硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產后抑郁癥相關性的臨床研究

吳志濤，楊保仲，薛 蒙，李開瑜，井子夜

（山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產后抑郁癥相關性的臨床研究

吳志濤，楊保仲，薛 蒙，李開瑜，井子夜

（山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001）

目的研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產后抑郁癥發(fā)病風險之間的相關性。方法根據(jù)納入排除標準，選擇初產婦212例，按照是否自愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為非鎮(zhèn)痛組113例與鎮(zhèn)痛組99例。記錄兩組產婦不同時點數(shù)字疼痛評分、舒適滿意度等圍產期變量，及分娩后3天和42天愛丁堡產后抑郁量表評分調查，記錄產后抑郁癥發(fā)生情況。結果177例被包含在最終的數(shù)據(jù)分析中，其中非鎮(zhèn)痛組92例，鎮(zhèn)痛組85例。產后抑郁癥的發(fā)生率在接受硬膜外鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組中分別為14.12%和29.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015），使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產后抑郁癥的風險相關（OR 0.396，95%CI，0.185～0.844，P＜0.05）。結論硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產后抑郁癥的發(fā)生相關，但還需進一步擴大樣本量證實二者關聯(lián)的因果原因。

硬膜外；分娩鎮(zhèn)痛；產后抑郁癥

產后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）是以產婦在分娩后出現(xiàn)情緒低落和精神抑郁為主要癥狀的病癥。本病嚴重危害產婦身心健康，且可導致嬰兒認知能力、情感、行為障礙以及家庭關系不和諧[1]。據(jù)文獻報道，本病發(fā)病率為3.5%～33%[2]和11%～23.25%[3]，且近年來在我國呈上升趨勢。PPD對母兒身心的不良影響，以及其發(fā)病率有逐增趨勢，使得降低它的發(fā)病率甚至有效預防發(fā)生，成為人們日漸關注的重點。

有研究認為，分娩過程中劇烈疼痛會導致產婦情緒障礙[4-5]；多種分娩鎮(zhèn)痛方式中椎管內分娩鎮(zhèn)痛作為效果最為確切的方式可降低PPD發(fā)病率[6-7]。但目前現(xiàn)有研究對此結論尚存有爭議[8-9]，因此值得進一步研究討論；另外，分娩鎮(zhèn)痛在國內目前還處于推廣普及階段，而國外已普遍開展，鑒于其能夠給產婦甚至我國的醫(yī)學事業(yè)文明發(fā)展帶來諸多益處，它的進一步研究很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～7月在晉中市第一人民醫(yī)院產科病房行自然分娩初產婦212例。此項研究方案經(jīng)晉中市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有自愿參加本研究的產婦書面知情同意。納入標準為所有患者均為經(jīng)陰道分娩的妊娠足月單胎初產婦，具備正常閱讀理解能力及溝通能力，第一產程開始時NRS評分≥6分，且產前EPDS評分低于9分。排除標準包括精神疾病史、人格障礙、腦部疾病及妊娠合并癥者，以及有硬膜外麻醉禁忌者。根據(jù)納入排除及是否自愿選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，將初產婦分為非鎮(zhèn)痛組113例和鎮(zhèn)痛組99例。

1.2 方法

對于選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產婦，宮口擴張到3 cm達到開始實施標準。入產房后，開放上肢靜脈，監(jiān)測常規(guī)生命體征。選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺并置管。先給予3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液，5～10 min后根據(jù)產婦情況給予初始負荷量為10～15 mL 的0.1%甲磺酸羅哌卡因注射液，控制鎮(zhèn)痛平面在T10以下。給予負荷劑量20 min后將一次性連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接到導管。泵內為生理鹽水稀釋的0.1%羅哌卡因溶液100 mL，背景輸注速度8～12 ml/h。當宮口擴張到10 cm時，停止鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

包括產時數(shù)字疼痛評分NRS，分娩鎮(zhèn)痛后Bromage運動評分，分娩方式，分娩前使用縮宮素情況，產程，新生兒相關信息；產后產婦對此次分娩鎮(zhèn)痛的整體舒適滿意度評價、愛丁堡產后抑郁量表EPDS評分等。抑郁水平通過產后42天的愛丁堡產后抑郁量表EPDS評分[10]評估，以9分作為臨界值[10]。舒適滿意度[11]：以產婦疼痛的程度評價分為Ⅳ級，Ⅰ級、Ⅱ級為舒適滿意，Ⅲ級、Ⅳ級為不舒適不滿意。上述問卷均由產婦自己在病房完成，不能與家人討論。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

符合本研究的212例初產婦中，99例選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。最終有35名產婦由于各種原因沒有完成后期隨訪，故有177例被包含在最終分析中85例選擇鎮(zhèn)痛，其中27例BMI[12]大于28 kg/m2；剩余92例未選擇鎮(zhèn)痛者，41例BMI大于28 kg/m2。兩組產婦一般情況、圍產期及新生兒基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 圍產期及新生兒各項指標比較

兩組產婦鎮(zhèn)痛前即刻T1NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛組接受鎮(zhèn)痛后15 minT2NRS評分較T1顯著降低，其中評分在5分及以下者占90.59%；與非鎮(zhèn)痛組比較，鎮(zhèn)痛組宮口開全時T3NRS評分也顯著下降。選擇鎮(zhèn)痛的85名產婦在產后對整體鎮(zhèn)痛效果評價中，6例（7.06%）認為無痛；65例（76.47%）認為有輕度疼痛，但可以忍受；14例（16.47%）認為有中至重度疼痛，難以甚至無法忍受。而沒有選擇鎮(zhèn)痛的產婦顯示，13例（14.13%）認為有輕度疼痛，但可以忍受；59例（64.13%）認為有中度疼痛，難以忍受；20例（21.74%）認為有重度疼痛，無法忍受。鎮(zhèn)痛組產婦對整個分娩過程的舒適滿意度遠高于非鎮(zhèn)痛組（83.53%＆14.13%）。兩組產婦的改良Bromage運動評分標準測定結果顯示均未出現(xiàn)1級以上的運動神經(jīng)阻滯。

177例中有39例產后42天的EPDS分數(shù)被認為合并有產后抑郁癥（PPD）。與未選鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛組PPD的發(fā)生率明顯降低14.12%，非鎮(zhèn)痛組29.35%，（P＜0.05）。產后3天鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組的EPDS評分≥9分者分別為20例（23.53%）和31例（33.70%）。見表2。

表2 兩組產婦NRS評分、產后EPDS評分等指標比較

3 討 論

有文獻表明[4]，產痛—分娩鎮(zhèn)痛—產后抑郁癥之間存在著內在聯(lián)系，通過控制“中介因素”產痛，提高了產婦心理應激能力，采用醫(yī)療手段調整產婦的情緒和加強社會的支持力度，達到調節(jié)產婦內分泌激素水平的效果，改善了導致產后抑郁發(fā)生的激素水平，從而降低了PPD的生物學效應，降低PPD發(fā)生率。

本研究選用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式，結果示90.59%產婦在T2時NRS疼痛評分可由8～10分降至0～5分；鎮(zhèn)痛組產婦在T3時NRS評分在3（0～7）分左右，而非鎮(zhèn)痛組痛T3時NRS評分在8（6～10）分左右。研究結果顯示，鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明確，產婦對整個分娩過程的舒適滿意度明顯高于對照組。肥胖[12]這個造成產后抑郁可能的獨立危險因素在本研究中并未體現(xiàn)出對硬膜外鎮(zhèn)痛效果及產婦舒適度的不良影響。

分娩后42天的EPDS評分對評價PPD的特異性和靈敏性較高，本研究鎮(zhèn)痛組產婦的產后42天EPDS評分≥9分所占比例顯著低于非鎮(zhèn)痛組，表明分娩鎮(zhèn)痛可以降低PPD的發(fā)生率，這與已報到文獻結論相符。研究結果還顯示，產后42天與產后3天的EPDS評分之間存有一定相關性（Spearman相關系數(shù)=0.543，P＜0.001），這符合已有研究結論[6]。產后3天EPDS評分高者，可增加產后42天EPDS評分風險，即增加PPD發(fā)生風險。由此值得我們思考的是，是否我們可以隨著對PPD的進一步研究，憑借分娩后早期高EPDS評分與PPD的風險增加有關認為，在產后早期對EPDS評分高者進行相應物理支持與干預，可能會有效降低其遠期發(fā)展為PPD的風險。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產后抑郁癥的發(fā)生確實相關，主要可能是由于有效減輕產痛；再加上提高產婦分娩過程整體舒適度來實現(xiàn)。本研究在設計上排除了產前已合并抑郁癥的產婦作為研究對象，對確定導致PPD發(fā)生的因素很有幫助；入選的研究對象第一產程開始時NRS評分≥6分，更有利于控制混雜，這也是本研究一個很重要的控制因素。然而，一項觀察性研究并不能說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與降低產后抑郁癥風險有關的因果關系。故需進一步擴大樣本量研究二者關聯(lián)的因果原因。

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本文編輯：蘇日力嘎

R749.4；R714.3

B

ISSN.2095-8242.2017.001.71.02

楊保仲，Email：Yangbz2000@163.com