以基本醫療保險為視角的分級診療現狀分析及推進建議

[摘要]為推動醫療資源的合理利用及解決“看病難”問題，分級診療和實現患者合理分流成為亟待解決的問題。文章將基本醫療保險作為分級診療的突破口，分析基本醫療保險背景下分級診療的實施現狀，并探究如何發揮醫療保險在分級診療中的作用。

[關鍵詞]醫療保險；分級診療；現狀分析；推進建議

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714124

1背景及文獻綜述

基本醫療保險制度，是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償。20世紀末，我國基本醫療保險制度建立，在定點范圍內群眾可自由選擇醫療機構就醫。而隨著社會發展及人民生活水平提升，各級醫療機構的醫療資源差異致使患者趨向城市大醫院就醫，受市場機制調控的自由就醫行為導致了城市大型醫院的“虹吸效應”及就醫秩序的紊亂。

面對就醫秩序的紊亂及醫療資源的不合理利用，我國開始探索分級診療和實現患者合理分流的實現路徑。所謂分級診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診，促進患者合理分流。

自2009年我國提出要“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”以來，分級診療相關制度在實際操作中未能順利開展實施。據《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2015年年末，占醫療衛生機構總數僅3%的醫院承擔了40%的門診量和76%的住院人數；而占醫療衛生機構總數高達97%的非醫院醫療機構（包括基層醫療衛生機構和其他醫療機構）卻只承擔了60%的門診量和24%的住院人數（下圖：2015年我國醫療衛生機構總數、門診量、入院人數占比情況）。

目前關于我國分級診療的研究，大致可分為兩個方面。一方面是針對影響分級診療及就醫選擇因素的理論分析。劉利娜提出分級診療的必備要素有：符合醫療結構技術及功能的疾病分級和診療科目分級、信息化就醫銜接、合理的衛生資源布局、患者約束激勵機制；[2]劉國恩則認為當個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫行為和醫生的行醫行為。[3]另一方面是針對影響分級診療及就醫選擇因素的數學模型分析。王子偉在研究中指出醫療保險報銷比例的傾斜會促使631%的患者首先選擇社區衛生服務機構就診；[4]Philip和Caroline通過對中國25個縣的家庭調查分析后指出，尋求治療的條件、醫療費用的報銷計劃和平均日消費費用顯著影響中國居民對醫療機構的選擇。[5]

本文從基本醫療保險制度出發，探討醫療保險與分級診療的相關性、基本醫療保險在分級診療中的應用現狀及發揮醫療保險對分級診療推動作用的相關建議，旨在說明應把醫療保險作為推進分級診療的突破口，發揮醫療保險在分級診療中的重要作用。

2基本醫療保險與分級診療的相關性分析

21理論分析

就個人角度而言，基本醫療保險可以通過調節報銷比例和起付線影響個人就醫選擇，當基本醫療保險對不同醫療機構就診的起付線和報銷比例進行調整時，大部分患者會自覺選擇最具經濟效益的就診方式，從而實現市場作用導向下的患者合理分流和分級診療。就醫保管理部門角度而言，促進基本醫療保險與雙向轉診有機結合，有利于降低醫療費用和緩解醫保基金的支出壓力，限制人口老齡化背景下醫保支出的非理性擴張。就社區衛生服務機構角度而言，基本醫療保險和雙向轉診的有效結合能使社區衛生服務機構獲得穩定的病源及醫療資源，從而提升辦醫水平、醫療設施水平、醫護人員專業素質。不論是對個人，還是對醫保管理部門和社區衛生服務機構，醫療保險與分級診療之間都存在較強的相關關系及促進關系。

22定量分析

結合患者就醫過程產生的客觀數據，利用2010—2014年我國衛生事業發展統計公報中關于基層醫療衛生機構的門診量、城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比兩大類數據，以城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比為自變量X，以基層醫療衛生機構門診量為因變量Y，利用相關系數R計算公式計算變量相關系數，分析基本醫療保險報銷比與分級診療實施效果之間的相關關系。根據相關系數分析結果可知，城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比與基層醫療衛生機構的門診量之間呈正相關關系。其中，相關系數r值為09737，表明城鄉居民基本醫療保險住院實際報銷比與基層醫療衛生機構的門診量高度相關。由此可見，在數學模型定量分析中，基本醫療保險報銷比對居民選擇基層醫療衛生機構就醫有重要影響。基層醫療衛生機構的門診量-醫保實際報銷比相關系數見下公式：

r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x—1）（y-y—1）1（x-x—1）2·（y-y—1）2=09737

3基本醫療保險在分級診療中的應用現狀

截至2014年年底，我國城鄉基本醫療保險覆蓋率超過95%，[6]三項基本醫保合計覆蓋超13億人，基本實現醫療保險全面覆蓋。基本醫療保險在分級診療中的應用現狀如下。

31醫保政策對“社區首診”做出了有益嘗試并發揮了引流作用社區首診是雙向轉診的前提之一。目前各地醫保政策在社區首診制上進行了一些嘗試，主要有兩種做法；一是要求特定人群必須選擇社區醫療機構作為首診機構，如《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》規定該類參保人員必須到社康中心首診；二是要求特定病種必須選擇社區醫療機構作為首診機構，例如東莞市規定社會基本醫療保險一類特定門診參保人就醫購藥時，須首先在所屬社區衛生服務機構就診并按規定報銷。[7]另外，部分地區在推進分級診療中卓有成效地發揮了醫療保險的引流作用。以四川成都為例，報銷比例隨醫療機構級別升高而降低，城鄉居民在三級醫院和社區醫院住院的，符合規定的醫療費用報銷比例分別為65%和92%，相差近30個百分點。[8]

32醫保支付方式未充分調整各級醫療機構間的利益關系

目前我國多地的基本醫療保險對大醫院采取的是按項目付費的支付方式，這一支付方式未能對分級診療起到引導作用，醫療機構的收入與服務項目數量直接掛鉤，存在誘導醫療機構通過提供過度的醫療服務增加收入的風險。[7]在此種支付方式下，醫院和醫生出于自身利益考慮缺乏動力將患者下轉，轉診醫院與被轉診醫院之間存在利益沖突，故在實際操作中各級醫療機構間的“轉診”會存在許多人為干擾因素。研究表明，醫療機構之間的利益沖突是雙向轉診制度開展不順利的主要原因之一。[9]

33醫保制度缺乏針對分級診療的制度設計

目前針對分級診療中的“上轉”和“下轉”進行的專門醫保政策設計并不多，相關制度亟須完善。如醫保政策未能對直接赴大醫院的就診者與轉診至大醫院的就診者實行差別化報銷政策，兩種就診方式之間報銷比例相差無幾；另外，現行醫保制度也較少考慮實際操作中不同級別醫療機構住院起付線的問題，患者每次住院包括轉院均自付本次住院起付線，客觀上造成患者轉診時需多次支付起付線，增加患者醫療費用支出壓力，不利于合理引導患者分流。

34醫保部門在推進分級診療中難以權衡行政性安排與市場化需求如前文所言，參保人員自由擇醫是基本醫療保險制度建立的成果之一，被廣大參保人員高度認可。而分級診療制度的目的在于引導和規范就醫選擇，從其本質上來說是行政化的供方安排，而醫療保險參保人員自由擇醫是市場化的醫療需求，兩者之間存在相悖之處。對于醫保部門而言，自由擇醫帶來的就醫秩序的紊亂會加大醫保基金支出壓力，而分級診療能減少醫療保險基金支出、提高基金穩定性；但對于參保人員而言，自由擇醫能使其在經濟承受范圍內選擇先進、權威的最佳治療途徑，而分級診療并不能根據個人偏好等主觀因素調整就醫選擇。兩者之間的矛盾使醫保部門在推進分級診療制度時進退維谷。

4發揮醫療保險對分級診療推動作用的相關建議第一，完善醫保導向政策，拉開社區醫療服務機構和綜合醫院的報銷比例差距。為引導居民形成“小病進社區，大病進醫院”的分級診療趨向和“金字塔”形的報銷機制，基本醫療保險應拉大患者在層級不同的醫療機構就診的報銷比例差距。同時，應適當調節醫療機構住院費用起付標準，考慮轉診過程中多次支付起付線問題。發揮基本醫療保險的經濟杠桿作用，從患者自身利益層面合理引導就醫行為中的市場化需求，鼓勵患者進行分級轉診，從而實現醫療資源的合理有效分配。

第二，優化醫保支付方式，實行精細化管理。現存社區醫療機構醫保支付方式主要有英國為代表的按績效支付為主的復合式支付、德國為代表的總額預算下的按點付費、美國為代表的商業保險靈活支付、新加坡為代表的按市場價格全額自付等。[10]任何一種支付方式都有其優點和不足，相較而言，總額控制下多種支付方式相結合能夠減少單一支付方式的負面效應。根據我國醫療保險管理現狀，應不斷完善醫保付費總額控制，改變單一的按項目付費制度，實行精細化管理，統籌推進按病種、按人頭定額付費等支付方式改革。針對醫務人員不同的醫療服務模式，制定合理的支付方式，建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約朿機制。[11]

第三，擴大基本醫療保險支付范圍。社區醫療機構服務能力的提高對雙向轉診的順利實施具有重要意義，應將更多富有社區特色的衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，從而吸引更多患者選擇經濟、便捷的社區首診。比如將家庭病床納入到基本醫療保險的支付范圍，才能為處于康復期的患者從綜合醫院下轉至社區醫療機構提供條件，而目前全國范圍內只有北京、上海等少數城市將家庭病床納入到基本醫療保險報銷的范圍，一定程度上阻礙雙向轉診的實施效果。擴大納入基本醫療保險支付范圍的社區衛生服務項目，如家庭病床、康復醫療等，是推進分級診療實施的必要之舉。

第四，積極推行醫保醫師制度。根據國家衛計委發布的《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》，醫師多點執業無需再取得第一執業地點醫療機構的“書面同意”。面對醫生多點化執業的新浪潮，醫保經辦機構在加強定點醫療機構管理的同時，要逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到對醫務人員的監管。通過將醫保的管理延伸到醫師，在建立醫務人員自我約束機制的基礎上，配合醫師多點執業需求，優化醫師多點執業政策環境，與引導患者合理分流相結合，促進醫生的自由流動，有利于推動優質醫療資源的有效利用和合理配置和加速分級診療體系的形成。

參考文獻：

[1]國家衛生計生委規劃與信息司2015年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB/OL].（2016-07-20）http：//wwwnhfpcgovcn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f3 75c87b6229b0shtml

[2]劉利娜基于全民醫保背景下分級診療路徑的實現分析[J].中國衛生產業，2016（4）

[3]劉國恩三評醫改[J].醫院領導決策參考，2010（18）

[4]王子偉基本醫療保險制度下雙向轉診的研究[D].武漢：華中科技大學，2010

[5]Brown P H，Thoeharides CHealth-seeking Behavior and Hospital Choice in Chinas New Cooperative Medical System[J].Health Economics，1998，7（4）

[6]中國國務院新聞辦公室《2014年中國人權事業的進展》白皮書[EB/OL].（2015-06-08）http：//wwwgovcn/xinwen/2015-06/08/content_2875248htm

[7]雷光和以基本醫療保險為視角的雙向轉診激勵與約束機制構建研究[J].中國全科醫學，2013，16（21）

[8]曾宏，黃德斌成都：醫保助推分級診療[J].中國社會保障，2015（11）

[9]饒克勤，劉新明國際醫療衛生體制改革與中國[M].北京：中國協和醫學大學出版社，2007：194

[10]王虎峰，沈慧醫保支付創新保障分級診療[J].中國社會保障，2015（11）

[11]雷光和以基本醫療保險為視角的雙向轉診激勵與約束機制構建研究[J].中國全科醫學，2013（16）

[作者簡介]奉子嵐（1996—），女，湖南人，河海大學公共管理學院，勞動與社會保障專業本科生。研究方向：養老機構，醫療保險，人力資源等。