尼莫地平對基底節區高血壓腦出血術后患者的治療作用①

張文虎,廉曉宇,王 鶴

(1.佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學附屬第一醫院神經外科,黑龍江 佳木斯 154003)

尼莫地平對基底節區高血壓腦出血術后患者的治療作用①

張文虎1,廉曉宇2,王 鶴2

(1.佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學附屬第一醫院神經外科,黑龍江 佳木斯 154003)

目的:高血壓性基底節區腦出血患者進行手術后給予尼莫地平治療的療效觀察。方法:選擇符合條件的佳木斯大學附屬第一醫院神經外科94例行腦出血手術治療患者隨機分為對照組和實驗組兩組，每組47例。在手術治療以后，使用常規的治療方案治療對照組的患者，實驗組患者則在常規治療方案治療的基礎上再加用尼莫地平治療。在術前和術后一個月對兩組患者神經功能缺損評分(NIHSS)，術后兩周對血腫周圍水腫體積的減少量所得的數據進行分析統計。結果:與對照組患者相比，實驗組患者的神經功能缺損程度明顯的減輕，兩組之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。與對照組患者相比，實驗組血腫周圍的水腫帶吸收程度更高，其差異具有統計學意義(P<0.05)。結論:高血壓性腦出血術后患者使用尼莫地平治療后能很夠有效的使其預后改善。

高血壓性腦出血; 尼莫地平; 療效

高血壓性腦出血是十分常見的一種腦血管疾病，在發生腦出血以后，在顱內形成了血腫并引起腦組織的破環和產生壓迫，臨床上常表現為嚴重的神經功能障礙癥狀體征[1]。臨床可選取內科保守治療及手術治療，具體治療方案根據出血量以及患者身體狀況等而定。去骨瓣減壓顱內血腫清除術、立體定向血腫抽吸術以及內鏡下血腫清除術是臨床上常使用的手術方式[2～5]，而在大部分醫療單位，去骨瓣顱內血腫清除術仍然是最常用的手術術式。手術過程中腦組織受到牽拉損傷，從腦出血開始就發生發展的炎癥反應以及手術導致血液彌散進入下腔形成繼發性蛛網膜下腔出血，將引起出血部位以及遠隔區域腦組織細胞的損傷和破壞，使患者的預后惡化。在眾多研究中[6]，已證實尼莫地平具有預防和治療腦血管痙攣，改善腦血流及其循環，通過多個環節阻斷腦出血后神經功能損害的發展進程。我科從2014年1月開始對基底節區高血壓腦出血手術患者應用尼莫地平治療進行了研究，治療了47例，取得了良好的效果，治療的具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者符合以下條件：(1)患者既往患有高血壓病，CT顯示為基底節區腦出血。(2)由于顱腦外傷、血液病、腫瘤、顱內動脈瘤、顱內血管畸形所引起的腦出血則不予納入。(3)患者沒有合并其它嚴重的系統性疾病。(4)所有患者手術均為去骨瓣減壓血腫清除術，由佳木斯大學附屬第一醫院神經外科同一主刀醫生完成。符合條件的患者一共有94例, 為我科2014-01～2015-06腦出血行手術治療的住院患者,男51例，女43例，年齡35～74歲，平均( 61. 35±10. 62) 歲，出血量40～90mL。通過隨機化的原則，將上述94例手術治療患者分為實驗組(尼莫地平治療組)和對照組兩組，每一組患者的人數為47例。(5)在年齡、性別、血腫量等影響患者預后的因素上，實驗組(尼莫地平治療組)和對照組的患者之間的差異沒有統計學意義。

1.2 方法

(1)兩組患者均由我科同一主刀醫生行開顱去骨瓣減壓血腫清除術。在手術治療后給予控制血壓、抗感染、維持水電解質平衡、脫水降顱壓，止血、營養神經、保護胃黏膜等常規方案治療。在血壓>180mmHg，給予烏拉地爾持續泵給控制血壓，在維持8天后改用口服卡托普利、貝特洛爾等降壓藥。(2)實驗組除了上述治療外在術后第3天加用尼莫地平微泵泵給，每日10mg，維持2周。然后讓患者口服尼莫地平片兩個星期，一天30mg的劑量。

1.3 臨床療效判定標準

在手術之前和手術之后一個月使用NIHSS(美國國立衛生院神經功能缺損評分量表)對兩組患者神經功能缺損程度進行評估。NIHSS評分的最低分是0分，最高分是45分，神經功能缺損程度的評分：有輕度神經功能缺損的評分范圍是0～15分，有中度神經功能缺損的評分范圍是16～30分，有重度神經功能缺損的評分范圍是31～45分。分別在術后第3天(水腫發生期)、第7天(水腫高峰期)、術后15d(水腫恢復期)復查頭顱CT，使用多田法公式(血腫層數×寬×長×π/6)的血腫計算方法，來計算患者血腫周圍水腫帶的水腫體積。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1NISSH評分實驗組與對照組的比較

兩組患者在治療前與治療后NISSH的評分差異表明具有統計學意義(P<0.05)。

表1 NIHSS評分兩組患者治療前與治療后的比較±s，分)

注：在入院的時候兩組患者的NISSH評分的差異是沒有統計學意義的(P>0.05)；使用尼莫地平治療后兩組患者的NISSH評分的差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 各時相點兩組患者血腫周圍水腫情況

表2可以看出，兩組患者水腫量在第7天時候達到一個高峰期，血腫周圍水腫體積在接受尼莫地平治療前(術后3d)實驗組和對照組之間是沒有差別的(P>0.05)。當腦水腫高峰期時(術后第7天)復查頭部CT計算腦水腫發現，治療組水腫情況較對照組減輕差異具有統計學意義(P<0.05)。在術后15d即使用尼莫地平治療12d以后，發現治療組血腫周圍水腫帶體積與對照組相比有明顯的減少，兩組之間的差異是有統計學意義的(P<0.05)。

表2 術后血腫周圍腦水腫體積兩組患者 之間的比較

注：術后3d兩組間#P>0.05；術后7d、15d*P<0.05，^P<0.05差異具有統計學意義。

3 討論

顱內血管在長期高血壓的作用下將發生退行性改變、動脈血管硬化，并有微小動脈瘤在血管分叉處形成。在腦底由大血管垂直發出的穿通動脈如丘腦穿通動脈和豆紋動脈，此處動脈血管壁所承受壓力相對其它血管更高，因此此處上述的血管病理變化更是明顯，所以基底節區成為了最常見的腦出血發病部位，大概占了腦出血發病部位的70%[7]。基底節區處包含大量重要的神經核團及傳導通路，此處出血常導致患者嚴重的神經功能障礙甚至死亡。患者年齡，出血量大小，以及全身臟器功能與患者預后直接相關，臨床上無法對上述危險因素予以預先干預。在出血發生后，若患者具有手術指征，患者的預后除與手術時機的選擇，術者的手術技巧有關外，術后的繼續治療對改善患者預后也十分重要。

在發生腦出血時，出血點周圍腦組織受到血液的沖擊而破引起壞，隨著血腫量增多，血腫對周圍腦組織產生壓迫，同時血腫周圍的腦血管也受到壓迫并發生痙攣，使血腫周圍的腦組織因缺血缺氧而損害，導致形成腦水腫。血腫腔內紅細胞分解破壞、炎癥細胞浸潤、周圍破壞及缺血腦組織釋放大量血管活性物質；破入蛛網膜下腔或腦室內的血腫或者手術使血液彌散進入下腔，而形成繼發性的蛛網膜下腔出血；腦組織在手術過程中受到牽拉損，上述因素常引起血腫腔周圍甚至遠隔部位的腦血管痙攣，血管痙攣進一步加重了局部腦組織因缺血缺氧引起的繼發性損害。

許多研究[8,9]表明，腦出血繼發性腦損害是多種因素參與發生發展的過程，如能量代謝障礙、酸中毒、興奮性毒性氨基酸、鈣離子平衡失調、自由基、一氧化氮、細胞因子和炎癥反應、壞死與凋亡。在眾多因素中，鈣離子通道的改變是繼發性腦損害發生發展過程中一個十分重要的環節，也是引發細胞生化改變的關鍵因素。缺血缺氧后細胞因能量供應障礙而致細胞膜內外離子濃度梯度無法維持而導致細胞膜異常去極化，引起了Ca2+大量內流，細胞內一系列Ca2+依賴的酶如磷脂酶、蛋白激酶、核酸內切酶、蛋白水解酶、一氧化氮合酶等因細胞內鈣離子濃度升高而激活，導致細胞膜穩定性破壞，血腦屏障通透性增加，神經遞質異常釋放，細胞內蛋白功能改變，產生大量血管活性物質、氧自由基及炎性物質，細胞內離子穩態失衡等，進一步了加快了細胞缺血缺氧損害，最終導致細胞破壞死亡。血腫周圍缺血腦組織在CT上表現為密度減低的“缺血半暗帶”，因其供血血管痙攣或受到壓迫處于缺血缺氧狀態，缺血核心區周圍的腦組織神經元細胞通過側支循環供血而尚未發生不可逆死亡，如果可以在一定時限內恢復血液的供應，就有可能逆轉或減輕其缺血性損害，恢復神經元功能，但是如果缺血進一步發展，半暗帶組織內的細胞將會因缺血缺氧而最終死亡。而在術后，我們通常發現，腦水腫面積常較術前增加，這是因為雖然手術清除血腫使顱內壓迅速降低，解除了血腫的機械壓迫，而多因素引起的腦血管痙攣和細胞毒性作用使血腫周圍的腦水腫則進行性發展。因此早期應用尼莫地平改善缺血區域的腦血供，挽救頻死的缺血腦組織，對改善患者的預后是很有意義的[10]。尼莫地平作為一種Ca2+通道阻斷劑，可阻斷上述眾多因素繼發性腦損害Ca2+內流的關鍵環節，防止細胞鈣超載，從而起到細胞保護作用[11]；同時，抑制血管平滑肌外Ca2+內流，拮抗兒茶酚胺釋放，使血管平滑肌舒張，從而緩解血管痙攣，改善局部血液循環，促進術后殘余血腫和水腫的吸收；改善組織細胞的功能，使血腦屏障的通透性降低，有利于減輕腦組織的水腫從而降低顱內壓；尼莫地平還可以預防并治療由于破入腦室或手術導致的繼發性蛛網膜下腔出血所引起的腦血管痙攣[12]。尼莫地平通過上述多種機制，能夠減輕腦出血術后患者的腦組織細胞缺血缺氧損害損害，最終改善患者的預后。

本組資料的研究結果表明實驗組患者使用尼莫地平治療以后，與對照組的患者比相，實驗組患者神經功能缺損評分得到了有效的改善，血腫周圍的水腫吸收也明顯的加快，兩者差異具有統計學上的意義。

此實驗通過研究高血壓性基底節區腦出血術后患者在使用尼莫地平治療后，表明高血壓性基底節區腦出血術后患者早期使用尼莫地平治療，能夠比較有效的促進患者神經功能恢復，加快患者血腫周圍腦水腫的吸收，有效的改善患者預后。

[1]李萍,趙樹明,胡亞男,等. 腦出血發病機制研究進展[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2015,2:214-215

[2]王佳斌,陳曉麗,林志國.手術治療高血壓性腦出血317例療效觀察[J].哈爾濱醫科大學學報,2015,4:361-363

[3]徐興華,陳曉雷,劉磊,等.高血壓腦出血神經內鏡手術與傳統開顱手術療效比較[J].解放軍醫學院學報,2015,4:309-312

[4]程建杰,繆錚,張青,等.兩種手術方式治療基底節區腦出血的療效分析[J].中華腦科疾病與康復雜志(電子版),2015,2:60-61

[5]李延琦. 軟通道微創穿刺引流治療高血壓腦出血的療效[J]. 黑龍江醫藥科學,2013,36(4):94-95

[6]InzitariD,PoggesiA.Calciumchannelblockersandstroke[J].AgingClinExpRes,2005,17(4):16-30

[7]邢棟.高血壓腦出血的發病機制探討及手術方式研究進展[J].當代醫學,2015,2:8-9

[8]董釗,石鑄,王璐,等.高血壓腦出血患者急性期血腫周圍組織的炎癥反應特征[J].臨床神經病學雜志,2007,4:249-251

[9]王鵬,劉艷武.高血壓腦出血后腦水腫的治療[J].黑龍江醫藥,2015,4:742-744

[10]陳志剛,彭文生,謝國平. 尼莫地平治療高血壓性腦出血的臨床療效及對早期血腫體積的影響研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2015,2:149-151

[11]郭知偉,關淑芬,趙旭偉,等.尼莫地平對高血壓腦出血治療的研究[J]. 中外醫療,2015,16:114-115

[12]王復新,張潔,王辰,等.尼莫地平對早期腦出血大鼠AQP4mRNA、MMP-9mRNA表達的影響[J]. 黑龍江醫藥科學,2012,35(4):1-2

張文虎(1989～)男，云南紅河人，在讀碩士研究生。

廉曉宇(1964～)男，黑龍江佳木斯人，學士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:601473597@qq.com。

R

B

1008-0104(2017)02-0112-02

2015-11-02)