基于盆腔MR圖像預(yù)設(shè)參考線用于超聲評(píng)估盆底器官脫垂的可行性

李 軍，王宏橋*，孫立倩，寧春平，劉世合

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，3.放射科，山東 青島 266003;2.聊城市人民醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252004)

基于盆腔MR圖像預(yù)設(shè)參考線用于超聲評(píng)估盆底器官脫垂的可行性

李 軍1，王宏橋1*，孫立倩2，寧春平1，劉世合3

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，3.放射科，山東 青島 266003;2.聊城市人民醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252004)

目的 基于MRI圖像預(yù)設(shè)參考線，選取其中重復(fù)性好、可識(shí)別率高的參考線，以期為盆底器官脫垂(POP)的超聲參考線選擇提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析107例接受盆腔MR檢查的女性患者資料，根據(jù)年齡分為6組：第1組(20～29歲組)、第2組(30～39歲組)、第3組(40～49歲組)、第4組(50～59歲組)、第5組(60～69歲組)、第6組(≥70歲組)。于正中矢狀位盆腔T2WI圖像設(shè)定參考線：PS-PS線，恥骨聯(lián)合兩端點(diǎn)連線；PIAS線，恥骨聯(lián)合下緣與肛管內(nèi)括約肌下端端點(diǎn)的連線；PPC線，恥骨聯(lián)合下緣與恥骨尾骨肌在直腸后緣的附著點(diǎn)之間的連線；PM線，恥骨聯(lián)合下緣與M點(diǎn)(PCC線直腸黏膜前壁交叉點(diǎn)與肛管內(nèi)括約肌下端端點(diǎn)連線的中點(diǎn))之間的連線。分別測(cè)量PS-PS線、PIAS線、PM線、PPC線與水平線之間的夾角(角1、角2、角3、角4)。比較各年齡組間參考線測(cè)量指標(biāo)的差異，并評(píng)估2名觀察者間測(cè)量結(jié)果的一致性。結(jié)果 PM線最接近水平線。角1、角2、角3在各年齡組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。各年齡組間角4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.42，P=0.01)，組間兩兩比較顯示：第1組與第4、第5及第6組間、第2組與第4、第5及第6組間、第3組與第4、第5及第6組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2名觀察者測(cè)量角1、角3及角4的一致性好，測(cè)量角2的一致性差。結(jié)論 PM線是預(yù)設(shè)的參考線中最接近水平線、不受年齡影響且重復(fù)性較好的參考線，但PM線作為POP超聲參考線的實(shí)用性有待于進(jìn)一步研究。

盆底器官脫垂；參考線；超聲檢查；磁共振成像

盆底器官脫垂(pelvic organ prolapsed， POP)是一種嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的盆底功能障礙性疾病，40歲以上的中老年婦女中POP發(fā)病率高達(dá)30%[1]。但在對(duì)POP進(jìn)行定量評(píng)估時(shí)尚無(wú)統(tǒng)一的超聲參考線，在很大程度上限制了經(jīng)會(huì)陰超聲在POP研究中的應(yīng)用。目前應(yīng)用較為廣泛的超聲參考線其主要弊端是可重復(fù)性差、精確度低。本研究對(duì)MRI圖像進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)比對(duì)各預(yù)設(shè)參考線獲得重復(fù)性好、可識(shí)別率高的參考線，以期為POP的超聲參考線選擇提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年10月—2015年10月于我院接受盆腔MR檢查的女性患者107例，年齡23～84歲，平均(53.4±13.2歲)。按照年齡分為6組：第1組(20～29歲)、第2組(30～39歲)、第3組(40～49歲)、第4組(50～59歲)、第5組(60～69歲)、第6組(≥70歲)。所有患者均排除盆腔巨大包塊、盆腔手術(shù)史及放化療史。

1.2儀器與方法

1.2.1MR檢查 采用Philips Achiva 1.5T或Siemens MAGNTOM SKyra 3.0T MR診斷儀，體部相控陣線圈，于患者仰臥位平靜呼吸下采集盆腔平掃圖像，掃描序列為常規(guī)T2WI，掃描參數(shù)：TR 4 000～5 000 ms，TE 96～128 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣256×192。

1.2.2測(cè)量方法及觀察指標(biāo) 選取T2WI正中矢狀位的圖像進(jìn)行分析。于T2WI正中矢狀位的圖像中平行于床板的切線作為人體縱軸線，以經(jīng)過(guò)P點(diǎn)(恥骨聯(lián)合下緣端點(diǎn))的垂線作為人體的水平線。設(shè)定參考線：恥骨聯(lián)合(pubic symphysis, PS)兩端點(diǎn)的連線(PS-PS線)，PS下緣與肛管內(nèi)括約肌(sphincter internal anal sphincter, IAS)下端端點(diǎn)的連線(PIAS線)，PS下緣與恥骨尾骨肌(pubococcygeous, PC)在直腸后緣的附著點(diǎn)的連線(PPC線)，PPC線直腸黏膜前壁交叉點(diǎn)與IAS下端端點(diǎn)連線的中點(diǎn)(M點(diǎn))與PS下緣之間的連線(PM線)。以人體水平線作為基線對(duì)各參考線進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名觀察者獨(dú)立測(cè)量各參數(shù)，包括：角1，即PS-PS線與水平線之間的夾角；角2，即PIAS線與水平線之間的夾角；角3，即PM線與水平線之間的夾角；角4，即PPC線與水平線之間的夾角。取參考線與水平線之間的銳角計(jì)算各夾角，以人體解剖學(xué)定義近頭側(cè)為上，近足側(cè)為下，參考線位于水平線之上的角度為正，位于水平線之下的角度為負(fù)。見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

2.1參考線測(cè)量指標(biāo) PM線是最接近水平線的參考線。PS-PS線、PIAS線、PM線與水平線之間的夾角(角1、角2、角3)在各年齡組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。PPC線與水平線之間的夾角(角4)在各年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.42，P=0.01；表1)；角1、角2、角3、角4全年齡段平均值分別為(30.56±6.23)°、(-14.37±9.09)°、(-3.27±9.86)°、(15.03±9.09)°;組間兩兩比較顯示：第1組與第4、第5及第6組間，第2組與第4、第5及第6組間第3組與第4、第5及第6組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，第1組與第2及第3組間、第2組與第3組間、第4組與第5及第6組間、第5組與第6組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 各年齡組間POP參考線與水平線之間夾角比較±s)

圖1 基于MRI圖像預(yù)設(shè)POP參考線 A.PM線及PS-PS線； B.PIAS線及PPC線 (P點(diǎn)：恥骨聯(lián)合下緣端點(diǎn)；C點(diǎn)：恥骨尾骨肌在直腸后緣的附著點(diǎn)；A點(diǎn)：C點(diǎn)與P點(diǎn)連線交叉于直腸黏膜前壁的點(diǎn)；I點(diǎn)：肛管內(nèi)括約肌下端端點(diǎn)；M點(diǎn)：A點(diǎn)與I點(diǎn)連線的中點(diǎn)；PS-PS線：恥骨聯(lián)合兩端點(diǎn)的連線；PM線：M點(diǎn)與P點(diǎn)的連線；PIAS：P點(diǎn)與A點(diǎn)的連線；PPC：P點(diǎn)與C點(diǎn)的連線；黃色線為人體縱軸線及水平線)

2.2一致性分析 2名觀察者測(cè)量角1、角3及角4的一致性好，ICC分別為0.94、0.96、0.98(P均<0.01)；測(cè)量角2的一致性差，ICC為0.05(P=0.02)。

3 討論

MRI可清晰的顯示盆腔組織，且MR檢查時(shí)體位在個(gè)體間的變動(dòng)較小，易獲取水平線，而超聲圖像因探頭長(zhǎng)度有限及受聲波穿透力影響不能同時(shí)全面顯示盆腔器官。本研究回顧性分析女性盆腔MRI圖像并預(yù)設(shè)參考線，對(duì)各參考線作為超聲參考線的可行性進(jìn)行探討。

女性隨年齡增長(zhǎng)膀胱頸逐漸下降、盆膈裂孔增大、肛提肌下降[2]，而女性盆底功能障礙性疾病與年齡、便秘等因素有關(guān)[3]，年齡與盆底功能障礙性疾病的發(fā)生呈正相關(guān)[4]且年齡是大便失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。PS作為超聲圖像中可識(shí)別且較為固定的軟骨性組織，是較好的參考線端點(diǎn)。此外，PC、IAS均為超聲可精確識(shí)別且較為固定的解剖結(jié)構(gòu)。既往研究[6]中也曾應(yīng)用H線，即PS下緣到直腸后壁PC附著點(diǎn)的連線，作為參考線。因此本研究選取PC在直腸的附著點(diǎn)、IAS下緣的端點(diǎn)及肛管上的M點(diǎn)作為參考線的另一端點(diǎn)。

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society, ICS)1996年曾推薦應(yīng)用POP定量評(píng)估系統(tǒng)(plevic organ prolapsed quantitation system, POP-Q)[7]，該系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于POP的臨床診治中。但POP-Q評(píng)價(jià)系統(tǒng)是通過(guò)陰道鏡觀察盆腔情況，依據(jù)陰道壁上9個(gè)點(diǎn)與處女膜之間的距離來(lái)評(píng)價(jià)POP，無(wú)法直接觀察實(shí)際脫垂的器官，且金屬鏡的置入可影響患者的依從性，造成假陰性結(jié)果[8]。MR檢查可清晰顯示盆腔軟組織結(jié)構(gòu)并且對(duì)器官無(wú)刺激，MRI定量評(píng)價(jià)POP的方法多樣，主要有3條參考線[9]：恥尾線，即PS下緣至S1-2椎間隙(骶尾關(guān)節(jié))的連線；H線，即PS下緣至直腸后壁PC附著點(diǎn)的連線；恥骨中線，即經(jīng)PS長(zhǎng)軸線。H線易受年齡因素影響而發(fā)生變化，恥尾線對(duì)后盆腔的評(píng)價(jià)與POP-Q分級(jí)相關(guān)性較差[10]，恥骨中線MR檢查結(jié)果與POP-Q分級(jí)僅有較弱至中度的一致性[11]。多數(shù)MR檢查方法采用靜息狀態(tài)和最大瓦氏動(dòng)作兩個(gè)時(shí)相采集圖像，不能實(shí)時(shí)觀察盆底器官的動(dòng)態(tài)情況[12]。

目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評(píng)價(jià)POP的參考線主要為Dietz等[13]提出的經(jīng)PS后下緣的水平線及王慧芳等[14]提出的通過(guò)PS下緣與PS之間呈45°的直線作為水平線。但探頭的移動(dòng)可導(dǎo)致水平線產(chǎn)生角度差異，Reddy等[15]提出探頭的移動(dòng)產(chǎn)生參考線角度的偏差在18%～87%之間。既往因水平線經(jīng)一點(diǎn)確定，重復(fù)性較差且需嚴(yán)格控制探頭的移動(dòng)，操作復(fù)雜且難度較大。本研究測(cè)量獲得的PS-PS線的傾斜角度并非45°，與水平線間平均角度為(30.50±6.23)°，且各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示通過(guò)PS下緣做與PS縱軸線夾角為45°的線并非水平線。因探頭長(zhǎng)度限制，超聲檢查很難在顯示后盆腔的情況下全面顯示PS，并且水平線大多只針對(duì)前盆腔進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。PS下緣的端點(diǎn)可在顯示前后盆腔的同時(shí)很好地被顯示出來(lái)，經(jīng)兩點(diǎn)確定的參考線重復(fù)性更好且有利于在觀察后盆腔時(shí)完整顯示PS。本研究結(jié)果顯示，各參考線中PM最接近人體水平線，且該線與水平線的夾角在不同年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2名觀察者間一致性好(P<0.01)，但PM較其他參考線的確定相對(duì)復(fù)雜；而PPC線雖然易于確定但其與水平線之間的夾角在各年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，但在第1組與第2及第3組間、第2組與第3組間、第4組與第5及第6組間、第5組與第6組間分別兩兩比較時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示該線可應(yīng)用于20～49歲之間及50歲以上兩個(gè)年齡段。PIAS線易操作，但與水平線之間的夾角較大，觀察者間的一致性較差，可能與受MRI圖像切面較厚的影響有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，PS-PS線的傾斜角度為(30.50±6.23)°，提示經(jīng)PS下緣做與PS傾斜角度為30°的線應(yīng)該更接近水平線。PM線雖然操作較為復(fù)雜，但其最接近水平線且不受年齡因素影響，觀察者間一致性好，較適合于作為評(píng)價(jià)POP的參考線，但該線作為超聲評(píng)價(jià)POP的參考線的實(shí)用性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Feasibility of presupposed reference line based on MRI as ultrasound reference line in pelvic organ prolapsed

LIJun1，WANGHongqiao1*，SUNLiqian2，NINGChunping1，LIUShihe3

(1.DepartmentofUltrasound, 3.DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofMedicalCollege,QingdaoUniversity,Qingdao266003,China; 2.DepartmentofUltrasound,LiaochengPeople'sHospital,Liaocheng252004,China)

Objective To provide valuable references for ultrasonic diagnosis of pelvic organ prolapsed (POP) by finding an easily detecting referential line based on MRI. Methods Data of 107 patients who underwent pelvic MRI were retrospectively analyzed. All the patients were divided into 6 groups according to age: Group 1 (20—29 years old), group 2 (30—39 years old), group 3 (40—49 years old), group 4 (50—59 years old)， group 5 (60—69 years old) and group 6 (≥70 years old group). Four reference lines were set basing on the median sagittal view of T2WI: PS-PS line (the line connecting the two endpoint of the pubic symphysis), PIAS line (the line connecting the inferior margin of pubic symphysis and the bottom of sphincter internal anal sphincter), PPC line (the line connecting of the inferior margin of pubic symphysis and the point of the pubococcygeous attached on the rectum) and PM line (the line connecting of the inferior margin of pubic symphysis and the M point [the midpoint of the line from the crosspoint of PPC line and the front wall of the rectum mucosa to the bottom of sphincter internal anal sphincter]). The angles between the horizontal line and PS-PS line, PIAS line, PM line, PPC line (angle 1, angle 2, angle 3, angle 4) were measured, respectively. The differences of the angle among various age-groups were compared. The consistency between the two observes were evaluated. Results PM line was the closest line to the horizontal line. There was no statistical differences of angle 1, angle 2 and angle 3 among the 6 groups (allP>0.05). The difference of angle 4 among the 6 groups were significant (F=3.42，P=0.01). Intergroup pairwise comparisons showed that significant differences were found between group 1 and group 4, group 5, group 6, between group 2 and group 4, group 5, group 6, between group 3 and group 4, group 5, group 6, respectively (allP<0.05). And no significant difference was found in the other comparisons. The consistency of the two observers in meaning angle 1, angle 3 and angle 4 were good, but the consistency of angle 2 was poor. Conclusion Of all the referential lines， PM is the closest to the horizontal line and is less influenced by the patient's age. However, the feasibility of using PM lines as the ultrasound referential line is still unclear.

Pelvic organ prolapse； Reference line； Ultrasonography； Magnetic resonance imaging

山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014GGB14120)。

李軍(1992—)，女，山東威海人，在讀碩士。研究方向：腹部超聲。E-mail: l2015j123@sina.com

王宏橋，青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，266003。E-mail: qyfywhq@163.com

2016-08-16

2017-03-09

10.13929/j.1003-3289.201608072

R711; R445.2

A

1003-3289(2017)05-0743-04