老齡化社會對重癥醫(yī)學(xué)的新挑戰(zhàn)

王春耀，杜斌

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京100730

老齡化社會對重癥醫(yī)學(xué)的新挑戰(zhàn)

王春耀，杜斌

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京100730

杜斌 教授

隨著平均壽命的延長以及出生率的降低，人口老齡化已成為全世界不可回避的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，年齡超過65歲即進(jìn)入老年階段。WHO預(yù)測，至2050年，全球60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒂?015年的12%增加至22%。與此同時，尚無證據(jù)表明當(dāng)前老人的健康狀況優(yōu)于他們的父輩，因此，醫(yī)療衛(wèi)生體系也相應(yīng)面臨更多挑戰(zhàn)。WHO的《全球老齡化與成年人健康研究》指出，大量老年人未能充分享有衛(wèi)生服務(wù)[1]。另外，老年人健康及功能狀態(tài)的多樣性，使得醫(yī)療工作者很難根據(jù)單一標(biāo)準(zhǔn)評價某個具體老年人的臨床轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

重癥醫(yī)學(xué)主要致力于危重癥的急性期處理。近年來，世界各國重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)收治的老年患者比例日趨增加。澳大利亞及新西蘭的研究指出[2]，在2000～2005年間，ICU收治的80歲以上老年患者數(shù)以每年約6%比例遞增。盡管如此，很多ICU醫(yī)師仍傾向于拒絕收治部分老年患者尤其是80歲以上的高齡患者，即使收治也往往傾向于保守治療。

本文擬從預(yù)后角度出發(fā)，探討人口老齡化對重癥醫(yī)學(xué)臨床決策方面的影響。

1 收還是不收

ICU醫(yī)師更傾向于拒絕收治老年患者。法國的一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在符合 ICU收治標(biāo)準(zhǔn)的情況下，80歲以上的高齡老年患者中僅有40%最終收入ICU[3]。

拒絕收治的主要原因是對預(yù)后不良的預(yù)判。眾多臨床研究顯示，高齡老年患者的ICU病死率顯著高于平均水平。澳大利亞及新西蘭的研究表明[2]，80歲以上老年患者的住院病死率為24%；而英國的研究則顯示，85歲以上老年患者的住院病死率為23%；在亞洲地區(qū)，韓國的研究指出[4]，對于90歲以上入住ICU的高齡老年患者，其ICU病死率及住院病死率分別為32%和34%。

需要指出，盡管老年重癥患者住院病死率很高，仍有接近70%的患者最終存活出院。因此，單純由于患者高齡而拒絕收治ICU并不合理。

由于老年人入院前生理狀態(tài)的個體差異，目前尚缺乏預(yù)測老年患者ICU住院病死率的理想模型。與年輕的重癥患者不同，單一的疾病嚴(yán)重程度評分并不足以充分預(yù)測入住ICU的老年患者預(yù)后。除疾病嚴(yán)重程度外，基礎(chǔ)疾病和日常功能狀態(tài)也是影響入住ICU老年患者病死率的獨(dú)立危險因素[5]，但具體的預(yù)測效力還有待前瞻性研究的證實(shí)。

對于老年患者而言，即使能夠順利從 ICU中轉(zhuǎn)出，也并不意味著能夠恢復(fù)入院前的生活及功能狀態(tài)。北美一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[6]，約有半數(shù)的老年患者在出院后一年內(nèi)死亡。而北美另一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，僅有1/4的老年患者在轉(zhuǎn)出ICU一年后可以恢復(fù)入院前的功能狀態(tài)[7]。ICU醫(yī)師在做出收治老年患者的臨床決策時，應(yīng)充分考慮這一決策對患者及其家庭的長期影響。

2 治還是不治

對收入ICU的老年患者而言，其接受的各項(xiàng)治療（如有創(chuàng)機(jī)械通氣、腎臟替代治療等）與年輕患者也有所區(qū)別。近年來，對收入ICU老年患者的治療趨于積極，然而ICU病死率卻未見明顯下降[8]。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[9]，對于85歲以上的老年患者，入住ICU時拒絕生命支持治療（血管活性藥物、機(jī)械通氣、腎臟替代治療）的比例在死亡組和存活組并無顯著差異死亡組患者應(yīng)用上述生命支持治療的比例均較存活組為高。這一結(jié)果提示，積極的支持治療并不能改善入住ICU老年患者的病死率。Farfel等[10]的研究亦提示，有創(chuàng)機(jī)械通氣是老年患者住院死亡的危險因素。此外，即使經(jīng)過積極治療，原發(fā)病得以控制，老年患者還面臨著其他后續(xù)問題。僅就機(jī)械通氣而言，約有50%的老年患者會出現(xiàn)脫機(jī)困難[11]。

綜上所述，即使老年患者得以收入ICU，也需要慎重考慮其治療強(qiáng)度。目前，尚缺乏明確的預(yù)測指標(biāo)評價老年患者對ICU中常用支持治療手段的反應(yīng)和預(yù)后。

3 堅持還是放棄

老年患者入住ICU后，經(jīng)過了最初相對積極的器官支持治療后，隨著病情的變化，患者和（或）家屬往往會改變初始的治療選擇。此時，ICU醫(yī)師往往根據(jù)病情變化向患者和（或）家屬提出改變治療強(qiáng)度的建議。研究發(fā)現(xiàn)[9]，ICU住院事件超過7 d但最終死亡的80歲以上老年患者中，35%的患者在入院后選擇放棄了某些治療，56%拒絕增加上述治療的強(qiáng)度；而存活患者中僅有1%放棄上述治療，16%拒絕增加治療的強(qiáng)度。

盡管如此，目前缺乏明確的臨床指標(biāo)動態(tài)評估老年患者在 ICU中的病情變化對預(yù)后的影響。此時，ICU醫(yī)師的臨床決策往往基于個人經(jīng)驗(yàn)，但與西方國家相比，中國臨床醫(yī)師的決策更易受到患者家屬的影響[12]。

4 結(jié)論

目前，尚缺乏高質(zhì)量大樣本的前瞻性研究揭示ICU老年患者臨床預(yù)后的影響因素。對于ICU醫(yī)師而言，老年重癥患者的診治難點(diǎn)不只局限于收治的矛盾和治療強(qiáng)度的選擇，甚至轉(zhuǎn)出ICU后的去向也是必須面對的問題。隨著中國人口老齡化的不斷加劇，目前亟需高質(zhì)量的多中心、大樣本臨床研究以指導(dǎo)ICU醫(yī)師對老年患者的診療決策以及預(yù)后判斷。

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2016-11-23）

杜斌，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科 ICU主任，博士研究生導(dǎo)師。世界危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)盟(WFSICCM)理事，全球膿毒癥聯(lián)盟 (GSA)理事，亞太危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(APACCM)前任主席，中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 (CSCCM)前任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會候任會長。目前擔(dān)任CriticalCare編委，中華急診醫(yī)學(xué)雜志第四屆編輯委員會副總編輯，中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志第一屆編輯委員會副總編輯，中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志第六屆編輯委員會副總編輯。

（本文編輯：鄧春光）

杜斌，電子信箱：dubin98@gmail.com