胎兒動脈導管異常的超聲心動圖檢查及分析

孫 雪，張 穎，王 彧，張東雨，雷文嘉，胡古月

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

胎兒動脈導管異常的超聲心動圖檢查及分析

孫 雪，張 穎*，王 彧，張東雨，雷文嘉，胡古月

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

目的 胎兒動脈導管(DA)異常的超聲心動圖檢查及分析。方法 回顧性分析產前診斷DA異常的70胎資料。二維超聲結合彩色多普勒掃查胎兒四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—氣管切面等橫斷面，掃查腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面及動脈導管弓切面等矢狀面。觀察DA的走行及與其他大血管的空間位置關系。結果 胎兒DA異常主要由DA缺如、DA功能異常及DA形態異常3類。70胎DA異常中，9胎DA缺如，8胎DA早閉，11胎DA即將閉合，9胎DA逆行灌注血流，33胎DA走行紆曲伴擴張。結論 產前診斷胎兒DA缺如及DA功能性改變意義重大。三血管—氣管切面及動脈導管弓切面結合CDFI掃查可明確診斷。

胎兒；動脈導管；血流動力學；超聲檢查，產前

目前，胎兒超聲心動圖是診斷胎兒先天性心臟病(先心病)的重要手段。隨著對胎兒心臟產前診斷水平的提高，多數胎兒先心病均可通過產前超聲診斷，包括室間隔缺損、圓錐動脈干畸形、弓動脈異常、肺靜脈異位引流等。動脈導管(ductus arteriosus, DA)是胎兒時期心臟大血管的重要解剖結構，一般于出生3～7天后閉合。若在胎兒期DA發生缺如、早閉等現象，則會產生嚴重的血流動力學障礙，并導致右心容量負荷及壓力負荷顯著增加，對胎兒造成重大影響。此外，胎兒DA的血流方向改變是提示胎兒右心流出梗阻的重要征象。本研究通過分析DA異常胎兒的超聲表現，以期提高產前診斷醫師對胎兒DA結構的認識。

圖1 孕25+周，DA缺如合并法洛四聯癥 三血管—氣管切面(A)和動脈導管弓切面(B)可顯示肺動脈內徑狹窄，右肺動脈發育較差，CDFI不能顯示右肺動脈血流，左肺動脈發育尚可。箭示正常DA位置，該處并未顯示DA結構 (AO：主動脈；DAO：降主動脈；LPA：左肺動脈；MPA：主肺動脈；PA：肺動脈；RV：右心室；RA：右心房) 圖2 孕27+周，DA缺如合并肺動脈瓣缺失 三血管—氣管切面(A)黑箭示主肺動脈及左、右肺動脈內徑增寬，并可見舒張期左、右肺動脈至主肺動脈的全程反向血流；白箭示正常DA所處的位置，該處并未顯示DA結構。動脈導管弓切面(B)箭示正常DA位置，該處未顯示正常的DA結構 (AO：主動脈；DAO：降主動脈；LPA：左肺動脈；LA：左心房；MPA：主肺動脈；RPA：右肺動脈；RV：右心室)

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月—2015年12月于我院診斷為DA異常的70胎單胎胎兒的超聲資料，因3胎失訪，最終納入經生后超聲心動圖隨訪或引產后尸體檢查證實的67胎，孕婦年齡22～37歲，中位年齡28.5歲；孕周24～39周，中位孕周33.6周。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。孕婦取仰臥位或側臥位。首先采用胎兒整體掃查序列行常規檢查除外心外畸形。隨后切換至胎兒心臟檢查程序，縱斷面獲取胎兒位置信息，探頭逆時針旋轉90°獲取胎兒胸部及上腹部橫斷面，判斷胎兒心臟及內臟位置。然后采用橫斷面連續掃查方法[1]，獲取胎兒四腔心切面后，依次向胎兒頭側掃查獲取左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—氣管切面。行矢狀面掃查，由右向左依次獲取胎兒腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面及動脈導管弓等切面。其中三血管—氣管切面及動脈導管弓切面是觀察DA的走行及其與其他大血管的空間排列關系的重要切面。開啟CDFI，探查肺動脈及DA的血流信息。

2 結果

70胎DA異常分為DA缺如、DA功能異常及DA形態異常，其超聲心動圖特點、隨訪結果及預后情況見表1。

2.1DA缺如 共9胎，其中5胎合并法洛四聯癥，三血管—氣管切面及動脈導管弓切面均未顯示DA結構(圖1)。另4胎合并肺動脈瓣缺失，三血管—氣管切面及動脈導管弓切面均未顯示DA結構(圖2)。

2.2DA功能異常 8胎診斷為DA早閉，其中4胎于三血管—氣管切面可見DA處充滿中等回聲或略低回聲；另4胎可見DA內仍呈無回聲(圖3)。11胎DA即將閉合，三血管—氣管切面在降低二維增益及提高彩色增益后CDFI可檢出DA內存在少量血流信號(圖4)。9胎DA逆行灌注血流，其中5胎合并肺動脈瓣閉鎖，4胎合并肺動脈瓣重度狹窄。三血管—氣管切面顯示DA血流反向，逆行灌注于肺動脈主干或左、右肺動脈(圖5)。

2.3DA形態異常 33胎出現DA走行紆曲伴擴張的改變，其中26胎為DA全程擴張伴走行紆曲(圖6)，另7胎左肺動脈與DA移行處出現局限性輕微狹窄，該處前向血流速度輕微加快，峰速1.8～2.3 m/s。

3 討論

DA是心臟胚胎發育中形成的一個特殊解剖結構，由第6對弓動脈發育而成，左側第6弓遠端形成DA，其近端則連接至左肺動脈。右側第6弓正常應退化，如持續存在則形成右位DA[2]。胎兒時期，由于肺臟無呼吸功能而右心循環充盈壓較左心偏高，所以DA將肺動脈內90%以上的血流量導入降主動脈[3]，從而降低右心容量負荷繼而降低右心壓力負荷。DA在胎兒特殊血流動力學中起至關重要的作用，因此產前需經超聲心動圖仔細掃查避免漏、誤診。Jackson等[4]研究表明，三血管—氣管切面是產前超聲心動圖檢查DA的關鍵切面，因此需重點觀察。

表1 DA異常胎兒產前超聲心動圖特點、隨訪結果及預后情況

圖5 孕27+周，DA逆行灌注血流 三血管—氣管切面示肺動脈內徑減小，DA內可見逆向血流 (AAO：升主動脈；DA：動脈導管；DAO：降主動脈；PA：肺動脈) 圖6 孕36+周，DA走行紆曲伴擴張 DA走行紆曲(箭示DA走行方向)，內徑增寬，CDFI示DA內血流方向正常 (AAO：升主動脈；DAO：降主動脈；MPA：主肺動脈；SVC：上腔靜脈)

胎兒可發生DA缺如畸形，較為罕見。Qureshi等[5]認為DA缺如往往與肺動脈瓣缺失密不可分。當肺動脈瓣缺失合并DA缺如時，DA的缺如使血液無法從肺動脈流入降主動脈，使肺動脈內徑增寬和壓力升高。因此，四腔心切面可觀察到右心增大、三尖瓣大量反流。當DA缺如合并法洛四聯癥時，除法洛四聯癥相應表現外，還可見三尖瓣輕度反流，三血管—氣管切面和動脈導管弓切面均不能顯示DA結構。DA缺如還可伴發永存動脈干、房室間隔缺損、肺動脈閉鎖，右心室雙出口等先天性心臟病。種類較多，病種分布并無規律。本研究DA缺如分別合并肺動脈瓣缺失和法洛四聯癥。

胎兒DA功能異常是產前診斷的重點和難點，CDFI對診斷具有重要意義。胎兒時期DA可在宮內發生閉合，且為功能性閉合，多發生于孕晚期，可能與孕婦使用過非甾體類藥物有關[6-7]，但本研究中所有孕婦均否認該類病史。此類孕婦就診時往往以常規超聲檢查發現胎兒右心增大伴三尖瓣重度反流來診。上述改變均為DA早閉所導致的繼發改變，若超聲醫師經驗不足不能發現原發病變，則會造成嚴重漏診導致胎兒宮內死亡。超聲檢查發現右心增大伴三尖瓣高速反流提示右心流出梗阻改變，此時應按照由下至上掃查的原則尋找右心室流出梗阻的部位。首先應排除肺動脈瓣閉鎖，肺動脈瓣閉鎖時不能探及肺動脈瓣的前向血流，主肺動脈內探及反向血流信號，同時肺動脈瓣無正常啟閉運動也是重要鑒別點，二者因預后與臨床處理完全不同，因此鑒別診斷至關重要。當三血管—氣管切面及動脈導管弓切面上CDFI均檢測不到DA的血流信號即可明確診斷DA早閉，與王麗麗等[8]的12例DA早閉患兒的超聲表現相吻合。本研究發現11胎存在DA即將閉合，較少見。此類胎兒亦存在與DA早閉胎兒類似的心臟形態學改變及血流動力學改變，但降低彩色速度標尺后于三血管—氣管切面可檢測到DA內的低速血流信號可提示診斷。早期診斷DA不同情況可提示臨床恰當處理，明顯改善患兒預后[9]。本組19胎DA早閉和DA即將閉合胎兒均及時行剖宮產，隨訪觀察預后良好。

DA處正常血流方向應為肺動脈流向降主動脈，若出現反向血流則為DA逆行灌注血流[10]，提示存在右心流出道梗阻[11]，此時應從下向上依次排除有無梗阻性病變，如三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣閉鎖或狹窄等。DA逆行灌注血流需與主動脈內逆行灌注血流相鑒別，主動脈內逆行灌注血流見于主動脈瓣閉鎖胎兒，升主動脈及主動脈橫弓發育不良，DA血流一部分逆流至主動脈弓，一部分流向降主動脈，但其DA血流方向正常[12]。

胎兒DA形態異常一般表現為DA增粗，常伴走行紆曲，孕晚期常見。在三血管—氣管切面上，正常胎兒主動脈弓橫部和DA共同連接于降主動脈，呈“V”形[13]，當發生DA紆曲伴全程擴張時，三血管—氣管切面顯示呈“U”形或“S”形改變，此時DA的改變為右心容量負荷增加所致。另外，本研究還發現7胎DA擴張的同時伴DA起始部限局狹窄，DA擴張可能為狹窄后擴張所致，此時應密切觀察孕晚期出現DA早閉的可能。本研究中26胎DA紆曲擴張的胎兒出生后30天內DA均閉合，7胎閉合時間較晚，但隨訪預后好。推測DA形態的改變對胎兒預后影響不大，但超聲醫師應提示臨床對該類新生兒進行恰當處置以促進DA早期閉合。

總之，產前診斷胎兒DA缺如及DA功能性改變意義重大，三血管—氣管切面及動脈導管弓切面結合CDFI掃查可明確診斷。

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Ultrasound assessment of abnormal fetal ductus arteriosus

SUNXue,ZHANGYing*,WANGYu,ZHANGDongyu,LEIWenjia,HUGuyue

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To analyze the abnormal fetal ductus arteriosus (DA) by echocardiography. Methods Seventy fetuses of abnormal DA diagnosed prenatally were retrospectively reviewed. Transverse scans combined with color Doppler were used to acquire four chamber view, left and right ventricular outflow tract views, three vessel view, and three-vessel-trachea view. In addition, sagittal scans with color Doppler were used to get vena cava long axis view, aortic arch view, and ductal arch view. The spatial relationship of the great arteries and trend of DA were observed. Results Abnormal fetal DA is mainly composed of DA absence, DA abnormal function and DA morphological abnormality. Among 70 cases of fetal DA, 9 cases were diagnosed with DA absence, 8 cases were DA atresia, 11 cases were DA completed closure nearly, 9 cases were shown with reverse DA blood perfusion, 33 cases were shown with DA curvature and dilatation. Conclusion Prenatal diagnosis of DA absence and DA abnormal function is of great significance. Three-vessel-trachea view and ductal arch view combined with CDFI can make a definitive diagnosis.

Fetuses; Ductus arteriosus; Hemodynamics; Ultrasonography, prenatal

遼寧省科學技術項目(2012225098)、沈陽市科學技術項目(F16-206-9-11)。

孫雪(1992-)，女，遼寧西豐人，在讀碩士。研究方向：胎兒心臟超聲診斷。E-mail: 731056407@qq.com

張穎，中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，110004。

E-mail: zhangying_cmu@sina.com

2016-09-28

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201609135

R714.53; R540.45

A

1003-3289(2017)05-0731-04