胸腺-胸廓比評價胎兒胸腺大小及其臨床意義

王 銀，劉彥英，李 誼，吳麗桑，梁照秋，叢淑珍

(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院超聲科，廣東 廣州 510080)

胸腺-胸廓比評價胎兒胸腺大小及其臨床意義

王 銀，劉彥英，李 誼，吳麗桑，梁照秋，叢淑珍*

(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院超聲科，廣東 廣州 510080)

目的 探討胸腺-胸廓比(T-T)評價胎兒胸腺發育的價值。方法 對317名孕18～39周健康單胎妊娠孕婦行產前超聲檢查，于三血管-氣管(3VT)切面觀察正常胎兒胸腺特征，測量胸骨后緣至主動脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2)，二者之比即為T-T值。繪制T-T值隨孕周變化的散點圖，并進行Spearman回歸分析。結果 3VT切面顯示胎兒胸腺位于前上縱隔內，表現為一不規則“四邊形”低回聲實質性結構。正常胎兒T-T平均值為(0.45±0.03)。T-T值與孕周無相關性(rs=0.06，P=0.29)。結論 產前超聲檢查可清晰顯示胎兒胸腺，T-T值可用以評價胎兒胸腺大小，為胎兒胸腺缺如或發育不良提供診斷依據。

超聲檢查，產前；胎兒；胸腺

產前超聲檢查中，胎兒胸腺并不是常規檢測的項目，但胎兒胸腺發育不良或缺如與多種疾病有關，如22q11.2微缺失綜合征、絨毛膜羊膜炎、炎癥反應綜合征、宮內生長受限等[1]。有學者[2]認為通過胸腺-胸廓比(thymic-thoracic ratio， T-T)評價胎兒胸腺大小較測量胸腺周長、體積等操作方法簡便、可行，但目前國內相關報道鮮見。本研究對317名孕18～39周于我院接受常規產前檢查的孕婦行胎兒系統超聲檢查，測量胎兒T-T值，探討該時期T-T值正常參考值，以期為診斷胎兒胸腺發育不良或缺如提供診斷依據。

圖1 孕23周正常胎兒胸腺聲像圖 3VT切面顯示胎兒胸腺為一不規則四邊形等回聲實質性結構，與雙側肺臟分界欠清晰 (1：T1；2：T2) 圖2 孕37周正常胎兒胸腺聲像圖 3VT切面顯示胸腺內部為低回聲，與雙側肺臟有明顯分界 圖3 孕18～39周正常胎兒T-T值隨孕周變化的散點圖 (由上至下3條輔助線分別代表+2SD、均數和-2SD線) 圖4 孕24周正常胎兒胸腺框CDFI圖像 雙側胸廓內動脈(箭)之間為胸腺

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月—2015年12月于我院接受產前超聲檢查的健康孕婦317名，年齡20～48歲，平均(30.0±4.7)歲，孕18～39周，平均 (27.1±5.1)周，均為單胎妊娠(共317胎)。孕婦既往體健，月經周期規則，末次月經明確；高齡孕婦胎兒染色體核型分析均未發現異常。所有胎兒大小與孕周相符，無明顯結構異常；胎盤、臍帶、羊水亦未發現異常。

1.2儀器與方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經腹凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。囑孕婦取仰臥位，探查宮內胎兒，嚴格按照產前系統超聲檢查的標準[3]對胎兒結構及附屬物進行檢查，留取標準切面。

進行胎兒胸腺檢查及測量T-T值時，為獲得滿意圖像，盡量使胎兒脊柱位于后方或后側方，使胎兒胸前區盡可能接近探頭。橫切面掃查胎兒胸腔，獲取四腔心切面聲像圖，在此基礎上將探頭向胎兒頭側偏斜，獲取三血管—氣管(three vessels and trachea view， 3VT)切面圖像，基于此切面觀察胎兒胸腺，并測量胸骨后緣至主動脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2)，T1與T2之比即為T-T值(圖1)。對每胎T1及T2徑線均測量3次，取平均值計算T-T值。對枕前位者，由于胎位不利于胸腺結構顯示，囑孕婦活動或休息30 min，待胎兒體位變化后再次進行檢查，直至獲得較為滿意的圖像。存儲圖像、記錄數據，以備回顧分析。

2 結果

2.1胎兒胸腺的聲像圖特點 3VT切面顯示胎兒胸腺位于前上縱隔內，表現為不規則四邊形低回聲實質性結構，前方為胸骨，后方為心臟的大血管聲像圖，自左向右依次為肺動脈、主動脈及上腔靜脈，氣管位于主動脈右后方，胸腺左側及右側均為肺臟，胸腺回聲相對均勻，其內部回聲隨孕周增長逐漸由孕18～23周時的等回聲(相對于肺臟回聲)變為孕24～27周時的稍低回聲，直至孕28～39周時與肺臟回聲有明顯分界的低回聲(圖1、2)。

2.2正常胎兒T-T值 317胎正常胎兒的平均T-T值為0.45±0.03。胎兒T-T值隨孕周變化的散點圖見圖3；T-T值在孕18～39周時較為恒定，與孕周無相關性(rs=0.06，P=0.29)。

3 討論

3.1產前超聲觀察胎兒胸腺 目前產前系統超聲檢查中，并未將胎兒胸腺作為常規觀察的內容，基層醫院產前超聲工作中并不重視胎兒胸腺這一前上縱隔的正常結構。1989年Felker等[4]首次報道產前超聲檢查中觀察到胎兒胸腺，對胎兒胸腺回聲及大小(前后徑)進行了研究，并提出超聲醫師應正確認識胎兒這個前上縱隔的正常結構，勿將正常胸腺誤認為是腫塊或肺部的異常回聲。筆者在既往工作中仍可見將正常胸腺誤診為胎兒縱隔腫塊的會診病例。有研究[5]報道，3VT切面為觀察胎兒胸腺的最佳切面。此切面超聲掃查顯示正常胎兒胸腺位于前上縱隔內，其前方為胸骨，后方為“三血管”(由左至右依次為肺動脈、主動脈、上腔靜脈)，呈不規則“四邊形”排列，胸腺回聲相對均勻。Cho等[6]認為17～22孕周胎兒胸腺的回聲略高于肺組織，而在孕17～22周后其回聲略低于肺組織。臨床在14～17孕周一般不進行結構畸形篩查，且孕18周前經腹部超聲檢查胎兒胸腺的顯示率較低[7]，因此本研究選擇孕18周作為觀察正常胎兒胸腺的起始孕周。孕22～26周是胎兒系統超聲檢查的最佳時機。胸腺回聲與肺臟回聲難以區分時，可通過“胸腺框”(胸廓內動靜脈)確定胸腺兩側的輪廓[2](圖4)。本研究結果顯示正常胎兒T-T值與孕周無相關性(rs=0.06，P=0.29)，胎兒胸腺回聲隨孕周變化情況與既往研究[6]有所不同。本研究中，孕18～23周胎兒胸腺顯示為等回聲，孕24周后表現由稍低回聲逐漸過渡至低回聲，孕28～39周胸腺與肺臟回聲有明顯分界。由于32周后，胸腺回聲顯著低于肺臟回聲，且胎兒時期胸腺相對較大，如超聲醫師對此時胎兒前上縱隔的正常結構缺乏正確認識，極易誤診為前上縱隔的腫塊。

3.2 胎兒胸腺大小評估方法及T-T值評估胸腺大小的優勢 為正確診斷胎兒胸腺發育不良或缺如，首先需建立胸腺的檢測方法與正常參考值范圍。業界一直尋求一種簡單可行的方法用以評價胎兒胸腺大小，先后有學者[6,8-9]對胸腺的前后徑、周長、橫徑、面積、體積等進行了測量。Zalel等[8]認為由于胸腺形態不規則，其后緣在聲像圖中通常不易確認，測量胸腺周長以評價胸腺大小較前后徑更為合適。Cho等[6]認為超聲難以完全清晰地顯示胎兒胸腺的輪廓，且測量胸腺周長需手動描記，較費時費力，在三血管切面測量胸腺橫徑更為合適。Li等[9]采用三維成像技術獲取胎兒胸腺容積數據，計算胸腺的體積，認為三維超聲測量胎兒胸腺體積與孕周相關性更高，且較二維超聲測量結果更為準確。目前我國各地產前超聲診斷水平不同。因此，雖然胸腺體積能較好代表胸腺的大小，但難以全面推廣應用。3VT切面為胎兒系統篩查的重要切面，且在此切面上，胸骨、主動脈、椎體超聲顯示明確、清晰，胸腺輪廓容易確認。胎兒T-T值即3VT切面顯示胸骨后緣至主動脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣到椎體前緣的距離(T2)之比。在胎兒超聲心動圖檢查的同時測量T-T值，可對胎兒胸腺的發育情況進行評估，不額外增加檢查時間且簡單易行。本研究通過產前超聲對317名單胎妊娠孕婦(孕18～39周)進行胎兒胸腺觀察，發現正常胎兒T-T值較為恒定，其平均值為0.45±0.03，與Chaoui等[10]研究報道T-T平均值為0.44±0.04的結果基本相一致。此外，本研究相關性分析顯示正常胎兒T-T值與孕周無相關性(rs=0.06，P=0.29)。筆者結合既往工作經驗，認為如發現T-T值低于同齡胎兒2個標準差，應警惕胸腺發育不良的可能，如3VT切面發現主動脈前壁緊貼胸骨后緣，應上下移動探頭，并旋轉探頭90°于矢狀切面左右移動探頭，仔細尋找有無胸腺回聲，注意是否為胸腺缺如。

3.3 超聲測量胎兒胸腺大小的臨床意義 胸腺組織來源于中胚層和外胚層，始于第3鰓裂，咽囊神經嵴細胞缺乏可導致胸腺的缺如或發育不良和心臟畸形，胸腺缺如或發育不良在DiGeorge綜合征中占31%，在22q11.2缺失中占83%[2]。Volpe等[11]研究報道，通過胸腺異常、宮內生長遲緩及主動脈弓異常聯合預測22q11.2缺失的敏感度>90%，特異度達100%。有學者[5]提出產前超聲檢查時如發現胎兒先天性心臟病應注意觀察其胸腺，并將胸腺發育異常作為進一步行22q11.2缺失檢測的超聲指標。此外，胎兒胸腺縮小可見于宮內感染[12]、胎兒宮內生長受限等疾病，胸腺檢測還有助于對點狀軟骨發育不良、Ellis-van Creveld 綜合征、重度免疫缺陷、惡性自身免疫疾病如重癥肌無力等疾病的診斷[13]。

總之，產前超聲檢查中對胎兒胸腺進行觀察，T-T值可用以評估胎兒胸腺大小。T-T值對胎兒胸腺發育不良或胸腺缺如的診斷價值尚需進一步深入研究。

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Evaluation of fetal thymus size with thymic-thoracic ratio and clinical significance

WANGYin,LIUYanying,LIYi,WULisang,LIANGZhaoqiu,CONGShuzhen*

(DepartmentofUltrasound,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China)

Objective To explore value of detecting fetal thymus size with the thymic-thoracic ratio (TT-ratio)． Methods Prenatal ultrasonography examinations were performed on totally 317 normal singleton healthy pregnancies from 18 to 39 gestational weeks． The normal thymus of fetus were observed on the three-vessel-trachea (3VT) view. The anteroposterior diameter of the thymus (T1) was measured between the anterior border of the aortic arch and posterior border of sternum. The intrathoracic mediastinal diameter (T2) was measured between the anterior border of thoracic vertebral body and posterior border of sternum. The TT-ratio was then calculated as the ratio of T1 to T2. Scatter plot between TT-ratio and gestational age was drawn. And theSpearmanregression analysis was performed. Results The thymus of fetus was shown as an irregular homogenous structure in the anterior mediastinum on the 3VT view. The mean TT-ratio was 0.45±0.03. There was no correlation between TT-ratio and gestation (rs=0.06，P=0.29). Conclusion Prenatal ultrasound can display the thymus obviously. TT-ratio could be applied to assess the fetal thymus size, which can provides clinical basis for the detection of absent or hypoplastic thymus in fetus.

Ultrasonography， prenatal； Fetus； Thymus gland

王銀(1981—)，女，湖南桑植人，碩士，主治醫師。研究方向：婦產科超聲。E-mail: yinyin_0929@aliyun.com

叢淑珍，廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院超聲科，510080。E-mail: shzhcong@163.com

2016-09-10

2017-03-10

10.13929/j.1003-3289.201609039

R714.51; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0735-04