社區全科醫師團隊為主體對糖尿病管理的效果分析

徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社區衛生服務中心

社區全科醫師團隊為主體對糖尿病管理的效果分析

徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社區衛生服務中心

目的：分析全科醫師團隊為主體對糖尿病管理的效果。方法：240例2型糖尿病患者隨機分為常規管理組和團隊管理組各120例。常規管理組給予常規化管理，團隊管理組給予團隊為主的管理。觀察兩組的血糖控制和各項管理指標達標率。結果：團隊管理組空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓的達標率高于常規管理組(P＜0.05)。2周內隨訪及糖尿病患者轉診率小于常規管理組(P＜0.05)。結論：全科醫師團隊為主體的糖尿病管理優于常規管理。

2型糖尿病；團隊；血糖監測；管理模式

隨著社區衛生服務工作的不斷開展及糖尿病的高發，以及對慢病管理模式的探索不斷深入，以全科醫師為主體的糖尿病管理模式在各社區衛生服務中心逐漸開展，糖尿病的管理率、健康管理率有了不斷提升，糖尿病的并發癥減少，對降低轉診率有了一定貢獻。以我社區衛生服務中心240例糖尿病患者的管理模式進行相關效果分析，現報告如下。

資料與方法

2016年1-11月收治糖尿病患者240例，作為研究對象。2型糖尿病的診斷依據為2003年WHO提出的2型糖尿病診斷標準。將上述患者隨機分為常規管理組120例和團隊管理組120例[1]，常規管理組糖尿病病史2～10年，團隊管理組糖尿病病史1～17年，平均13.5年，兩組患者的性別、年齡、并發癥間均有可比性(P＞0.05)，見表1。

方法：兩組患者均接受常規管理措施，即對糖尿病患者進行相關知識講座，糖尿病健康教育，飲食治療宣傳，并定期隨訪(內容包括血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等)。團隊管理組是在常規管理的基礎上由全科醫師、社區公衛醫師、護士、社區工作人員5～6人組成的管理團隊，參加管理的組員需經過糖尿病防治知識的專業培訓，熟悉電腦，有良好的溝通技巧。管理團隊制定糖尿病管理方案，即在11個月中定期開展糖尿病知識講座，定期復查患者的血糖、血壓，6個月查1次糖化血紅蛋白(HbA1c)，成立糖尿病病友會，互相交流糖尿病飲食及運動療法，全科醫生指導患者飲食、鍛煉及并發癥的預防。對血糖控制不滿意的患者進行面對面的訪視或者家庭隨訪，并與專科醫院的內分泌醫生取得聯系，協助糖尿病藥物調整，對控制仍不滿意的患者實施上級醫院轉診治療，治療出院后仍進行隨訪。

觀察指標：對兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、HbA1c、體重指數達標率效果進行評價分析。觀察兩組糖尿病管理模式在11個月中的2周隨訪率，按期隨訪率，糖尿病血糖控制差的轉診率。

統計學方法：采用SPSS 16.0進行數據統計分析，組間比較采用t檢驗，計量資料采用(±s)來表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

研究表明，團隊管理組在管理方法上優于常規管理組，11個月后團隊管理組管理的糖尿病患者在空腹及餐后2 h血糖達標率、HbA1c、血壓達標率高于常規管理組，兩組對比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2；2周內隨訪及糖尿病患者轉診率小于常規管理組，兩組對比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

討論

糖尿病是基層醫務工作中最常見、多發的疾病，也是慢性病管理的重點，糖尿病的并發癥多于其他慢性病，這要求臨床醫生及全科醫生能早期診斷并管理好糖尿病，在全科醫生團隊為主體的管理模式中，定期上門隨訪，開展糖尿病健康教育，對血糖的監測上優于常規管理。使用胰島素治療的患者需每天監測血糖以便調整胰島素的劑量，避免低血糖，監測HbA1c可能是監測血糖控制最好的辦法[2]。本研究中全科團隊管理的糖尿病患者半年查1次HbA1c，對血糖控制不佳的患者及時調整藥物，電話追蹤及上門隨訪患者，對轉診患者提供長期、后續性照顧。管理模式上還需與當地內分泌醫生建立合作關系，對糖尿病并發癥患者提供方便就診的機會。對糖尿病患者開展一定的心理輔導，促進患者治療的信心，增加服藥及治療的依從性。全科醫師團隊也可增加一些成員，如營養師、康復理療師、社區工作人員等，上門訪視過程中，社區工作人員是我們團隊工作的橋梁，有良好的溝通才能使我們的預防保健工作開展得更好。通過上述結果分析，全科醫師為主體的管理模式是一種新型的管理模式。將全科醫師、護士、公共衛生醫師、內分泌科的醫生集中起來，充分調動醫生和護理人員的積極性，將糖尿病的預防和管理工作聯合起來[3]，對糖尿病持續性管理起連接作用。本次研究主要以老年人為主，樣本量不足，可能有偏差，今后需加大樣本量做更深入研究。因糖尿病管理涉及生物-心理-社會多方面問題，團隊管理群組模式能幫助糖尿病人改善自我管理行為和部分健康狀況，降低血壓水平[4]。

總之，以全科醫師團隊為主體的糖尿病管理模式優于常規管理模式，值得各社區衛生服務中心推廣和借鑒。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組糖尿病各項指標達標率比較[n(%)]

表3 兩組糖尿病隨訪及轉診情況比較[n(%)]

[1]陸鳳翔.醫療機構醫務人員三基訓練指南:內科[M].南京:東南大學出版社,2007: 387-390.

[2]Steven Levene,Richard Donnelly.2型糖尿病社區臨床指南[M].北京:人民軍醫出版社, 2010:74.

[3]來路生.全科團隊服務模式對糖尿病管理的效果研究[J].中國醫院藥學:臨床專集, 2016,9(36):181.

[4]柳勝生,傅東波,畢安華,等.團隊管理群組模式在社區糖尿病管理中的效果分析[J].中國慢性病預防與控制,2009,17(6):632.

Analysis of the effect of community general practitioner team as the main body on diabetes management

Xu Wenjuan
Dadukou Community Health Service Center of Panzhihua,Sichuan 617000

Objective:To analyze the effect of community general practitioner team as the main body on diabetes management. Methods:240 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the routine management group and the team management group with 120 cases in each.The routine management group was given routine management,and the team management team was given team based management.The blood glucose control and the target rates of each management indexes were observed in two groups.Results:The target rates of fasting and postprandial 2 hours blood glucose,glycosylated hemoglobin(HbA1c),blood pressure in the team management team was higher than those of the routine management group(P＜0.05).The 2 weeks follow-up and the referral rate of patients with diabetes were less than those of the routine management group(P＜0.05).Conclusion:The community general practitioner team as the main body on diabetes management is superior to the routine management.

Type 2 diabetes;Team;Blood glucose monitoring;Management mode

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.98