CEUS評估克羅恩病活動度的可行性

徐大華，殷立平，吳意赟，周正國，李宏波，馬云飛，高 慧，蔡 婷

(江蘇省中醫院 南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

CEUS評估克羅恩病活動度的可行性

徐大華，殷立平*，吳意赟，周正國，李宏波，馬云飛，高 慧，蔡 婷

(江蘇省中醫院 南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

目的 探討CEUS評估克羅恩病活動度的可行性。方法 回顧性分析經臨床確診為克羅恩病的39例患者，其中臨床疾病活動指數(CDAI)評分<150分(緩解期)18例，150～450分(活動期)21例，分別測量腸壁厚度，對增厚腸壁根據能量多普勒超聲表現進行Limberg分型，并分別進行CEUS，對比分析上升時間、峰值強度、平均渡越時間、峰值降半時間、上升斜率及達峰時間的差異。結果 活動期患者的腸壁厚度、峰值強度及上升斜率明顯高于緩解期，差異均有統計學意義(P均<0.05)。活動期Limberg Ⅰ型1例，Limberg Ⅱ型4例，Limberg Ⅲ型10例，Limberg Ⅳ型6例；緩解期Limberg Ⅰ型10例，Limberg Ⅱ型7例，Limberg Ⅲ型1例。活動期腸壁血流以Limberg Ⅲ、Ⅳ型為主，緩解期以Ⅰ、Ⅱ型為主，差異有統計學意義(P<0.001)。結論 CEUS可為克羅恩病活動度的評估提供定量資料，具有一定的臨床應用價值。

克羅恩病；造影劑；超聲檢查

克羅恩病(Crohn disease, CD)是一種迄今病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，多反復發作，遷延數月甚至數十年，病情緩解與發作反復交替，近年來已成為消化系統常見疾病和慢性腹瀉的主要原因[1]，嚴重影響患者的生活質量。評估CD的活動度，對治療方案的選擇具有重要指導價值，研究[2-4]表明常規超聲是有效的影像學評估方法。本研究通過對病變段腸壁進行CEUS，探討CEUS評估CD活動度的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2016年8月于我院住院并經腸鏡、病理組織學及MR檢查確診為CD的患者39例，其中男24例，女15例，年齡20～64歲，中位年齡40.5歲，病史1個月～12年。所有入選病例均符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[1]推薦的診斷標準，其中緩解期18例，臨床疾病活動指數(clinical disease activity index, CDAI)<150分；活動期21例，CDAI為150～450分。本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，配備腹部凸陣探頭C5-1(頻率3～5 MHz)、高頻線陣探頭L12-5(頻率5～12 MHz)及L9-3(頻率 3～9 MHz)；采用淺表器官造影模式。

患者檢查前一晚禁食并服用復方聚乙二醇電解質液進行腸道準備，以減少腸道氣體干擾。檢查時患者取平臥位，先以腹部探頭依次沿回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸掃查，最后于臍周掃查空腸及回腸。發現可疑病變腸壁后切換至L12-5探頭，橫切面及縱切面觀察腸壁層次結構并測量其厚度；再切換至L9-3探頭，能量多普勒模式下觀察增厚腸壁的血流灌注情況，最后切換至淺表器官造影模式，調節焦點至ROI深部，機械指數0.06，經肘靜脈團注造影劑聲諾維(SonoVue)2.4 ml，后以5 ml生理鹽水沖管。同時啟動圖像采集，記錄造影劑推注120 s內病變段腸壁灌注情況，并保存動態及靜態資料[5]。

1.3圖像分析 以二維超聲發現的腸壁最厚處為研究對象，常規灰階超聲觀察病變段腸壁的5層結構是否完整(黏膜層高回聲、黏膜下肌層低回聲、黏膜下層高回聲、固有肌層低回聲、漿膜層高回聲)，測量最厚處腸壁厚度(黏膜面至漿膜層外緣的距離)。腸壁增厚的診斷標準[6]為腸壁厚度≥4 mm，且在橫切面及縱切面均能顯示。

能量多普勒觀察病變段最厚處腸壁的血供并采用Limberg法進行半定量分型[7]：Limberg 0型，正常腸壁；Limberg Ⅰ型，腸壁增厚；Limberg Ⅱ型，腸壁增厚并伴有較短血管出現；Limberg Ⅲ型，腸壁增厚并伴有較長血管；Limberg Ⅳ型，腸壁增厚并伴有與腸系膜相連的血管。

對CEUS圖像進行時間強度曲線定量分析，觀察病變段腸壁的上升時間、峰值強度、平均渡越時間、峰值降半時間、上升斜率及達峰時間，同時觀察造影曲線特點。

2 結果

39例CD患者均獲得滿意的灰階超聲圖像。超聲診斷腸壁最厚處位于回腸末端及回盲部29例，回腸及空腸7例，升結腸2例，降結腸1例。

病變段腸壁可見不同程度的增厚(圖1)，CD活動期腸壁厚度明顯大于緩解期，且差異有統計學意義 (P<0.001；表1)。病變腸壁主要表現為黏膜層、黏膜下肌層及黏膜下層增厚為主，其中31例5層腸壁結構連續性良好，8例見局部腸壁結構欠清；6例同時見腸袢間高回聲的腸系膜水腫帶。

21例活動期CD患者中，Limberg Ⅰ型1例，Limberg Ⅱ型4例，Limberg Ⅲ型10例，Limberg Ⅳ型6例；18例緩解期CD患者中，Limberg Ⅰ型10例，Limberg Ⅱ型7例，Limberg Ⅲ型1例。活動期以Ⅲ、Ⅳ型為主(圖2)，緩解期以Ⅰ、Ⅱ型為主，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 緩解期與活動期CD病變腸壁的厚度及造影參數的比較±s)

圖1 患者男，26歲，活動期CD 升結腸局部腸壁顯著增厚，約9.29 mm，回聲減低，腸壁結構不清，漿膜層完整 圖2 患者女，56歲，Limberg Ⅲ型腸壁血流顯像 回盲部腸壁明顯增厚，能量多普勒于增厚腸壁內見較長血管顯像 圖3 患者女，25歲，活動期CD，回盲部增厚腸壁CEUS曲線 增厚腸壁呈非均勻性同步高增強，峰值強度8.09 dB，上升斜率0.81 dB/s，曲線呈快進慢出的增強模式

病變段腸壁CEUS表現為快進慢出的增強曲線形態，其中15例活動期表現為全層腸壁的同步高增強(圖3)，10例(活動期6例，緩解期4例)表現為以黏膜層、黏膜下肌層及黏膜下層為主的高增強，固有肌層及漿膜層增強遲且強度低，14例緩解期增強強度較活動期明顯減低，且內側腸壁增強強度稍高于外側腸壁。活動期CEUS的峰值強度及上升斜率明顯高于緩解期，差異有統計學意義(P=0.003、0.001)，活動期與緩解期造影曲線的上升時間、渡越時間、峰值降半時間及達峰時間比較差異均無統計學意義(P=0.611、0.862、0.796、0.107)，見表1。

3 討論

近年來，CD于亞洲地區發病率逐年提高，CD可累及消化道各部位，為透壁性炎癥，以回盲部及回腸末端最為常見，活動期以黏膜層及黏膜下層病變為主，逐步向漿膜層進展，甚至突破漿膜層形成腸瘺，病情反復發作，腸壁纖維結締組織增生并纖維化改變可導致腸壁不規則節段性增厚[8]。目前本病易反復發作，因此疾病活動度的評估對于CD的診斷、治療方案的調整及療效評估具有重要意義[9-11]。

目前CD的臨床診斷缺乏統一標準，主要根據臨床表現、影像學檢查、內鏡檢查及病理學檢查確診。內鏡可直接觀察腸壁黏膜，對早期黏膜的改變敏感，同時可取組織進行病理學觀察，目前腸鏡聯合病理學診斷是診斷CD最準確的首選檢查方法。但內鏡作為一種侵入性的檢查方法，增加了并發癥發生的風險，導致患者的依從性降低；另外，內鏡只能對黏膜面進行觀察，無法評估腸壁結構的改變，同時無法顯示腸壁外的并發癥如膿腫。CT、MRI及超聲等影像學檢查可顯示腸壁結構層次及腸外并發癥，但CT及MRI由于輻射或費用高、檢查費時等不利于病情的反復觀察及長期隨訪。

隨著超聲成像技術的進步，現代高分辨超聲可清晰顯示腸壁的5層結構，表現為三高兩低的平行線狀結構，即高回聲黏膜線、低回聲的黏膜下肌層、高回聲的黏膜下層、低回聲固有肌層及高回聲漿膜層。超聲以實時、便捷、高分辨率等優勢在消化道疾病診斷中的應用備受關注[2,7]。本研究中39例CD病變腸壁均獲得了滿意的灰階超聲圖像，活動期腸壁厚度明顯大于緩解期，雖然CD活動期和緩解期腸壁厚度差異有統計學意義，但無法僅通過腸壁厚度對CD的活動度進行準確評估。能量多普勒可提高顯示低速血流的敏感度，并用于Limberg分型[7]，目前認為緩解期以Limberg Ⅰ型及Ⅱ型為主，活動期以Limberg Ⅲ型及Ⅳ型多見，但本研究發現5例活動期CD的Limberg分型表現為Ⅰ型(1例)和Ⅱ型(4例)，1例緩解期CD表現為Limberg Ⅲ型。能量多普勒的Limberg分型對CD活動度的評估與基于內鏡及病理學的CDAI活動度評分的差異，可能與儀器對低速血流的敏感度、儀器血流參數的調節、操作者的經驗等因素有關，故單純基于能量多普勒的CD活動度評估存在一定的誤判風險。

近年來彈性成像及CEUS等新技術，可提供更多CD病變腸壁的硬度及血供等信息。CEUS可提高對組織血供(特別是微小血管)的敏感度，已廣泛應用于各種腫瘤及炎癥性病變的診斷，De Franco等[12]通過CEUS將CD病變分為4種增強模式：模式1為腸壁全層高增強；模式2為黏膜層、黏膜下肌層及黏膜下層高增強；模式3僅為黏膜下層高增強；模式4腸壁全層無增強，其中模式1及模式2多見于CD活動期，模式3和模式4多見于CD緩解期，其判斷CD活動性的敏感度為93.5%，特異度為93.7%。本研究通過對CD患者CEUS研究發現，病變段腸壁表現為快進慢出的造影曲線形態，活動期主要表現為腸壁全層同步增強及以內側腸壁(黏膜層、黏膜下層、黏膜下肌層)為主的高增強，緩解期則以內側腸壁稍高于外側腸壁的稍高增強為主，強度明顯低于活動期，與De Franco等[12]的研究結果基本一致，但本研究未發現腸壁無增強的模式，可能與研究樣本量偏少有關。

本研究通過對病變段腸壁造影曲線的定量分析發現，活動期病變段腸壁的峰值強度及上升斜率明顯高于緩解期，差異有統計學意義，提示在病變活動期，血流灌注加快，腸壁內存在更豐富的血流供應。Romanini等[13]通過對炎癥性腸病的CEUS、腸鏡及病理學活檢對比研究發現，組織病理學上活動期炎癥性腸病病變段腸壁的微血管密度及血流量明顯高于緩解期，也證實了該理論，提示CEUS的峰值強度及上升斜率是CD疾病活動度評估的有效指標[14]，對于疾病活動度的判斷及治療療效的評估具有一定的指導意義，在一定程度上可規避Limberg分級評估過高或過低的風險。由于樣本量較小，本研究未對峰值強度及上升斜率評估CD活動度的閾值進行進一步探討，今后將擴大樣本量進一步觀察。

綜上所述，常規二維高分辨率超聲對CD病變部位及腸壁結構層次具有較高的顯示率，結合能量多普勒可對病變腸壁的血供進行分析；CEUS可提供豐富的病變段腸壁的血流信息，通過對造影曲線的定量分析，可為CD活動度的評估提供更準確的定量資料，具有較高的臨床應用價值。

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Feasibility of CEUS in assessment of Crohn disease activity

XUDahua,YINLiping*,WUYiyun,ZHOUZhengguo,LIHongbo,MAYunfei，GAOHui,CAITing

(DepartmentofUltrasound,JiangsuProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the feasibility of CEUS in Crohn disease (CD) activity. Methods Thirty-nine patients with CD were analyzed. The clinical disease activity index of 18 cases were less than 150 (inactivity), and 21 cases were between 150 and 450 (activity). The thickness of intestinal walls were measured and Limberg classification were determined by power-Doppler results. The CEUS was performed, and the parameters including rise time, peak intensity, mean transit time, time from peak to one half, wash in slope and time to peak were statistical analyzed. Results The thickness of the lesions, peak intensity and wash in slope of activity CD were greater than those of inactivity CD, which had significant difference (allP<0.05). The Limberg classification of type Ⅰ was 1 case, type Ⅱ was 4 cases, type Ⅲ was 10 cases and type Ⅳ was 6 cases in activity CD. The Limberg classification of type Ⅰ was 10 cases, type Ⅱ was 7 cases and type Ⅲ was 1 case. The Limberg classification were mainly type Ⅲ and type Ⅳ in activity CD, and type Ⅰand type Ⅱ in inactivity CD, which had significant difference (P<0.001). Conclusion CEUS can provide quantitative parameters in CD activity and has great clinical value.

Crohn disease; Contrast media; Ultrasonography

江蘇省中醫院院級課題(Y14027)。

徐大華(1979—)，男，江蘇連云港人，碩士，主治醫師。研究方向：腹部及肌骨超聲診斷與介入治療。E-mail: dahua1026@sina.com

殷立平，江蘇省中醫院 南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，210029。E-mail: yinliping003@aliyun.com

2016-09-24

2017-04-04

10.13929/j.1003-3289.201609107

R574; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0718-04