3種術后鎮痛方式在剖宮產患者中的應用研究

陳其虎 徐桂萍(通訊作者)

831700新疆醫科大學昌吉州中醫醫院1

830000新疆自治區人民醫院2

3種術后鎮痛方式在剖宮產患者中的應用研究

陳其虎1徐桂萍(通訊作者)2

831700新疆醫科大學昌吉州中醫醫院1

830000新疆自治區人民醫院2

目的：評價3種術后鎮痛方式在剖宮產術中的安全性和有效性。方法：收治剖宮產初產婦90例，隨機分為3組，均給予腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉，E組給予PCEA，T組給予TAPB+PCIA，I組給予PCIA。結果：E組的鎮痛效果優于T組和I組，不良反應少于T組和I組。結論：PCIA的切口痛與宮縮痛緩解情況最佳，鎮痛效果最好，且不良反應最少。

剖宮產；術后鎮痛；PCIA；PCEA；TAPB

“疼痛”被世界衛生組織列為人體第五大生命體征。術后疼痛作為可早期干預和可控制的一類疼痛，越來越多地引起了人們的重視[1]，剖宮產作為住院女性患者接受得最多的手術方式之一，其術后鎮痛明顯影響生活質量和慢性疼痛的形成。在PubMed數據庫用“(postoperative analgesia[Title/Abstract]) and cesarean section[Title/Abstract]”為檢索式，獲得文獻147篇。在國內萬方和維普數據庫分別用“術后鎮痛”和“剖宮產”為關鍵詞進行文獻檢索，選取近10年的、在核心期刊發表的文章75篇。總結出目前國內外在剖宮產術后的3種常用鎮痛方式：患者自控靜脈鎮痛(PCIA)[2]、患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)和腹橫肌平面阻滯(TAPB)[3，4]。本研究擬通過比較這3種方式，為臨床尋求更合理的鎮痛選擇，現報告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年5月收治剖宮產初產婦90例，納入標準：所選擇的對象民族不限(維、漢比例均衡)，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～ 40歲，孕周37～4l周；所有患者均愿意接受硬膜外鎮痛方案且簽訂知情同意書。排除標準：①BMI≥30 kg/m2；②術前Hct＜35%或Hb＜11.0 g/dL；③有明顯的中樞神經系統疾病；④合并妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、有剖宮產手術史；⑤有凝血功能異常病史；⑥因硬膜外麻醉效果不好而改為全麻、不能正確理解或不合作；⑦對阿片類藥物過敏或成癮等。電腦隨機分為3組：I組：采用PCIA；E組：采用低濃度、高容量PCEA；T組：采用TAPB+PCIA鎮痛。

麻醉方法：患者入室后開放上肢靜脈通路，快速靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500 mL擴容，監測無創動脈壓、ECG、SpO2，麻醉方式均采用腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉，左側臥位，酒精消毒，穿刺間隙L2～3，采用針內針法，蛛網膜下腔注入鹽酸羅哌卡因20 mg(10%葡萄糖1 mL加1%羅哌卡因2 mL)，退出腰麻針，置入硬膜外導管，麻醉平面控制在T6～8，用0.2 mg/mL阿托品、6 mg/mL麻黃堿、0.1 mg/mL去氧腎上腺素調整患者的心率和血壓，維持兩者變化幅度在入室基礎值的30%之內，并對癥處理，使患者無惡心、嘔吐、呼吸困難、心慌、寒戰等不適。

鎮痛泵配方：PCIA：舒芬太尼2 μg/kg+曲馬朵5 mg/kg+昂丹司瓊16 mg生理鹽水稀釋到100 mL，2 mL/h，單次加藥(Bolus)0.5 mL/次，鎖時15 min。低濃度、高容量PCEA：鹽酸羅哌卡因200 mg+舒芬太尼50μg生理鹽水稀釋至250 mL，8 mL/h，Bolus 8 mL/次，鎖時30 min。TAPB+PCIA：超聲引導下實施雙側腹橫肌平面阻滯，選擇髂嵴與肋緣之間腋前線中點為穿刺點，掃描獲得清晰圖像，使用22 G穿刺針，采用超聲平面內長軸進針技術，到達腹橫肌平面后，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因20 mL，兩側共40 mL+PCIA。

觀察指標：觀察患者術后6、12、24、36、48 h的鎮痛(VAS)評分，切口痛與宮縮痛例數，鎮靜(Ramsay)評分，下肢運動阻滯程度，患者滿意度，首次下床時間及低氧血癥(SpO2＜90%)、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、眩暈等不良反應發生情況。補救措施：鎮痛效果不佳時給予杜冷丁50 mg肌注作為補救，記錄各組住院時間(h)，術后鎮痛費用(元)。VAS評分標準：0分為無痛，＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差，10分為劇烈疼痛。Ramsay評分標準：1分為不鎮靜，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為有嗜睡、眩暈等鎮靜過度表現。切口痛標準：持續性刀割樣淺表痛，體動時疼痛加劇。宮縮痛標準：緊縮樣深部鈍痛，陣發性加重，體動時疼痛不加劇。運動阻滯程度評分標準：0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為抗弱阻力，5分為正常。產婦對術后鎮痛滿意度：0分為非常滿意，1分為滿意，2分為不滿意，3分為很不滿意。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析。各時間點的比較采用完全隨機設計方差分析。計數資料用確切概率法計算。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表1 兩組鎮痛效果比較(±s)

表1 兩組鎮痛效果比較(±s)

注：與I組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

參數 組別術后觀察時間點6 h 12 h 24 h 36 h 48 h VAS E組 2.1±0.7a 2.2±0.6a 1.4±0.7a 0.9±0.7a 0.4±0.6 T組 2.2±0.6a 2.3±0.8a 1.5±0.6a 0.8±0.7a 0.7±0.6 I組 3.3±1.0 3.2±1.0 2.3±0.8 1.4±0.6 0.8±0.7 Ramsay E組 1.5±0.5a 1.4±0.4a 1.7±0.4a 1.3±0.5a 1.1±0.3aT組 2.5±0.5 2.5±0.4 2.9±0.5 2.7±0.5 2.9±0.4 I組 2.7±0.4 2.6±0.5 2.8±0.4 2.9±0.5 2.8±0.4切口痛[n(%)]E組 5(16.7)b 3(10.0)b 1(3.3)b 1(3.3)a 1(3.3) T組 4(13.3)b 5(16.7)b 2(6.7)b 1(3.3)a 1(3.3) I組 15(50.0) 13(43.3) 7(23.3) 5(16.7) 1(3.3)宮縮痛[n(%)]E組 1(3.3)b 1(3.3)b 0(0.0)b 0(0.0) 0(0.0) T組 10(33.3) 9(30.0) 7(23.3) 1(3.3) 1(3.3) I組 9(30.0) 11(36.7) 9(30.0) 2(6.7) 1(3.3)運動阻滯 E組 3.7±0.5 3.9±0.3 4.2±0.5 4.4±0.3 4.5±0.5 T組 3.9±0.5 3.8±0.4 4.1±0.5 4.2±0.4 4.7±0.3 I組 3.7±0.4 4.0±0.5 4.0±0.4 4.3±0.5 4.6±0.4

表2 兩組術后不良反應情況比較[n(%)]

表3 兩組其他比較(±s)

表3 兩組其他比較(±s)

注：與T組比較，aP＜0.05，與I組比較，bP＜0.05。

組別 首次下床時間(h) 住院時間(h) 術后鎮痛費用(元) 滿意度(分) E組 24±3 67±15 451±12a 0.9±0.3bT組 25±4 70±14 753±35 1.1±0.5bI組 23±5 69±17 493±17 2.1±0.4

結果

兩組鎮痛效果比較，見表1。

兩組術后不良反應情況比較，見表2。

兩組其他比較，見表3。

討論

椎管內麻醉后，經椎管內給藥進行術后鎮痛就成為順理成章的行為。通過硬膜外使用局麻藥和阿片類藥物，能夠提供安全和有效的術后鎮痛，硬膜外使用局麻藥和阿片類藥物后，主要作用于局部神經組織，吸收入血的濃度非常低，經乳汁排出的量也更微少，所以能夠為產婦及嬰兒提供更安全的保障。經硬膜外鎮痛，起主導作用的是局麻藥，阿片類藥物起輔助和增強作用，通過控制阿片類藥物的濃度，完全可以控制因此引起的瘙癢、呼吸抑制等不良反應，而不影響其鎮痛效果。我院自2016年以來，成功開展分娩鎮痛技術，根據《分娩鎮痛專家共識(2016版)》的指導[5]，采用0.08%羅哌卡因8 mL/h，Bolus 8 mL/次，鎖時30 min的方案，取得了良好的效果。所以就想通過類似的方法，以期取得剖宮產術后更好的鎮痛效果，這就是本研究的起源，從研究結果可以看出，通過降低局麻藥濃度和提高局麻藥容量的方法，既可以取得良好的鎮痛效果(表1)，提高滿意度，又不增加與鎮痛相關的不良反應(表2)，是安全、有效的剖宮產術后鎮痛方式。另外，隨著科學技術的發展，目前國內外臨床已經出現了尖端平整、柔軟、內置鋼絲的硬膜外導管(一次性使用腰硬聯合麻醉穿刺包)：規格·型號：AS-E/SⅡ，批號：1609010C。其導管設計尖端平整而柔軟，內置鋼絲圈，在遇到阻力的時候可以彎曲，既保證了置管成功率，又大大降低了血管損傷和誤入蛛網膜下腔的概率，同時可以防止導管打折和堵塞。為了防止導管脫落，我們采用酒精皮膚脫脂，同時用永磁速愈貼(規格：18 cm×5 cm)保護加固，產科用腹帶對導管也有保護作用，兩組無一例出現導管脫落情況。在研究中我們還觀察到：剖宮產術后的疼痛主要來源于兩方面：切口痛與宮縮痛，正常情況下患者是能夠區別這兩種疼痛的，因為切口痛表現為持續性刀割樣淺表痛，體動時疼痛加劇；而宮縮痛主要表現為緊縮樣深部鈍痛，陣發性加重，體動時疼痛不加劇[6]。

總之，E組的切口痛與宮縮痛緩解最佳(表1)，說明低濃度、高容量PCEA的鎮痛效果最好，且不良反應最少(表2)，是臨床值得推薦的方式，尤其適合基層醫院使用。T組的切口痛緩解明顯而宮縮痛有一定程度緩解，說明TAPB+PCIA的鎮痛模式效果顯著，但宮縮痛的緩解較PCEA差，且惡心嘔吐(表2)、嗜睡眩暈(表1)的發生率較高、鎮痛費用較高(表3)，在有條件的醫院或全麻后較適合。I組的切口痛與宮縮痛的緩解程度最差，且惡心嘔吐、嗜睡眩暈的發生率也較高，說明PCIA的鎮痛模式效果最差，且不良反應多，應限于PCEA或TAPB有禁忌或無條件實施時使用。

[1]王依貴,方利,龔敏,等.術后疼痛管理循證實踐的現狀水平及影響因素研究[J].重慶醫學,2016,45(12)：1724-1726.

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[5]中華醫學會麻醉學分會產科學組.分娩鎮痛專家共識(2016版)[J].臨床麻醉學雜志, 2016,32(8)：816-188.

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Study on the application of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section

Chen Qihu1,Xu Guiping(Corresponding author)2
Changji State Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University 8317001
Xinjiang Autonomous Region People's Hospital 8300002

Objective：To evaluate the safety and efficacy of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section. Methods：90 cases of primipara with cesarean section were selected.They were randomly divided into 3 groups,and they were given combined spinal epidural anesthesia.The E group was given PCEA;the T group was given TAPB and PCIA;the I group was given PCIA.Results：The analgesic effect of the E group was better than that of the T group and the I group,and the adverse reaction was less than that of the T group and the I group.Conclusion：The incision pain and uterine pain relief of PCIA are best;the analgesic effect is best,and the adverse reaction is less.

Cesarean section;Postoperative analgesia;PCIA;PCEA;TAPB

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.36