Ⅰ型夾層在深低溫停循環(huán)中的高氧腦保護(hù)

孟凡偉　林洪啟

【摘要】 目的 探討DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者在深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注期間的高氧腦保護(hù)情況。方法 53例DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者， 在深低溫的情況下， 經(jīng)頭臂干選擇性腦灌， 維持動(dòng)脈氧分壓在較高水平， 完成支架象鼻及弓部置換后， 恢復(fù)下半身循環(huán)， 緩慢復(fù)溫， 鼻咽溫37℃， 肛溫36℃時(shí)， 各項(xiàng)指標(biāo)正常后， 停機(jī)。觀察效果。結(jié)果 患者體外循環(huán)時(shí)間為（197.8±33.9）min， 心肌阻斷時(shí)間為（105.8±22.3）min， 深低溫停循環(huán)選擇性腦灌時(shí)間為（36.1±9.0）min， 死亡2例， 短暫性神經(jīng)功能障礙6例， 左下肢癱瘓1例， 其余均痊愈出院。結(jié)論 DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者在深低溫停循環(huán)選擇性腦灌期間， 維持動(dòng)脈氧分壓在較高水平， 能提供較滿意的腦保護(hù)效果， 有利于腦保護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層； 深低溫停循環(huán)；選擇性腦灌注；高氧分壓；腦保護(hù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.072

Hyperoxia cerebral protection by type Ⅰ interlayer in deep hypothermic circulatory arrest MENG Fan-wei， LIN Hong-qi. Department of Anesthesiology， Henan Province Peoples Hospital， Xinxiang 453000， China

【Abstract】 Objective To investigate hyperoxia cerebral protection by type Ⅰ aortic interlayer in selective cerebral perfusion period of deep hypothermic circulatory arrest. Methods A total of 53 patients with DeBakey type Ⅰ aortic interlayer received deep hypothermic selective cerebral perfusion through truncus brachiocephalicus， with high level of arterial partial pressure of oxygen. Lower body circulation recovered after trunk and arch replacement. Temperature recovered to 37℃ as nasopharyngeal temperature and 36℃ as anal temperature. Halt was made after recovered indexes to observe effect. Results The patients had extracorporeal circulation time as （197.8±33.9） min， myocardial block time as （105.8±22.3） min， and elective cerebral perfusion period of deep hypothermic circulatory arrest as （36.1±9.0） min. There were 2 death cases， 6 cases with transient dysneuria and 1 case with left lower limb paralysis， and the other patients were cured and discharged. Conclusion High level of arterial partial pressure of oxygen during selective cerebral perfusion period of deep hypothermic circulatory arrest in patients with DeBakey type Ⅰ aortic interlayer provides satisfactory cerebral protection effect， and this method is beneficial for cerebral protection.

【Key words】 DeBakey type Ⅰ aortic interlayer； Deep hypothermic circulatory arrest； Selective cerebral perfusion； High oxygen partial pressure； Cerebral protection

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～10月53例DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者， 術(shù)前經(jīng)CT血管造影（CTA）檢查確診， 其中男42例， 女11例， 年齡28～73歲， 平均年齡（50.0±10.6）歲。術(shù)前通過詢問病史合并高血壓47例， 合并冠心病1例， 術(shù)中食管超聲檢查主動(dòng)脈關(guān)閉不全33例， 馬凡綜合征3例。病程8 h～3周， 其中來本院急診手術(shù)8例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)類型 行升主動(dòng)脈置換+全弓置換+象鼻植入 20例， Bentall+全弓置換+象鼻植入30例， Bentall+全弓置換+象鼻植入+升主動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例， Bentall+全弓置換+象鼻植入+CABG術(shù)2例。

1. 2. 2 麻醉方法 麻醉采用維庫溴銨、咪達(dá)唑侖和芬太尼誘導(dǎo)， 靜脈注射丙泊酚和芬太尼維持。

1. 2. 3 手術(shù)及體外循環(huán)方法 胸骨正中切口， 把弓部三支血管完全游離后給予肝素3 mg/kg。體外循環(huán)預(yù)沖液：乳酸林格液500 ml， 琥珀酰明膠注射液（長源雪安）1000 ml， 甲強(qiáng)龍20 mg/kg， 5%碳酸氫鈉2 ml/kg， 肝素1 mg/kg等。體外循環(huán)設(shè)備包括德國StockertS5心肺機(jī)、意大利索林EVO膜肺、索林超濾器。經(jīng)腋動(dòng)脈插管， 右心房插腔房管激活全血凝固時(shí)間（ACT）>480 s后開始體外循環(huán)， 經(jīng)右上肺靜脈行左心引流， 降溫， 阻升主動(dòng)脈。切開主動(dòng)脈， 經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口灌注4∶1高鉀冷血托馬斯液保護(hù)心肌， 使心臟停跳。先做近心端， 根據(jù)夾層累及的范圍及主動(dòng)脈瓣的質(zhì)量選擇相應(yīng)的術(shù)式， 如僅換升主動(dòng)脈、Bentall術(shù)等。當(dāng)鼻咽溫23～25℃， 肛溫23～26℃時(shí)， 開始經(jīng)無名動(dòng)脈選擇性腦灌， 灌注流量為5～10 ml/（kg·min）， 頭戴冰帽。降溫期間供氧濃度為60%， 停循環(huán)期間膜肺通氣端供應(yīng)純氧， 迅速提高動(dòng)脈氧分壓， 紅細(xì)胞比容（HCT）維持在20%～30%， 測定停循環(huán)時(shí)（T1）、停循環(huán)20 min時(shí)（T2）、即將恢復(fù)循環(huán)時(shí)（T3）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)饧邦i內(nèi)靜脈血?dú)狻＿h(yuǎn)端吻合完成后， 恢復(fù)體外循環(huán)流量， 5 min恢復(fù)氧債， 緩慢復(fù)溫， 復(fù)溫時(shí)給20%甘露醇減輕腦組織水腫， 開始超濾。肛溫達(dá)到36℃， 緩慢停機(jī)， 魚精蛋白中和， 拔除動(dòng)靜脈插管。

2 結(jié)果

2. 1 患者體外循環(huán)時(shí)間為136～272 min、平均體外循環(huán)時(shí)間為（197.8±33.9）min， 心肌阻斷時(shí)間為62～140 min、平均心肌阻斷時(shí)間為（105.8±22.3）min， 深低溫停循環(huán)選擇性腦灌時(shí)間為19～63 min、平均深低溫停循環(huán)選擇性腦灌時(shí)間為（36.1±9.0）min， 停循環(huán)期間鼻咽溫為23.0～25.0℃、平均停循環(huán)期間鼻咽溫為（24.1±0.4）℃， 肛溫為23.0～26.0℃、平均肛溫為（25.2±1.2）℃， 開放后2例自動(dòng)復(fù)跳， 其余均于鼻咽溫30℃左右除顫復(fù)跳。

2. 2 T1時(shí)動(dòng)脈氧分壓為312～392 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、平均動(dòng)脈氧分壓為（359.6±29.3）mm Hg， 頸內(nèi)靜脈氧飽和度為89.1%～93.3%、平均氧飽和度為（92.1±1.3）%， T2時(shí)動(dòng)脈氧分壓為389～523 mm Hg、平均動(dòng)脈氧分壓為（468.5±46.9）mm Hg， 頸內(nèi)靜脈氧飽和度為90.1%～92.3%、平均氧飽和度為（90.7±1.2）%， T3時(shí)動(dòng)脈氧分壓為368～513 mm Hg、平均動(dòng)脈氧分壓為（456.0±42.7）mm Hg， 頸內(nèi)靜脈氧飽和度為89.9%～91.7%、平均氧飽和度為（90.2±1.3）%。

2. 3 術(shù)后死亡2例， 均為急診手術(shù)：1例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及錐動(dòng)脈閉塞， 腦梗死并發(fā)多器官功能衰竭死亡， 1例術(shù)后不明原因室顫， 搶救無效死亡。術(shù)后有短暫性精神癥狀如淡漠、譫妄、躁狂、短暫的意識(shí)障礙者6例， 1例因夾層剝離到左側(cè)股動(dòng)脈而發(fā)生術(shù)后左下肢神經(jīng)缺血性癱瘓， 余均痊愈出院。

3 討論

DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層行全弓換需阻斷無名動(dòng)脈， 需行深低溫停循環(huán)及順行性腦灌注技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)， 在常溫的情況下， 過高的氧分壓可能引起氧中毒而對(duì)各組織產(chǎn)生損傷[1]， 主要為體外循環(huán)中的過高灌注氧分壓可以引起再灌注/再氧合損傷， 導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生， 造成細(xì)胞損傷[2-8]。但Dexter等[3]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)深低溫時(shí)氧解離曲線嚴(yán)重左移， 腦組織主要利用溶解氧。阜外醫(yī)院的兔子動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)深低溫停循環(huán)選擇性腦灌期間， 維持兔子較高動(dòng)脈氧分壓能夠提供更好的氧供， 維持腦組織超氧化物歧化酶活性， 降低丙二醛含量， 具有腦保護(hù)功能。阜外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中兔子在深低溫停循環(huán)期間的動(dòng)脈氧分壓能維持在（683.8±831.26）mmHg[4]。本院的53例DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者， 處理弓部期間， 行深低溫停循環(huán)選擇性腦灌， 溫度為（24.1±0.4）、（25.2±1.2）℃， 選擇性腦灌注流量5～10 ml/（kg·min）， 純氧通氣， 迅速維持動(dòng)脈氧分壓>400 mm Hg。在深低溫停循環(huán)期間， 腦組織毛細(xì)血管的血量少， 另一方面血液流經(jīng)毛細(xì)血管的時(shí)間延長[5]， 較高的氧分壓有利于溶解氧彌散到組織中， 測定的T1、T2、T3這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈氧飽和度分別為（92.1±1.3）%、（90.7±1.2）%、（90.2±1.3）%， 即可證明腦組織氧供充足。

患者死亡率為3.77%， 其中1例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞， 術(shù)中停循環(huán)選擇性腦灌63 min， 而選擇性腦灌超過60 min是腦部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素[6]， 其他患者選擇性腦灌時(shí)間均≤50 min。而繼發(fā)于DeBakeyⅠ型夾層患者的周圍神經(jīng)病變主要與神經(jīng)細(xì)胞缺血及神經(jīng)受壓有關(guān)[7， 9-14]。研究發(fā)現(xiàn)無癥狀亞臨床腦梗死是術(shù)后譫妄以及遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙的極強(qiáng)危險(xiǎn)因素[15， 16]。

綜上所述， DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者在深低溫停循環(huán)及順行性腦灌注期間， 維持高水平的動(dòng)脈氧分壓可以為腦組織提供充足的氧， 同時(shí)也可以維持腦組織的超氧化物歧化酶的活性降低氧自由基的損傷。術(shù)前亞臨床腦梗死要引起重視， 預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

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[收稿日期：2016-11-12]