腰椎退變性側彎并椎管狹窄癥手術療效分析及影像學研究

吳世棟(通訊作者) 李浩然 張建華 王恒俊 趙寶輝

061001河北省滄州中西醫結合醫院脊柱關節科一病區

腰椎退變性側彎并椎管狹窄癥手術療效分析及影像學研究

吳世棟(通訊作者) 李浩然 張建華 王恒俊 趙寶輝

061001河北省滄州中西醫結合醫院脊柱關節科一病區

目的：探討腰椎退變性側彎并椎管狹窄癥不同手術療效及影像學結果。方法：收治腰椎退變性側彎伴椎管狹窄癥手術者35例，依據手術方式不同分為A組(單純減壓術式)6例、B組(減壓固定術式)29例，分別通過影像學測量其矢狀面及冠狀面參數，對比分析各組的術后效果。結果：B組術后Cobb角、L4/L5傾斜度均顯著低于術前，矯正成效差異具有統計學意義(P＜0.05)。B組腰椎前凸角(LL)及骶骨傾斜角(SS)指標較術前改善(P＜0.05)。結論：腰椎退變性側彎伴椎管狹窄癥處于平衡狀態者可采取單純椎管減壓手術治療。對于脊柱失平衡患者，改善冠狀面及矢狀面平衡，才能獲得良好結果。

退變性側彎；腰椎管狹窄癥；影像學研究

腰椎退行性疾病是骨科臨床的常見病，也是導致腰腿痛的常見原因。腰椎退變性側彎是繼發于腰椎間盤及雙側小關節不對稱性退變的成人脊柱側彎，其臨床特點為從退變的開始就伴隨著腰痛及椎間盤突出的癥狀，隨著病情的發展，漸見椎間盤退變、小關節增生和黃韌帶肥厚加重以及部分椎體的旋轉、滑脫和側方移位，多數患者逐漸出現椎管狹窄的表現[1]。因對腰椎退變性側彎伴椎管狹窄癥的治療較復雜，且均為高齡患者，其治療方法不等同于青少年脊柱側凸畸形。故我院對腰椎退變性側彎伴椎管狹窄癥患者35例展開回顧性分析，現將結果整理如下。

資料與方法

2011年8月-2015年7月收治腰椎退變性側彎伴椎管狹窄癥患者(側彎Cobb角超過10°)；參照手術方式的差異性，將行單純減壓術視為A組6例，接受減壓固定手術組記為B組29例。其中A組：男女比例2:4，年齡63～76歲，年齡均值(66.5±9.3)歲，術后隨訪中位數(12.5± 7.1)個月；B組：男女比例10:19，年齡54～65歲，平均(60.2±5.4)歲，術后隨訪中位數值(20.8±6.2)個月；利用日本整形外科學會腰痛評定標準(JOA評分)對術前、術后的腰椎改變程度予以測量。

方法：依據Kobsyashi等人的研究及骨盆參數相關測量方法[2，3]，分別測量術前和術后的腰椎正位像及側位像的以下各影像學參數：①X線正位像測量經過L1椎體中心的垂線(plumb line)至S1終板中點的距離(LSD)，L4、L5椎體下緣與水平線形成的傾斜角(L4/5tilt)及腰椎側彎角(Cobb角)。②X線側位像測量經過L1椎體中心的垂線至S1椎體后上角的距離(SVA)，骶骨傾斜角(SS)為骶骨平臺與水平線間的夾角[4]，腰椎前凸角(LL)即L1椎體上緣沿線與L5椎體下緣沿線間形成的夾角。

統計學方法：利用SPSS 17.0軟件統計數據信息，計數、計量資料分別以χ2、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組的JOA評分改善情況：經分析，A組術前及術后JOA評分(9.4±2.2)分、(19.6±3.1)分，改善比率(50.2± 20.3)%；B組術前及術后JOA評分(9.7± 2.4)分、(20.8±3.4)分，改善比率(53.4± 35.1)%；兩組患者的術前以及術后的JOA評分、改善比率差異均無統計學意義(P＞0.05)。

兩組患者的X線參數改善情況：經統計學可知，A組患者的術前和術后的X線改善情況差異無統計學意義(P＞0.05)；而B組的術后Cobb角、L4/L5傾斜度均顯著低于術前，矯正成效差異具有統計學意義(P＜0.05)，且該組LL及SS指標較術前改善，因此可推斷骨盆前傾、腰椎前凸恢復，從而增加脊柱失狀面代償能力，通過測量SVA及LSD值可知矢狀面及冠狀面均獲得良好的平衡，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討論

退變性腰椎側彎是指原無脊柱側彎的患者在骨質發育成熟之后，由于腰椎退變而引起的側彎，冠狀位Cobb角＞10°的脊柱畸形[5]。文獻報道認為腰椎間盤發生退變，椎間隙高度丟失[6]，關節突關節面不平衡而遭到嚴重破壞。當椎間盤塌陷和兩側關節突關節不對稱時，椎間盤和關節突關節失去維持脊柱正常序列，椎體發生傾斜，逐漸形成腰椎側彎、椎管狹窄，造成神經壓迫癥狀。

在臨床中，退變性腰椎側彎合并腰椎管狹窄癥的手術治療復雜多樣，近年來除對冠狀面的矯正外，更加重視矢狀面畸形的矯正。而退變性脊柱側凸癥手術治療的主要目的是緩解患者臨床癥狀，故應徹底減壓，解除神經壓迫，重建脊柱穩定性和冠、矢狀面平衡，牢固融合，防止側凸進展。由于該類患者年齡較大，常伴有心、肺、腦等全身疾病、糖尿病和骨質疏松等，手術耐受性差，并發癥發生率高，因此臨床治療上應該個體化[7]。

本組研究中發現，A組和B組的臨床療效相當，考慮原因為A組患者相對年齡較高，腰椎側彎角度較小，冠狀面及矢狀面均處于代償平衡狀態，單純減壓能夠獲得良好結果，但術中一定要注意關節突關節的保留，避免破壞穩定結構。HansrajKK等也認為Cobb角＜20°的退行性側彎、無明顯腰椎不穩者僅行減壓即可望獲得滿意的療效[8]。

本研究發現，在B組中plumb line的偏移程度反映了腰椎在冠狀面及矢狀面平衡的狀態。當plumb line前方及側方偏移方向較小時，SVA及LSD值矯正較大，脊柱在冠狀面及矢狀面平衡均處于平衡狀態。手術重建脊柱冠狀面及矢狀面平衡，使在冠狀面上plumb line在左右2 cm內，SVA在±2.5 cm內[9]，矢狀面上恢復良好的LL角，增大SS角，使骨盆更有利于矢狀面的代償，從而使身體處于最佳平衡和最小的能量消耗狀態。

綜上所述，對于冠狀面及矢狀面存有排列異常的情況，當其處于平衡狀態時，可選擇單純減壓緩解神經壓迫癥狀。然而，在側彎角度較大，無論在冠狀面還是矢狀面失衡時，則需適度矯形內固定手術治療。在矯正畸形過程中尤其要重視脊柱平衡狀態的維持。

表1 兩組患者手術前、后的X線參數變化情況(±s)

表1 兩組患者手術前、后的X線參數變化情況(±s)

注：與B組治療前相比，?P＜0.05。

參數 A組 B組治療前 治療后 治療前 治療后Cobb角(°) 16.5±6.2 17.5±7.4 26.4±10.1 16.2±10.5?L4tilt(°) 8.1±4.2 8.2±4.3 11.6±5.1 8.2±5.3?L5tilt(°) 5.5±4.9 5.3±4.3 8.4±4.6 5.3±4.7 LL(°) 20.5±10.4 19.3±11.8 16.2±10.2 23.4±13.2 SS(°) 23.1±10.5 23.4±13.4 17.5±12.9 23.6±9.4?SVA(mm) 12.4±6.5 14.7±7.8 26.5±21.2 17.6±19.5 LSD(mm) 10.6±7.3 11.2±6.9 30.3±11.2 16.5±11.4

[1]Fraser JF,Huang RC,Girardi FP,et al.Pathogenesis,presentation,and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities[J].Neurosurg Focus,2003,14(1):e6.

[2]Kobayashi T,Atsuta Y,Matsuno t,et al.A longitudinal study of congruent sagittal spinal alignment in an adult cohort[J].Spine,2004 (29):671-676.

[3]Huang RP,Bohlman HH,Thompson GH,et al. Predictive value of pelvic incidence in progression of spondylolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(20):2381-2385.

[4]Labelle H,Mac-Thiong JM.Pre and post-operative assessment of sagittal balance for high-grade developmental spondylolisthesis[J].Argospin Springer-Verlag Fr, 2011,(23):28-32.

[5]Ploumis A,Transfledt EE,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine,2007,7(4):428-436.

[6]丁文元,曹來震,申勇,等.退變性腰椎側凸形成和發展的相關因素分析[J].中華外科雜志,2011,49(5):404-408.

[7]鄭召民,李中實.退變性脊柱側凸癥治療所面臨的幾個問題[J].中國脊柱脊髓雜志, 2014,24(8):673-676.

[8]Hansraj KK,Leary PF,Cumm isa FP,et al. Decompression fussion and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis [J].Clin Orthop,2001(384):18-25.

[9]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop RelatRes,2001, (384):45-53.

Analysis the surgery effective and imaging outcome of lumbar degenerative scoliosis with spinal stenosis

Wu Shidong(Corresponding author),Li Haoran,Zhang Jianhua,Wang Hengjun,Zhao Baohui
First Department of Spine and Joint,Cangzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Hebei Province 061001

Objective:To investigate the efficacy of different operation mode and imaging results of lumbar degenerative scoliosis with spinal stenosis.Methods:35 patients with lumbar degenerative scoliosis combined with spinal stenosis treated by surgery were selected.They were divided into the group A(simple decompression type)in 6 cases and the group B(decompression fixation)in 29 cases.The sagittal and coronal parameters were measured by imaging,and the results were compared and analyzed.Results:The Cobb angle and L4/L5gradient of the group B were significantly lower than those before operation(P＜0.05).The corrective effect was statistically significant.The lumbar lordosis angle(LL)and sacral tilt angle(SS)indicators in the group B improved compared with those before operation(P＜0.05).Conclusion:Paitents with degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis in equilibrium can take simple vertebral canal decompression surgery.For patients with spinal imbalance,improve the coronal and sagittal balance,in order to get good treatment results.

Lumbar degenerative scoliosis;Spinal stenosis;Imaging study

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.56