單中心維持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔

（北京市和平里醫(yī)院 血液凈化中心，北京 100013）

單中心維持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔

（北京市和平里醫(yī)院 血液凈化中心，北京 100013）

目的：探討維持性血液透析患者死亡原因及影響因素。方法：回顧性分析我院2009年1月～2015年12月透析時(shí)間＞3個(gè)月死亡的維持性血液透析患者（死亡組）57例臨床資料，及死亡前1個(gè)月血紅蛋白、血清白蛋白等相關(guān)指標(biāo)，并與同期生存患者（生存組）72例進(jìn)行比較。結(jié)果：維持性血液透析患者死亡主要原因?yàn)樾难芗膊　⒛X血管疾病及感染性疾病。死亡組同時(shí)合并糖尿病、心血管疾病情況較生存組顯著增多（P＜0.05），死亡組體重指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、血磷顯著低于生存組（P＜0.05）；死亡組超敏C反應(yīng)蛋白顯著高于生存組（P＜0.05）。結(jié)論：維持性血液透析患者主要死亡原因?yàn)樾哪X血管疾病及感染，同時(shí)合并心血管、糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性炎癥、鈣磷代謝紊亂可能為其高危因素。

維持性血液透析；死亡原因；影響因素；營養(yǎng)不良；C-反應(yīng)蛋白

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是延續(xù)慢性腎臟病患者生命的最重要治療手段，隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者生存時(shí)間雖得到延長，但MHD患者死亡率仍較其他患者高。因此探討維持性血液透析患者死亡原因及影響因素，對(duì)于改善患者預(yù)后，提高生存率尤為重要。本研究的目的通過對(duì)我院2009年1月～2015年12月透析時(shí)間＞3個(gè)月的維持性血液透析死亡患者臨床資料及死亡前1個(gè)月相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，并與同期生存患者進(jìn)行比較，探討其死亡原因及影響因素，為進(jìn)一步提高生存率提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2009年1月～2015年12月透析時(shí)間＞3個(gè)月的維持性血液透析患者，其中死亡患者（死亡組）共計(jì)57例，男24例、女33例；年齡40～86歲，平均70.77±12.10歲。原發(fā)病：糖尿病腎病24例（43%）、慢性腎小球炎15例（26%）、慢性腎小管間質(zhì)性腎炎8例 （14%）、多囊腎4例（7.0%）、高血壓病腎損害3例（5.2%）、腫瘤、原因不明患者2例（3.5%）、血管炎1例 （1.3%）。同期生存患者（生存組）72例：男41例、女31例；年齡33～82歲，平均61.94±14.92歲。

1.2 研究方法

所有患者均使用德國產(chǎn)費(fèi)森4008s及日本東麗TR8000透析機(jī)，采用常規(guī)碳酸鹽透析液，聚砜膜透析器，流速在 200～300ml/min，透析速度500ml/min，每周透析3次，每次4h。肝素或低分子肝素抗凝。

回顧分析死亡患者年齡、透析齡、合并癥、血壓情況及死亡前1個(gè)月體重指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hgb）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（Ur）、血清白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、總膽固醇酯（CHO）、甘油三酯（TG）、血糖（Glu）、Kt/V、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的水平，并將上述指標(biāo)與同期生存組患者進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因

透析時(shí)間＞3個(gè)月維持性血液透析死亡患者共計(jì)57例，其中感染死亡12例、心肌梗死9例、心力衰竭8例、猝死7例、腦出血8例、腦梗塞6例、消化道出血3例、高血鉀2例、腫瘤2例。可見心血管死亡占42%，為死亡主要原因；腦血管意外占24.5%，位居第二；感染占21%，位居第三。

2.2 死亡組與生存組各指標(biāo)比較結(jié)果

死亡組患者在年齡上明顯高于生存組，透析齡短于生存組，同時(shí)合并糖尿病、心血管疾病情況較多。死亡組收縮壓、舒張壓、BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、TG、P等指標(biāo)均低于生存組，hs-CRP高于生存組，Glu、Ca、Ur、CHO、Kt/V、iPTH、鐵蛋白較生存組無明顯差異，見表1。

表1 死亡組與生存組各指標(biāo)比較

3 討論

本研究資料顯示，慢性維持性血液透析患者原發(fā)病以糖尿病腎病為首位（占43%），慢性腎小球腎炎占26%。死亡原因中，心血管事件死亡位于首位，主要表現(xiàn)為心肌梗死、心力衰竭及猝死。第二位的致死病因?yàn)槟X血管意外，其次為感染。北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的第2次年度報(bào)告（ADR2011）顯示，北京市2010年新進(jìn)入的血液透析患者中糖尿病為首位病因（構(gòu)成比40.1%）[1]死亡原因前3位分別是心力衰竭、感染、腦血管意外[2]。

心血管事件的發(fā)生可能與患者同時(shí)合并心血管疾病、長期高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等因素有關(guān)。2007年BJHDQCIC統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，在透析患者首次透析時(shí)缺血性心臟病患病率為43．5%，心肌梗死患病率為13．8%，心律失常患病率為30．5%，充血性心力衰竭患病率為48．4%，高血壓患病率為87．7%，腦血管病患病率為19．6%，外周血管病患病率為12．9%[3]。本組資料顯示，死亡組合并心血管并發(fā)癥37/57（65%），生存組合并心血管并發(fā)癥31/72（42%），兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。死亡組維持性血液透析患者合并糖尿病比例為28/57（49%），生存組合并糖尿病為24/72（33%），兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示合并心血管疾病、糖尿病是影響預(yù)后的重要因素。鄺紅漫等[4]觀察糖尿病終末期腎病維持性血液透析患者1年、3年死亡率為21.6%和40.3%，均高于非糖尿病終末期腎病組13.6%和27.3%。DOPPS2012（透析預(yù)后與實(shí)踐方案）研究結(jié)果糖化血紅蛋白與死亡率成U型曲線，當(dāng)HA1c＞9%和＜5%時(shí)，死亡率均明顯增加[5]。張露等[6]認(rèn)為，糖尿病、透析前充血性心力衰竭史、左心室肥厚可能是維持性血液透析患者死亡的危險(xiǎn)因素。長期高血壓導(dǎo)致心肌代償性肥厚、心臟肥大、心臟順應(yīng)性降低及收縮功能減退，甚至出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常等心血管并發(fā)癥。但本組資料中，死亡組收縮壓及舒張壓均低于生存組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與疾病晚期心臟泵功能衰竭有關(guān)。DOPPS2012研究認(rèn)為透析前收縮壓維持在130～159mmHg，舒張壓維持在60～99mmHg時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低[7]。

心血管事件的發(fā)生還可能與慢性腎臟病、長期透析所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、慢性炎癥有關(guān)。國外研究資料顯示MHD患者營養(yǎng)不良患病率約為20%～70%[8，9]，而營養(yǎng)不良使心腦血管、感染發(fā)病率增加，導(dǎo)致住院率及死亡率增加[10]。本資料中反映患者營養(yǎng)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)如BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、P，死亡組均明顯低于生存組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示營養(yǎng)不良情況下患者心腦血管、感染發(fā)病率明顯增加。Jin-Bor Chen等[11]的研究認(rèn)為，一段時(shí)間內(nèi)血清白蛋白水平的達(dá)標(biāo)率（＞3.5g/dl）及平均血清白蛋白水平與心血管病病死率具有明顯相關(guān)性。研究中還顯示，低水平的白蛋白達(dá)標(biāo)率同時(shí)存在低水平Hgb、Alb、BUN、Cr、K、P。長期血液透析患者廣泛存在微炎癥狀態(tài)。CRP作為一種炎癥反應(yīng)蛋白，是慢性炎癥狀態(tài)下細(xì)胞因子產(chǎn)生的標(biāo)志，因而是慢性炎癥的最敏感而特異的指標(biāo)[12]。DOPPS2011研究結(jié)果提示CRP與心血管疾病及感染發(fā)生具有一定相關(guān)性，是長期維持性血液透析患者獨(dú)立的強(qiáng)烈的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子[13]。本研究中死亡組患者h(yuǎn)s-CRP明顯高于生存組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外，維持性血液透析患者中普遍存在的鈣磷代謝紊亂也是心血管事件發(fā)生的重要原因。鈣磷升高均可增加透析患者的死亡率，尤其高血磷。DOPPS2008研究結(jié)果顯示，血磷水平維持在3.6～5.0mg/dl時(shí)死亡率最低，＞7.0mg/dl時(shí)具有較高死亡率[14]。2011年大型薈萃顯示血清磷＞1.78mmol/L時(shí)，每升高1mg/dl，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升10%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%[15]。研究證實(shí)，高血磷是血管鈣化特別是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血管鈣化被認(rèn)為是透析患者心血管事件相關(guān)死亡及全因死亡的主要危險(xiǎn)因素[16，17]。本研究中死亡組患者血磷水平低于生存組，可能與其營養(yǎng)不良有關(guān)。DOPPS2008研究結(jié)果提示過低的血清磷也會(huì)導(dǎo)致死亡率的增加[14]。

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R459.5

B

1001-0025（2017）01-0031-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.008

徐彩棉（1974-），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2016-04-07

2016-11-22