醫患關系中的委托代理問題初探*

師 璐,林 政,曾志嶸

(南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515, 1179978215@qq.com)

醫患關系中的委托代理問題初探*

師 璐,林 政,曾志嶸**

(南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515, 1179978215@qq.com)

基于委托代理視角，從患者與醫院、醫院與醫生、患者與醫生三個層面分析了醫患問題產生的原因：醫療信息的不對稱，醫生的道德風險行為，醫患合約的不完全和醫療結果的不確定性，并根據各個環節中存在的醫患委托代理問題提出建議：在認識觀上，根據患者當前的就醫行為，強化患者合理就醫的觀念，引導患者與全科醫生簽約；在發展觀上，針對當前管理制度的缺陷，不斷創新醫務人員的績效考核模式；在系統觀上，基于患者至上的理念，完善醫療服務的配套管理體制。

醫患關系； 委托代理； 信息不對稱； 道德風險

融洽的醫患關系對于醫療市場的健康發展以及和諧社會的構建具有重要意義。然而隨著醫療糾紛的日益頻繁和醫患暴力事件的此起彼伏，醫患沖突程度也不斷升級，找出醫患問題的根源與調解之策已然成為衛生工作者乃至全體社會成員共同關注的焦點。從委托代理的角度探索醫患問題，通過對各相關方的行為剖析找出醫患關系緊張的原因，不僅具有理論上的意義，也為我國當前復雜醫患關系的調和提供了一個切入點。

阿羅的《不確定性和醫療保健的福利經濟學》是衛生經濟領域的開山之作。在阿羅對醫療服務市場不對稱信息探討的基礎上[1]，國內外學者見仁見智，紛紛從不同視角對醫患委托代理問題展開了研究。在醫患委托代理關系產生的影響方面，Rosen和Evans發現信息不對稱不僅會促使患者走穴醫療保險之漏洞而對醫療服務過度需求，還會使醫生出于利益需要而誘導患者過度消費[2-3]。在醫患委托代理模型設計方面，國內學者沈建通、張婷分別利用博弈分析法和標準委托代理模型探討了醫患沖突產生的路徑，并提出解決方案[4-5]。對于醫患委托代理中存在的信息不對稱、逆向選擇和道德風險等問題，相關文獻提出建立醫療服務信息公示制度，以分成制思想(固定工資加提成的形式)改革醫生的分配制度，用“聲譽”機制制約醫生行為，調改醫保自付比率來約束患者的過度需求等建議[6]。綜合國內外文獻可知，對于醫患委托代理問題的討論多集中于醫療實踐過程中委托代理相關方出現的各種問題及解決對策。然而，甚少有文獻對醫患委托代理關系進行分層研究的。本文將醫患之間的委托代理關系細分為患者-醫院、醫院-醫生、患者-醫生三個層次，旨在探析各個層面可能存在的委托代理問題，并提出相應的對策，以期從新的視角為緩和醫患矛盾提供參考依據。

1 醫患關系存在的問題及其影響

1.1 我國醫患關系現狀

中國社會科學院發布的《中國醫藥衛生體制改革報告》顯示，2002到2012年，全國醫療糾紛案件在10年間增長了10倍，并且醫院級別越高，發生的醫療糾紛就越多[7]。中華醫學管理學會統計也顯示：自2002年9月《醫療事故處理條例》實施以來，中國醫療糾紛的發生率平均每年上升了22.9%。

隨著醫患矛盾的加深，暴力案件也不斷出現。醫護人員被患者和患者家屬辱罵、毆打等在全國各地成為普遍之事。湖南、山東、陜西、廣東等地的一些醫院里甚至出現患者殺害醫生的惡性事件。正在手術臺搶救患者的邵東縣人民醫院王俊醫生被患者家屬圍毆捶打，維護就醫秩序的榆林市第二醫院劉醫生被患者打破眼球，治病救人30多年的廣東省人民醫院陳仲偉主任在家門口被患者砍刀，類似事件頻頻被媒體曝光。

有醫務人員表示：以前只是擔心沒日沒夜搶救患者導致的生物鐘紊亂，擔心長期高強度手術造成的身心交瘁難以支撐，擔心被患者帶來的各種強力病菌感染傳染，但現在更是憂慮危險的職業環境和難以預料的故意傷害。

1.2 醫患關系緊張的影響

不斷惡化的醫患關系必然會帶來一系列的消極影響。一方面，醫患矛盾會加重醫方的心理負擔，使醫務人員將更多的精力放在預防被患者投訴甚至毆打的維權上而降低醫療進步的可能性；同時也導致現有醫務人員和潛在醫務人員對醫療機構失去信心而不愿意從醫。另一方面，醫患關系的不斷緊張，打擊了公眾對醫療衛生領域和健康消費增長的信心，從而對醫療需求的增長產生了消極影響。這樣極易形成醫療供給與需求在較低水平上的循環均衡，影響衛生事業的發展，使公眾福利受損。其次，醫患關系緊張的情況下，當預期患者會不合作鬧事時，醫生和醫院會采取各種防范措施(如防御性醫療、增加安保措施等)而增加其防范成本；而當預期醫生道德風險高時，患者也會在醫療效果不理想時把其歸為醫生的責任甚至選擇起訴，付出一定的經濟成本和時間成本。此外，醫患糾紛具有負的外部性，不僅損害了當事醫生與患者的利益，還造成第三方對未來交往對象的“不合作”判斷和預期，形成醫患雙方間信任度進一步降低的惡性循環。

2 基于委托代理視角分析醫患問題

委托代理關系是隨著企業所有權和控制權逐步分離而產生的。通俗地講，有信息優勢的一方為代理人，信息劣勢方為委托人。根據委托代理理論相關知識的歸納可以得出：該理論主要探討的是委托人如何通過合約等經濟關系來激勵代理人約束自身行為，使代理人自愿選擇或者不得不選擇與委托人利益相一致的行為。本文將分別從患者-醫院層面(a)、醫院-醫生層面(b)、患者-醫生層面(c)來分析醫患委托代理問題,如圖1。

圖1 患者、醫院、醫生的委托代理關系

2.1 患者-醫院間的委托代理問題

在患者與醫院的委托代理關系中，患者將疾病的治療委托給醫院，治愈效果取決于醫院的醫療服務情況，是委托代理關系中的“委托方”；醫院擁有豐富的醫療相關信息，負責協調安排醫生、藥師、護士等醫療資源以滿足患者的需求，是委托代理關系中的“代理方”。患者-醫院之間的委托代理關系存在的主要問題是患者醫療相關知識的缺乏，包括對醫療市場物價水平的把握不到位，對醫療服務質量的難以評估，以及對自身病情狀況的認知不全。

患者往往根據價格判斷醫療服務的質量：認為大醫院醫療價格雖高，但醫療服務的質量好；而小醫院的醫療價格雖低，但醫療服務的質量也相對較差。一般患者在病情較輕時選擇小醫院，病情較重時到大醫院就醫。因為在現實中患者掌握的私人信息少之又少，他們的決策不一定符合本意，而由此導致的患者和醫患整體利益受損的情況屢見不鮮[8]。甚至很多患者在沒有對自身病情做出評估的情況下，出于攀比心理或醫院聲譽等因素的影響就盲目選擇到三甲醫院看病，致使大醫院過度擁擠而小醫院門可羅雀。

假設醫保患者每次看病平均花費為Y，支付比例為a(0

其中，u(Y+V)為患者看病治療的效用，u·a(Y+V)為患者支付貨幣的效用。根據效用函數模型和邊際效用原理易知，u′>0，u″<0，又因為0

由此可見，在處于信息劣勢的情況下，作為代理方的患者為避免自身利益受損，一般會選擇大醫院，對醫療服務過度需求，而這樣將不可避免地造成醫療資源的浪費和醫療費用的上漲。

2.2 醫院-醫生間的委托代理問題

在醫院與醫生的委托代理關系中，醫院任命醫生負責患者的診療方案，醫生肩負著使醫院實現社會效益和經濟效益最大化的使命，而醫院的聲譽、醫療服務質量和水平等又在很大程度上取決于醫生的狀況，因此醫院是委托代理關系中的“委托方”，醫生是委托代理關系中的“代理方”。醫院-醫生之間的委托代理關系存在的主要問題是醫院掌握有關醫生行為信息的不完全和對醫生監督激勵機制的不完善。

一般在醫療過程中，醫院作為委托方對醫生進行激勵設計；作為代理方的醫生則主要負責患者的診治服務。然而，在現實情況中，醫生也是理性的“經濟人”，他們在醫療過程中也有追求自身效用最大化的動機。對醫院來說，希望醫生盡職盡責地治病救人，為患者提供優質高效的醫療服務，使患者早日康復，同時也實現醫療效用最大化[9]。對醫生來說，為患者的診療付出的努力越多，就不可避免地要減少在學術科研等活動上的投入。為了自身效用的最大化，醫生在醫療過程中可能存在不作為的道德風險行為。由于醫療服務的高度專業性，醫院在醫療過程中對醫生的監督成本很高，甚至無法監督到醫生的某些行為，醫生因此存在著隱藏部分知識和行為的動機，這為醫生的卸責等行為提供了可能。而這種醫院對醫生行為信息掌握的不完全致使患者的利益可能受損的情況，在一定程度上會進一步加劇醫患關系的緊張。

假設醫院對醫生進行監督時獲益為e，監督成本為C(e)，依據監督函數模型可知，C′(e)>0，即當醫院對醫生監督獲益足夠多時，才有動力增加對監督機制的投入；而且C″(e)<0，即隨著對醫生監督的獲益增加，監督成本逐漸提高，監督成本的增長率逐漸降低；當醫院發現醫生沒有努力工作時，對其克扣的工資為m(m≥0)，則醫院對醫生進行監督的最優模型為：Max[e-C(e)+m]②

當C′(e)=0時，醫院監督醫生的效益達到最大，也可以說，在信息不對稱下，醫院不能完全掌握醫生的行為和狀態，而醫生隱藏的信息和行為會增加監督成本，醫院作為理性的經濟主體，在對醫生監督的獲益達到最大時會選擇不監督，所以即使醫院出臺一定的監督措施，醫生的道德風險行為也不可能完全杜絕。

2.3 患者-醫生間的委托代理問題

在患者與醫生的委托代理關系中，患者的醫療相關知識較欠缺，為了治愈疾病而依賴于醫生的治療方案和行動，是委托代理關系中的“委托方”；醫生在醫療知識方面明顯處于優勢地位，掌握的患者病情程度、診治方案情況和用藥選擇的知識多于患者自身，是委托代理關系中的“代理方”。患者-醫生之間的委托代理關系存在的主要問題是患者醫療知識的缺乏、醫療風險的存在以及醫患合約的不完全性。

由于生命醫學復雜難懂，非臨床專業的學生很少花費大量搜尋成本去學習醫學知識，所以通常醫生掌握許多患者不了解的醫療相關知識，二者間的醫學信息儲備完全不在一個層次。一方面，在委托代理框架下，作為代理人的醫生可能利用醫療知識等方面的信息優勢，為了追求績效多拿提成而誘導患者不合理地消費醫療服務。另一方面，醫療結果難以準確預測，即醫療服務的過程中存在風險。因此，醫生的診療方案與治療效果之間并不是完全相關的，這也使患者無法通過病情好轉情況來準確判斷醫生的行為。如果醫生的治療方案對疾病的療效能夠通過某種方式進行檢測，那么醫生就失去了發生道德風險行為的有效屏障。但是，在很早以前，阿羅就已經指出醫療結果的不確定性是醫療領域最重要的特性之一。這種不確定性源于多方面的影響，包括生命醫學的復雜性、患者的自身體質狀況與病情程度、醫生選擇治療方案的個性差異以及診療效果的難以精確預測等。換言之，病情的治愈是不可測的，而醫生很可能利用這種“自然漏洞”做出一些難以觀測到的違規行為。此外，醫生與患者之間往往沒有書面合約或者即使有書面合約也是格式化的、無法包含所有情況的不完全合約，這在一定程度上為醫生的卸責等行為提供了動機。專業知識上的差距、醫療風險的存在和合約的不完全性這些因素會引發醫患關系中各種委托代理問題的出現，從而加劇醫患關系的惡化，甚至使醫患矛盾升級。

假設患者付費為Y；醫生的效用為V，工作的付出程度為b，看病成本為C(b)，C′(b)>0，即醫生的付出程度越低，看病成本越少；W(b)為醫生誘導需求的獲益，W′(b)<0，即醫生付出程度較低而誘導患者過度需求會得到更多的獲益。醫生的最優模型為：Max{V[Y+W(b)]-C(b)}③

隨著b的逐漸增大，③式的值也隨之增加，由此可見，醫生在不努力工作的情況下，誘導患者過度消費，醫生自身的效用越大，因此醫生在處于信息優勢時往往會做出誘導需求等道德風險行為。

3 緩解醫患委托代理問題的對策

3.1 患者與醫院之間委托代理問題的對策

針對由于患者掌握信息的不完全而引起的患者與醫院間的委托代理問題，可以借鑒西方發達國家鼓勵發展家庭醫生和私人診所的做法，根據目前國內的醫療現狀推廣分級診療制度，促使患者理性就醫。

在分級診療模式下，患者在生病就醫時要先到社區衛生服務站，由全科醫生為患者提供基本的治療服務，令患者得到關于自身病情和所需醫療服務數量的詳細信息。如果患者病情較為嚴重，全科醫生可以利用專業知識幫助和指導患者有針對性地選擇大醫院，或者由全科醫生通過綠色通道直接將患者轉至二級或三級醫院，讓專家確診并對癥治療。一般情況下，患者掌握足夠的信息便能夠作出理性的抉擇，構建分級診療模式可以幫助患者減少搜尋信息的成本使其具備合理選擇的條件，同時也可以實現對醫療資源的合理配置。另外，推動分級診療制度的建立也需要相應的配套制度。基層醫療機構要建立規范化的行醫制度；衛生監管部門要對基層醫療機構的行醫領域和范圍作出嚴格的限定并進行必要的監管；衛生行政部門要根據醫療機構的性質和規模等因素對醫療服務市場進行分類管理。

3.2 醫院與醫生之間委托代理問題的對策

關于醫院與醫生的委托代理問題，為使醫生的行為與醫院的利益保持一致，必須出臺相應的措施，使醫生參與制度約束。

為此，醫院首先要加強思想上的認識，注重對醫生的醫德教育，使醫生重視自身的行醫方式。醫務人員的德育素質情況在很大程度上決定了醫患摩擦的發生率，良好的醫德素養對醫患關系的融洽有重要作用[10]。同時把醫療糾紛的發生規避到一個最小的閾值，也符合醫院的整體利益。因此，醫院要定期舉行醫德教育講堂，使醫德教育成為醫院行政工作的一部分，營造良好的醫德氛圍。除此之外，醫院要創新發展對醫生的績效薪酬制度。醫生的獎金不僅要與工作崗位級別、工作量等掛鉤，還要與工作質量掛鉤。醫院的質量控制中心要定期公示與醫生工作質量相關的指標情況，如病例、醫囑的規范書寫質量等。在對醫生的考核中，可以使患者對醫生的服務進行評分，把患者對醫生的滿意度作為考核依據之一，從而激勵醫生更好地提供醫療服務。

3.3 患者與醫生之間委托代理問題的對策

在患者與醫生的委托代理關系中，患者由于自身知識水平等原因難以對醫生的行為進行有效的觀測，監督醫生的成本又很高。因此，衛生相關部門和醫院有必要出臺相應的措施來制約醫生，使醫生選擇或者不得不選擇與患者利益相一致的行為。

首先，醫院要加強內部治理，設立監督小組，并建立醫療服務的信息披露制度。為了避免醫生利用其專業知識方面的信息優勢誘導患者消費更多的醫療服務，引發醫療糾紛而影響醫院聲譽，醫院內部可以成立糾察小組，定期對醫生開出的處方藥及檢查項目等進行檢查核實，對疾病的診斷治療方案進行公開評估，對醫生實施問責制，以約束醫生的道德風險行為。其次，衛生部門要推動醫院建立健全醫療責任的懲罰機制。雖然醫生不能醫治所有的病情，但對于可檢測的醫療事故以及因為醫生自身漠視和失誤造成的醫療傷害，必須要有相應的懲罰制度，懲罰要和醫務人員的待遇、晉升甚至從醫資格掛鉤。對醫生實行相應的懲罰約束機制，可以減少由人為因素引發的醫療風險。此外，衛生部門要加快推進臨床路徑方案在全國的實施。對各個病種的診療程序進行相對模式化的管理，有利于規范醫生的診療行為，提高醫療服務質量和水平，同時方便患者觀察了解到醫生的一些診療行為是否符合正常的治療程序。最后，醫院要加強培訓醫生對患者的溝通技巧。由于患者處于信息劣勢，缺乏對醫療相關知識的了解，比較容易在治療疾病時對醫生產生信任危機，如果醫生不和患者及時有效地交流，可能會引起患者的誤會而導致醫療糾紛和醫患暴力事件的發生[11]。因此，醫生要掌握與患者的溝通技巧，減少患者對自己的誤會和對治療方案的疑惑。

出臺一些措施對醫生的行為進行有效的監督和約束，可以間接減少醫患之間的糾紛和暴力事件的發生，從而創造和諧的醫患關系。

4 結論

基于目前醫患關系不和諧的現狀，本文從委托代理視域來分析醫患問題，發現：①患者與醫院間的主要委托代理問題是患者對醫療相關知識和病情狀況的認知欠缺，通過推廣分級診療制度，使患者與全科醫生建立長期合約可以緩解患者與醫院間的委托代理問題；②醫院與醫生間的主要委托代理問題是醫院對醫生行為信息的掌握不全和激勵機制設計的不健全，革新績效薪酬制度使醫生參與約束，加強醫德醫風建設等是緩和醫院與醫生間委托代理問題的重要途徑；③患者與醫院間的主要委托代理問題是患者醫療知識的缺乏、醫療風險的存在和醫患合約的不完全性，對此，醫院要加強內部治理，建立醫療服務的信息披露制度，實施臨床路徑等方案，衛生部門要建立健全醫療責任的懲罰機制。通過對醫院、醫生實行合理的激勵設計，可以使患者的利益在一定程度上得到保障，從而減少醫患糾紛的發生。然而，本文對醫患委托代理關系的研究處于探索階段，有一些問題未得到深入探究，后續研究可以在醫患委托代理問題的模型構建上進行系統探討。

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[7] 醫改新觀察：全國醫療糾紛案件10年間增長10倍[EB/OL].(2015-02-14)[2016-11-18].http://m.news.cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.

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〔修回日期 2016-12-07〕

〔編 輯 商 丹〕

Discussion on Principal-agent Problems in Doctor-patient Relationship

SHILu,LINZheng,ZENGZhirong

(SchoolofHealthManagement,SouthMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1179978215@qq.com)

On the basis of principal-agent theory, this paper analyzed the reasons of doctor-patient problems from the perspective of patients and hospitals, hospitals and physicians, and patients and physicians. It included asymmetric medical information, ethical risks of physicians, incomplete contracts between physicians and patients, and uncertainty of medical results. Aimed at these problems, this paper put forward relevant suggestions. In the view of recognition, patients are supposed to get a rational idea in the process of selecting hospitals and try making a contract with general practitioners. In the view of improvement, the pattern of performance assessment to physicians should be developed. In the view of system, the corresponding management measures of health service should be improved so as to better serve patients.

Doctor-patient Relationship; Principal-agent Problems; Asymmetric Information; Ethical Risk

2014年廣東省深化教育領域綜合改革專項“卓越醫師人才培養綜合改革試點推廣項目”

*通信作者，E-mail: 1295384977@qq.com

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0343-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.21

2016-08-16〕