〔修回日期 2016-09-12〕

〔編 輯 李丹霞〕

Implement Continuous Quality Improvement and Improve the Satisfaction of Nursing Quality

ZHOUHongzhen1,ZHUYafang1,LEIQingmei1,LIXuan1,YUHonglei2

(1DepertmentofNurse,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:zhouhz2005@126.com; 2SpecialistArea,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective: To explore the effect of continuous quality improvement theory on patients′ satisfaction and nurses′perception of working environment. Methods:Quality nursing service satisfaction survey was conducted in 450 patients,at the same time, 100 nurses were investigated for the situation of working environment. Patients′ satisfaction and the status of nurses′ perception of their own work environment were compared before and after the implementation of continuous quality improvement theory. Results:After the implementation of continuous quality improvement theory, both patients′ satisfaction and nurses′ perception of working environment were significantly improved (P<0.05).Conclusions:Continuous quality improvement theory can improve the satisfaction of patients with high quality nursing service,and enhance the nurses′ perception of their working environment.

Continuous Quality Improvement; Patient Satisfaction; High Quality Nursing； Medicine System

R47

A

1001-8565(2017)02-0220-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.21

2016-07-15〕

*通信作者，E-mail:993046805@qq.com