皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效分析①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效分析①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效。方法：抽取2010-01～2016-01在本院進行治療的顱骨外露創(chuàng)面患者38例為研究對象，根據(jù)患者病情分別行多個局部頭皮瓣轉移或雙側旋轉皮瓣轉移、軸型頭皮皮瓣轉移結合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復手術。結果: 本次研究共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術后隨訪半年至3年，患者恢復良好。其中，1例取前臂游離皮瓣修復額部顱骨暴露創(chuàng)面。術后24h出現(xiàn)血管危象,經血管移植后皮瓣成活。結論：局部頭皮瓣轉移或雙側旋轉皮瓣轉移、軸型頭皮皮瓣轉移結合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復手術是修復顱骨外露創(chuàng)面的有效方法。

皮瓣移植；修復；顱骨外露創(chuàng)面；療效

頭顱創(chuàng)面修復的難點在于顱骨外露的面積與深度不同，需要采用的顱骨外露修復治療策略與整形修復技術也略有不同[1]。目前，臨床上的修復技術有以下幾種，頭皮局部旋轉皮瓣、游離皮瓣、離體組織再植與回植、顱骨膜瓣、穎淺筋膜瓣、人工生物敷料加植皮、顱骨外板鑿除加植皮等[2]。本次研究對象選取了本院就診的38例頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的患者，對其進行不同治療修復，按照患者修復效果，分析皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取2010-01～2016-01于本院就診的患者，病例均為頭皮缺損合并顱骨外露或缺損。其中，男23例，女15例，年齡23～67歲，平均(35.5±2.5)歲。依據(jù)患者致傷原因，6例遭碾壓傷，還有撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤、瘢痕癌，分別是2例、5例、6例、5例、4例、4例以及6例。其中，頭皮缺損范圍最小：4.6cm×4. 8cm，頭皮缺損范圍(max)：23.6cm×23.8cm；顱骨外露(max)：21.2cm× 16.8cm,顱骨缺損(max)：11.6cm× 8.2cm。急診手術22例,Ⅱ期手術13例。

1.2 方法

將行手術治療的患者實施麻醉，清理創(chuàng)面(去除壞死組織、壞死顱骨，顱骨缺損腦組織外露需避免腦組織受損)探查，標記以備吻接查看患者創(chuàng)面大小，選擇不同的修復方法(創(chuàng)面較小：多個局部頭皮瓣轉移修復或采用雙側旋轉皮瓣修復；創(chuàng)面較大行以枕動靜脈為蒂或顳血管為蒂的軸型頭皮皮瓣轉移)縫合皮瓣,并放置引流管引流,供瓣區(qū)行自體大張中厚皮游離移植覆蓋。其中，行吻合血管的游離皮瓣移植根據(jù)創(chuàng)面大小，設計皮瓣將皮瓣切下,保護血管蒂受區(qū)所需長度切斷血管蒂后置于受區(qū),吻合血管縫合皮瓣，供瓣區(qū)直接縫合或行中厚皮植皮覆蓋。其中有3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)。4例頭皮惡性腫瘤患者，切除腫瘤，并超過腫瘤周邊2cm、3cm。

術后，給于患者預防感染治療，皮瓣下充分引流。拔除引流管的時間依據(jù)引流管內液體清亮程度而定，最早大概是術后2d，最遲是術后5d。打開植皮區(qū)敷料的時間，以術后10d為準。針對惡性腫瘤患者，在皮瓣愈合后7d，需進行14～20d(2個療程)的局部放射治療[3]。

2 結果

6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補硬腦膜,其中2例同時行顱骨修補術。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中，有22例采用軸型頭皮皮瓣轉移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術后隨訪半年至3年，患者恢復良好。3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)愈合良好。2例頭皮撕脫傷患者中，其中1例男性患者因頭部卷入機器致額頂部撕脫，2h后被送入院。撕脫范圍較大，呈現(xiàn)兩側眶上、鼻根直至頭頂部,右側額部全層組織缺損,顱骨完全暴露,撕脫皮膚遺失。急診行清創(chuàng)人工皮膚覆蓋，并在10d后，取前臂游離皮瓣修復額部顱骨暴露創(chuàng)面。術后1天內出現(xiàn)血管危象,經血管移植后皮瓣成活。3個月后，經隨訪，患者皮瓣色澤、質地良好。38例皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料。見表1。

表1 38例皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料

3 討論

在人體的多個部位中，頭皮最為特殊。顱蓋區(qū)頭皮的層次結構由淺入深，依次是皮膚、淺筋膜、額枕肌及帽狀腱膜、腱膜下組織、顱骨外膜，顳部于顳淺筋膜與骨膜間有顳深筋膜、顳深筋膜下結締組織和顳肌[4]。頭部皮膚均有毛發(fā)的保護(除前額部)，且含有大量的毛囊、毛根、汗腺和皮脂腺，因而頭皮的生長能力非常好。正因為如此，頭皮常被用作自體皮供皮來源。依據(jù)頭皮的生長能力，反復取皮最多可達12次[5]。尤其是搶救大面積深度燒傷，頭皮取皮效果最佳。但是，頭皮所處區(qū)域常常暴露，增加了外傷幾率。形成外傷后，一些造成頭皮全層壞死累及顱骨，導致顱骨外露，甚至顱骨外板壞死的情況，對于治療提出了更高的要求。醫(yī)師在進行創(chuàng)面修復時，要格外謹慎，以免影響創(chuàng)面愈合。因而，頭皮缺損并顱骨外露的臨床處理，難度較大。

處理頭皮缺損并顱骨外露，現(xiàn)如今，已經有很多修復方法。這些修復方法的最終目的是覆蓋創(chuàng)面,并力求修復后毛發(fā)受損范圍減小到最小。其中，多個頭皮瓣轉移修復、雙側旋轉皮瓣修復是適用于頭皮缺損面積較小(6cm× 7cm)的創(chuàng)面的有效之法，該法可不需植皮實行完整修復[6]。而軸型頭皮皮瓣轉移修復適合應用在頭皮大面積缺損合并顱骨外露,甚至顱骨缺損的患者中，供瓣區(qū)行大張中厚皮移植。值得一提的是該法實施要注意皮瓣設計范圍要把握好，一般需要超出創(chuàng)面1～2cm。同時，軸型頭皮皮瓣轉移修復只要保留頭皮1根主要軸型血管，就能確保頭皮恢復良好。軸型頭皮皮瓣轉移修復的操作難度一般，但要注意，在Ⅰ期在缺損周圍正常皮膚下埋置擴張器，行頭皮擴張，這樣發(fā)生感染的概率較大。不建議這樣實施。軸型頭皮皮瓣轉移修復頭皮大面積缺損合并顱骨外露或缺損，是有條件的。對于修復頭皮大面積缺損合并顱骨外露的創(chuàng)面距受區(qū)可供吻的血管較遠,或受區(qū)血管有損傷,如放射性損傷、撕脫性損傷;或估計離斷受區(qū)血管后對頭皮皮瓣血供有影響的，則不宜選用游離皮瓣移植。游離皮瓣的缺點在于術后較臃腫,且背闊肌肌皮瓣因重力作用易發(fā)生下墜而導致血管蒂牽拉引起皮瓣血運障礙。同時，采用游離皮瓣移植，受區(qū)無毛發(fā)生長，需要患者術后可配戴假發(fā)或Ⅱ期行有毛發(fā)區(qū)頭皮擴張術確保患者修復后的外形達到美觀。對于頭皮缺損合并硬腦膜缺損者，同期行闊筋膜游離移植修補，是最佳選擇。而惡性腫瘤患者，不宜同期行顱骨修補。本次研究中，6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補硬腦膜,其中2例同時行顱骨修補術。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中有22例采用軸型頭皮皮瓣轉移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術后隨訪半年至3年，患者恢復良好。3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)愈合良好。

綜上所述，對于修復大面積頭皮缺損伴顱骨外露或顱骨缺損，適宜選用軸型頭皮皮瓣轉移修復方法。對于修復較小范圍頭皮缺損并顱骨外露或缺損，適宜選用多個局部頭皮瓣轉移或雙側旋轉皮瓣轉移法。

[1]徐永清.不同皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面療效觀察[A].中華醫(yī)學會整形外科學分會(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會.第二十次中日整形外科學術交流會暨中國康復醫(yī)學會修復重建外科第十七次學術交流會論文集[C].中華醫(yī)學會整形外科學分會(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會:,2010:1

[2]胡克蘇,張逸,祁俊,等.頭皮缺損伴顱骨外露手術治療30例分析[J].交通醫(yī)學,2015,05:505-506

[3]胡海松,張衛(wèi)華,朱偉雄.觀察手外傷軟組織缺損修復應用胸腹帶蒂皮瓣修復術與穿支皮瓣修復法治療療效[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,6:1193-1195

[4]湯海萍,滕國棟,姜凱.游離皮瓣在顱骨外露的頭皮缺損中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2013,4:431-433

[5]劉沂霖.顱骨骨質創(chuàng)面皮膚移植修復的實驗研究[D].南華大學,2014

[6]原雪飛.頭皮電燒傷顱骨外露修復方法的臨床分析[D].新疆醫(yī)科大學,2010

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。

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