腹腔鏡下子宮血管阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤復發(fā)率的影響

任江虹，王 麗

(1.洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心 婦產(chǎn)科，河南 洛陽471003；2.解放軍第208醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130062)

腹腔鏡下子宮血管阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤復發(fā)率的影響

任江虹1，王 麗2

(1.洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心 婦產(chǎn)科，河南 洛陽471003；2.解放軍第208醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130062)

子宮肌瘤(uterine myoma)為發(fā)病于女性生殖器官常見良性腫瘤疾病，主要是因未成熟子宮平滑肌細胞增生所致，在臨床醫(yī)學中又被稱為子宮纖維瘤、纖維肌瘤[1,2]。子宮肌瘤多發(fā)于育齡期女性，可引發(fā)不孕、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，嚴重者可發(fā)生惡變，對女性患者身心健康造成了極大困擾。外科手術(shù)為子宮肌瘤主要治療措施，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可有效切除病灶，但創(chuàng)傷較大，極易損傷卵巢功能，引發(fā)卵巢早衰等。隨著腔鏡技術(shù)進步，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(Laparoscopic myomectomy，LM)得以普及應用，并以創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾少、傷口美觀、術(shù)后恢復快等優(yōu)點得到廣泛認可[3]。屠偉文[4]研究中指出，LM術(shù)式雖能取得良好療效，但術(shù)后復發(fā)率較高，可對患者生活質(zhì)量等產(chǎn)生不利影響。而腹腔鏡下子宮血管阻斷術(shù)(Uterine artery blocking，UAB)不僅拓寬LE 腹腔鏡在子宮肌瘤臨床治療中適應癥的范圍，且在一定程度上解決了鏡下止血困難等難題，但其能否降低疾病復發(fā)率尚未得到充分證實[5]。本研究選取我院76例子宮肌瘤患者，分組探討UAB聯(lián)合LM治療子宮肌瘤的療效及其對肌瘤復發(fā)率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2014年7月-2015年10月我院76例子宮肌瘤患者，通過隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各38例。研究組年齡26-46歲，平均(36.79±6.42)歲；發(fā)病位置：黏膜下4例，肌壁間21例，漿膜下13例；肌瘤直徑1.9-8.9 cm，平均(5.40±2.03)cm。對照組年齡24-48歲，平均(36.85±6.51)歲；發(fā)病位置：黏膜下5例，肌壁間23例，漿膜下10例；肌瘤直徑2.1-8.7 cm，平均(5.36±1.98) cm。對比兩組發(fā)病位置、肌瘤直徑、年齡等基線資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比研究。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《婦產(chǎn)科學》中子宮肌瘤臨床診斷標準[6]；經(jīng)B超檢查顯示肌瘤數(shù)量<7個；知情同意本研究；(2)排除標準：并發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、宮頸肌瘤者；肌壁間或黏膜下子宮肌瘤大部分凸向?qū)m腔者；疑似宮頸癌者；并發(fā)子宮內(nèi)膜惡性病變者。

1.3 方法 研究組采用UAB+LM，全身麻醉，取截石位，放置舉宮器，將氣腹壓力值維持于12-15 mmHg之間，通過STROZ腹腔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)；常規(guī)實施四點穿刺，若肌瘤直徑>8 cm，則選擇改良Trocar穿刺法實施穿刺，并沿腹中線將常規(guī)四點穿刺臍輪部第1穿刺點上移約3-5 cm，并平行上移第2、3穿刺點，確保各穿刺點均距腫瘤上緣>10 cm；穿刺成功后放入腹腔鏡，首先在腹腔鏡輔助下實施UAB：于盆壁、骨盆漏斗韌帶、圓韌帶構(gòu)成的三角區(qū)部位切開腹膜，沿骨盆漏斗韌帶方向?qū)⒏鼓で是虚_3-5 cm左右，向下外方向分離髂外動靜脈并完全顯露，解剖髂內(nèi)動脈前支(通常子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干第1分支)，隨后解剖游離子宮動脈(長度>2 cm)，以雙極電凝刀閉合子宮動脈(電凝寬度為1 cm左右)，謹慎操作，避免損傷盆壁大血管及輸尿管，完成子宮動脈阻斷術(shù)。之后實施LM：對于子宮后壁至前壁的肌瘤作左上至右下斜形切口，子宮底部肌瘤患者作橫向切口，以單極電針切開子宮肌層與肌瘤假包膜全層，并確保切口經(jīng)肌瘤最突出處，通過肌瘤分離剝離器剝離瘤體，以1號可吸收線單層連續(xù)縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。對照組僅采用LM，手術(shù)流程同研究組。1年后隨訪。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組手術(shù)情況；(2)手術(shù)前后分別抽取兩組靜脈血4 ml，以流式細胞儀檢測T淋巴細胞含量，包括CD3+、CD4+、CD8+；(3)統(tǒng)計兩組1年后妊娠率及肌瘤復發(fā)率；(4)統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中失血量、肛門排氣時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組T淋巴細胞含量變化對比 術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后兩組CD3+、CD4+、CD8+水平均較術(shù)前有所降低，但研究組各指標水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組T淋巴細胞含量變化對比±s)

2.3 兩組妊娠率及肌瘤復發(fā)率比較 1年后隨訪研究組妊娠率(42.11%)高于對照組(21.05%)，肌瘤復發(fā)率(2.63%)低于對照組(21.05%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(10.52%)低于對照組(28.93%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 術(shù)后1年兩組妊娠率及肌瘤復發(fā)率比較[n(%)]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤為育齡期女性多發(fā)良性腫瘤疾病，發(fā)病初期多無明顯癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂等表現(xiàn)[7]。該病主要是因子宮平滑肌細胞增生所致，其中少量纖維結(jié)締組織以支持組織形式存在，因此子宮肌瘤又被稱為子宮平滑肌瘤。既往多通過保留子宮的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)對患者進行救治，雖能取得一定效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復，且腹壁存在明顯瘢痕，對美觀效果造成了不良影響。

腹腔鏡技術(shù)的應用有效彌補了傳統(tǒng)開腹術(shù)式不足，具有腹腔干擾小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。賀英等學者[8]表明，相較于開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，LM術(shù)式創(chuàng)傷小、粘連發(fā)生風險低、腹部瘢痕小，可明顯提高治療效果。但LM術(shù)式存在術(shù)后復發(fā)、殘腔縫合及較難止血等困難，無法通過止血帶束緊子宮峽部而阻斷血流，以此減少術(shù)中失血量，因此出血較多，而反復電凝與鏡下縫合對合不佳，可導致切口較難愈合。此外，LM術(shù)式難以直接觸及子宮，極易殘留微小肌瘤，增加術(shù)后復發(fā)風險。Sesti Adalgisa等[9]報道表明，采用LM術(shù)式患者5年累計肌瘤復發(fā)率可達52.9%。

趙劍虹[10]及Song Tae-Joong[11]等國內(nèi)外學者指出，子宮肌瘤患者子宮血管網(wǎng)多于正常人群，但肌瘤內(nèi)部血管較少，因此術(shù)中損傷相關(guān)血管后，正常子宮肌壁更易出現(xiàn)缺血癥狀。隨著生活質(zhì)量提高及醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變，多數(shù)子宮肌瘤患者對手術(shù)治療提出更高要求，而為確保手術(shù)效果切除更多組織則會增大相關(guān)血管損傷風險，增加術(shù)中出血量，嚴重污染術(shù)野，甚至可導致術(shù)者操作不當誤傷周邊器官組織。因此，近些年大量學者提出于LM術(shù)前進行UAB，可有效減少術(shù)中失血量，確保術(shù)野清晰，對徹底切除肌瘤、改善創(chuàng)面術(shù)后愈合效果具有積極意義。臨床多項研究均證實了LM+UAB術(shù)式在子宮肌瘤臨床治療中的有效性及安全性。楊小波學者[12]研究結(jié)果表明，采用LM+UAB患者胃腸道功能恢復時間明顯減少，且1年后妊娠率較高。何紅霞等[13]研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)LM+UAB治療后卵巢儲備功能及性激素水平受影響較小。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)情況、妊娠率及肌瘤復發(fā)率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明LM+UAB術(shù)式不僅能取得良好效果，且可顯著提高患者妊娠率，降低肌瘤復發(fā)率，預后較好。Brucker Markus等[14]指出，部分學者認為LM術(shù)式不適用于肌瘤直徑>8 cm、肌瘤數(shù)目>2個的患者，并且特殊部位肌瘤(宮頸肌瘤與闊韌帶肌瘤)、多發(fā)性肌瘤、大徑線肌壁間肌瘤患者更不宜采取LM術(shù)式。其主要原因是腹腔鏡視野及操作空間較小，而本研究選擇改良Trocar穿刺法進行穿刺，將第1穿刺點向上移動，可有效解決操作空間及視野狹小問題。并且Trocar穿刺法能改變子宮切口位置，針對宮頸肌瘤患者于近瘤體上端橫向切開包膜；針對闊韌帶肌瘤患者可于近宮體側(cè)豎向切開包膜，能有效避免損傷周邊器官，并且利于術(shù)者迅速通過肌瘤剝離器剝離瘤體。而聯(lián)合UAB術(shù)式可有效減少術(shù)中出血量，確保術(shù)者于清晰術(shù)野下實施精細操作，安全剔除腫瘤。另從本研究可發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，T淋巴細胞水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示LM+UAB術(shù)式安全性較為可靠。Wang等[15]研究指出，T淋巴細胞與其亞群為機體主要免疫活性細胞類型，在機體免疫應答調(diào)節(jié)中具有重要作用。因此本研究結(jié)果可證實LM+UAB術(shù)式對患者免疫功能較小，應用于易感染人群可有效降低術(shù)后感染發(fā)生風險。同時，陰道上動脈、卵巢動脈及子宮動脈間具有豐富吻合支，因此，理論而言UAB手術(shù)不會引起輸卵管、卵巢、子宮等組織器官壞死，安全性較高。

綜上所述，采用腹腔鏡下子宮血管阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤效果顯著，可減少術(shù)中出血量及術(shù)后機體功能康復用時，降低肌瘤復發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率，提高妊娠率，對機體免疫功能損傷較小，具有推廣價值。

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