PBM模式在我國醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用研究

章政+才華+馮曉

[摘 要]我國醫(yī)療行業(yè)存在許多問題，以藥養(yǎng)醫(yī)機制的存在又加重了醫(yī)保基金的支付壓力，國家迫切希望控制醫(yī)保費用的支出，避免衛(wèi)生總費用的無效使用。因此，文章對醫(yī)療福利管理（PBM）模式進行研究及國內(nèi)相關(guān)公司試點情況進行了分析，探索PBM在國內(nèi)發(fā)展存在的問題，總結(jié)PBM模式對我國的借鑒意義，從而推動我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥福利管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)療保險

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著新一輪醫(yī)改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。但是，新醫(yī)改的實施并未完全解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的問題，具體可以表現(xiàn)在：①掛號難、排隊時間長；②醫(yī)療資源分布不平衡；③醫(yī)院信息孤島嚴重；④醫(yī)藥未分離，處方藥網(wǎng)售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價格虛高；⑥醫(yī)保異地?zé)o法實時結(jié)算等。

我國以上醫(yī)療現(xiàn)象及問題的存在，給醫(yī)療健康行業(yè)帶來了巨大的困擾，也導(dǎo)致了我國衛(wèi)生總費用的節(jié)節(jié)攀高，各地醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，醫(yī)保控費的需求變得非常迫切。醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫(yī)療支出而產(chǎn)生的一種商業(yè)模式。醫(yī)藥福利管理起源于20世紀60年代，是一個連接患者、醫(yī)院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺。它將產(chǎn)業(yè)鏈各主體之間的需求與利益進行撮合，并在其中尋求利益平衡點，使各主體能夠有機地整合到一起，形成一個完整的閉環(huán)服務(wù)體系。

本文將對醫(yī)療福利管理的功能體系進行全面的梳理，并分析目前國內(nèi)相關(guān)公司進行PBM業(yè)務(wù)的實踐情況及PBM公司在國內(nèi)發(fā)展遇到的問題，最后總結(jié)出美國PBM模式對我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，相關(guān)的服務(wù)已經(jīng)趨于完善。同時，由于美國存在數(shù)十家PBM公司，各自的業(yè)務(wù)不盡相同，存在著各自的特點，因此在發(fā)展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵療效更好、價格更低的藥品進入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫(yī)療專家小組評價和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對應(yīng)的費用信息以供醫(yī)生參考，這些藥品的費用通常是由保險公司和個人共同負擔的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經(jīng)過批準的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險賠付。

由于市場上相同規(guī)格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產(chǎn)的藥品納入藥品目錄中，這樣才會獲得更高的市場份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進行協(xié)商，獲得折扣藥價。并且PBM公司的市場份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強，就越能獲得更加低折扣的藥價。

另外，PBM也能幫助醫(yī)生管理患者的處方集。醫(yī)生每天會面對多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險計劃，就有可能會有不同的藥品目錄，醫(yī)生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會根據(jù)不同患者為醫(yī)生推送合適的處方集，幫助醫(yī)生選擇合適的藥品。同時，一些規(guī)模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫(yī)生和患者提供用藥方面的指導(dǎo)。

2.2 藥品郵購服務(wù)

PBM基本均會為患者提供藥品的郵購服務(wù)，這項業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)是建立廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，從而使得藥品的流通渠道層級變少達到藥品價格降低的目的。一般而言，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會提供3個月左右的用藥量，并且在票據(jù)系統(tǒng)中記錄下這些數(shù)據(jù)，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優(yōu)惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據(jù)時，會通過系統(tǒng)自動審核這些藥品是否包含在患者保險計劃的藥品目錄中，同時會有專業(yè)藥劑師團隊審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會將注意事項寫在藥品標簽上后再對藥品進行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)絡(luò)及藥品信息網(wǎng)絡(luò)。每當患者前往醫(yī)院看病時，醫(yī)生都會開具電子處方，該處方可以經(jīng)由醫(yī)院的系統(tǒng)首先流轉(zhuǎn)到PBM系統(tǒng)中，PBM先對處方進行處理和評價，然后再將處方傳送到藥店的網(wǎng)絡(luò)中，藥店的系統(tǒng)在調(diào)用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質(zhì)的處方單，這就加快了醫(yī)院處理處方的效率，節(jié)省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費用信息等形成了豐富的患者健康數(shù)據(jù)。通過掌握大量的患者健康數(shù)據(jù)后，可以對某一地區(qū)患者的疾病及用藥情況進行分析，可以控制不同種類藥品的購買規(guī)模，幫助制藥商制訂生產(chǎn)計劃，還能幫助政府進行疾病防控。同時電子處方信息的實時監(jiān)控，還能實時提示醫(yī)生所開的處方是否符合藥品目錄，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象產(chǎn)生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護的，一般具有20年的專利保護期限，僅能由專利申請的那一家制藥商生產(chǎn)。普通藥是相對專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護時限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）將會允許其他制藥商制造與專利藥同規(guī)格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會公開所有獲批進入市場的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進入市場銷售。一般來說，藥理等價性、生物等價性、治療等價性三大原則會被FDA用來檢驗普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險，因此在治療的過程中通常會由保險公司支付大多數(shù)費用，且由于自身醫(yī)療知識的不足，患者也很少能夠干擾醫(yī)生的處方行為，這就會導(dǎo)致醫(yī)生或者藥劑師為了逐利而產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。因此，PBM會有各種方式來鼓勵患者使用低成本的普通藥。在和保險公司合作的過程中，推出共付機制的保險，根據(jù)不同的藥品，設(shè)置不同的自付費用比例，如提高患者對專利藥的自付費用，對使用普通藥的患者提供較高的報銷額度，并且對于使用普通藥處方的醫(yī)生或者藥劑師給予一定的補助等。PBM的系統(tǒng)可以自動篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫(yī)生或者藥劑師制定相關(guān)的處方。

通過該項措施，能夠幫助患者降低醫(yī)療費用，進而能夠降低國家衛(wèi)生總費用的支出。

2.5 大宗藥品采購

PBM公司與多家醫(yī)院、HMO組織、雙藍計劃、企業(yè)等有合作關(guān)系，幫助這些機構(gòu)管理藥品相關(guān)的服務(wù)，因而擁有大量的用戶，和制藥商之間會產(chǎn)生大量的訂單，因而具備一定的議價能力，獲取制藥商的藥品折扣。另外，制藥商也會希望自己生產(chǎn)的藥品能夠放入藥品目錄中，從而獲得更加廣闊的市場份額，那么也會同意在PBM采購藥品中降低價格給予更多的折扣。而PBM所擁有的用戶越多，這種折扣的力度就越大。然后PBM會根據(jù)所獲得的折扣對相關(guān)藥物進行優(yōu)惠銷售。通過這項措施，也能夠幫助患者獲得價格更加低廉的藥品。

2.6 支付信用中介

在早期，PBM公司主要是醫(yī)療票據(jù)的審核中心，幫助醫(yī)院、保險公司審核處方信息及相關(guān)的賠付申請。PBM公司會建立一套完善的信息化系統(tǒng)，連接醫(yī)院、藥店及保險公司，將所有的資源實現(xiàn)共享，包括個人信息、藥品價格、賠付比例、付費機制等，依靠信息化系統(tǒng)進而能夠快速處理相關(guān)的處方信息和賠付申請。通常患者在醫(yī)院看病或者在藥店購藥時，只需支付自付的費用，然后醫(yī)院或者藥店會向PBM公司提出賠付申請，PBM公司會墊付相應(yīng)費用后，再向保險公司申請相關(guān)的服務(wù)管理費和賠付費用。這種處理方式使得患者不需要去處理理賠流程，直接支付自付費用，也方便了醫(yī)院、藥店和保險公司，降低了他們的管理成本。

2.7 疾病管理

疾病管理是后期PBM公司提供的服務(wù)，這也逐漸成為PBM公司的主要服務(wù)之一。為了提高患者的依從性，改善患者的治療效果，就需要為患者制定一系列的健康管理服務(wù)，包括患者的體檢、健康教育、疾病跟蹤、療效分析等。這一系列的行為能夠保證患者了解到他們自身的身體狀況及相關(guān)藥物對健康的影響。尤其是針對糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢病患者，需要長期跟蹤藥效的作用，判斷是否產(chǎn)生耐藥性，有無其他副作用等。

這種對患者患病前的健康管理、患病時的藥效跟蹤及指導(dǎo)能夠幫助其降低醫(yī)療費用，減少急診治療的次數(shù)和住院的次數(shù)。

2.8 用藥評價

PBM公司會對醫(yī)生、藥劑師開具的所處方進行審核和評價。一方面，用藥評價會判斷醫(yī)生的處方是否適合患者，該藥物能否讓患者獲得最佳的療效。另一方面，也對單個醫(yī)生、不同醫(yī)生開具的處方之間是否存在藥效沖突進行審核和評價。因為患者在治療的過程中有時會在不同的醫(yī)生那里開具多個處方，從而有可能購買到重復(fù)的藥品或者藥效會產(chǎn)生相互作用而影響健康的藥品。因此，通過用藥評價可以確保患者用藥的合規(guī)性和合理性。

2.9 患者信息服務(wù)

PBM公司會向患者提供大量的信息化服務(wù)，使得患者可以通過網(wǎng)絡(luò)在任何地方查詢自己的健康信息，包括處方信息、疾病信息、健康服務(wù)、用藥建議等。當患者產(chǎn)生相關(guān)問題時，還可以通過在線咨詢、郵件咨詢、電話咨詢等方式獲取藥品相關(guān)服務(wù)。通過PBM的信息系統(tǒng)，患者能夠查詢自己的藥品費用支出情況，用藥情況等信息。

3 PBM在國內(nèi)的實踐及問題

3.1 國內(nèi)公司的PBM實踐

海虹控股在2009年與美國ESI集團合作，成立了益虹國際，PBM業(yè)務(wù)主要由益虹國際在國內(nèi)負責(zé)開展。但在2012年，為規(guī)避相應(yīng)的政策風(fēng)險，美國ESI集團退出了益虹國際。之后海虹控股與杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局簽訂了《杭州市醫(yī)保基金智能管理平臺共建協(xié)議》，該平臺的建立旨在提高處方賠付的處理效率，加強審核的客觀性，提高醫(yī)保基金的管理水平。

從海虹控股在PBM中的實踐看出，雖然海虹控股一直在致力于PBM業(yè)務(wù)在國內(nèi)的拓展，并且還與美國的PBM公司ESI合作，但是卻受限于國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)的限制，并未展開深入的醫(yī)藥福利管理的相關(guān)業(yè)務(wù)，只是在國家的基本醫(yī)保領(lǐng)域中，與幾家地級市的醫(yī)保部門進行合作，共建相關(guān)的醫(yī)保基金管理平臺，為醫(yī)保的審核進行信息化的改造。

平安保險在2012年收購1號店（目前已經(jīng)轉(zhuǎn)讓給沃爾瑪），之后又收購廣州保利祝福你大藥房并推出“平安藥網(wǎng)”，并且“平安醫(yī)網(wǎng)”也同時啟動，從而實現(xiàn)“醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)、信息網(wǎng)”的三網(wǎng)合一。平安保險通過“平安藥網(wǎng)”開展藥品的線上零售業(yè)務(wù)，通過保利藥房開展線下的實體零售業(yè)務(wù)，同時又與保利藥業(yè)合作，開展藥品批發(fā)業(yè)務(wù)，獲取藥品折扣。然后通過“平安醫(yī)網(wǎng)”提供醫(yī)藥咨詢、用藥評估以及健康管理等。

從平安保險的實踐中看出，平安保險希望通過對自身保險客戶實施醫(yī)藥福利管理的計劃，已經(jīng)有了一個PBM平臺的雛形。但畢竟一個公司的健康保險客戶是少數(shù)，在未撬動國家醫(yī)保基金這個巨大支付方的情況下，或是未與其他保險公司合作共享客戶資源的情況下，規(guī)模效應(yīng)還是很難體現(xiàn)，醫(yī)保控費的需求還是未能滿足。

3.2 PBM在國內(nèi)發(fā)展存在的問題

首先，美國和中國在醫(yī)藥行業(yè)的背景上存在很大的差異（見下表）。美國是一個商業(yè)保險為主的國家，醫(yī)療模式高度市場化，并由行業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管，監(jiān)管效率高。信息技術(shù)領(lǐng)域非常發(fā)達，醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)院、保險公司、藥店等主體信息互相連通，且不存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。而對于我們國家來說，整個醫(yī)療保險是一個以國家基本醫(yī)保為主的體系，地區(qū)醫(yī)保政策差異巨大，且缺乏市場化的整體運作，各地醫(yī)保基金也不平衡，部分地區(qū)醫(yī)保基金壓力很大，而且由于有國家為醫(yī)保基金提供信用擔保，因此缺乏醫(yī)保控費的動力。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象普遍存在，藥品的利益很難從醫(yī)院剝離出來。同時，由于區(qū)域信息化起步較晚，醫(yī)院間的信息系統(tǒng)還未完全打通，電子病歷、電子發(fā)票等還未實現(xiàn)互聯(lián)互通，居民健康檔案也未完全建立。因此，兩個國家之間的行業(yè)背景存在巨大差異，在實踐PBM過程中并不能完全照搬美國模式。

其次，PBM模式在國內(nèi)還沒有形成良好的盈利模式。雖然我們國家正在不斷地進行醫(yī)療衛(wèi)生方面的改革，但是隨著老齡化的加劇而形成的人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整，各地醫(yī)保基金面臨著虧空的風(fēng)險（或已經(jīng)產(chǎn)生虧空）。這就對醫(yī)保基金的控費提出了更高的要求，給PBM模式的發(fā)展提供了巨大的契機。但是國內(nèi)相關(guān)公司在現(xiàn)有的國家整體環(huán)境下沒能找到合適的盈利模式，面對巨量的醫(yī)保基金，沒有找到相應(yīng)的方法與人社部進行合作產(chǎn)生有效的經(jīng)濟利益，同時國家政策也缺少必要的支持。

最后，國內(nèi)商業(yè)保險發(fā)展緩慢。目前國內(nèi)商業(yè)保險公司的健康保險產(chǎn)品基本處于微利或者虧本狀態(tài)，這一方面是由于保險公司與醫(yī)院對于患者身體健康狀況的信息不對稱，從而導(dǎo)致健康險費率制定困難。這種信息不對稱的原因產(chǎn)生于國內(nèi)信息化建設(shè)的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規(guī)，導(dǎo)致保險公司會面臨巨大的道德風(fēng)險。另一方面，國內(nèi)保險公司的健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴重，缺乏相關(guān)創(chuàng)新產(chǎn)品，這也導(dǎo)致陷入了惡性競爭，互相壓低價格導(dǎo)致行業(yè)的惡性循環(huán)。

4 美國PBM模式對我國的借鑒意義

美國PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的服務(wù)模式，并且也在保險費用控制方面取得了不錯的成效。因此，我國在醫(yī)療改革實踐中可以借鑒PBM的成功經(jīng)驗，以信息化為基礎(chǔ)，健全法律法規(guī)體系以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，推進商業(yè)保險發(fā)展，建立合理的商業(yè)模式，從而推動我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

4.1 建立健全的法律法規(guī)體系

實現(xiàn)我國醫(yī)療健康行業(yè)的快速發(fā)展，首先需要建立健全的法律法規(guī)體系，實現(xiàn)醫(yī)藥分離，完善補償機制。我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的存在，一直是困擾醫(yī)療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫(yī)生因有補償金額的存在有動力為患者降低醫(yī)藥費用，且醫(yī)生的處方行為也會受到PBM系統(tǒng)的審核和評價。因此要實現(xiàn)醫(yī)藥分離，首先需要政府加強責(zé)任，切斷醫(yī)療和藥品之間的利益鏈，加快醫(yī)藥分離改革。其次，完善醫(yī)療補償機制，讓醫(yī)生能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)報酬。最后，明確醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責(zé)任，減少利益沖突，實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動。

4.2 推進商業(yè)保險的發(fā)展

PBM模式能夠在美國獲得快速發(fā)展的原因是商業(yè)保險因素。美國商業(yè)保險發(fā)達，保險的市場化運作為PBM的發(fā)展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強大的醫(yī)療費用支付方。因此，我們國家也需要快速發(fā)展商業(yè)保險，彌補基本醫(yī)保的不足。特別是針對醫(yī)保基金虧空嚴重的地區(qū)，可以試點醫(yī)保與商保合作的模式，讓商保公司代理托管醫(yī)保基金，審核醫(yī)保理賠申請，合理控制醫(yī)保支出。

4.3 推動信息化建設(shè)，建立合理商業(yè)模式

首先，是平臺化運作，實現(xiàn)資源跨界整合、費用跨區(qū)域結(jié)算、信息跨界交互。我國醫(yī)療機構(gòu)之間的信息相互獨立，醫(yī)保跨地區(qū)結(jié)算仍未實現(xiàn)。通過借鑒PBM理念，我國衛(wèi)計委可以統(tǒng)籌全國的居民健康信息化的建設(shè)，建立全國范圍內(nèi)居民健康信息檔案，并實現(xiàn)各地區(qū)、各級醫(yī)院之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，并為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。其次，是提供一站式的醫(yī)療費用結(jié)算解決方案，提高效率，滿足患者體驗。我國患者在就醫(yī)購藥過程中重復(fù)排隊付費且商保報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動費用結(jié)算和商保報銷自動化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔保，先行墊付藥費，事后與保險公司結(jié)算。我國的醫(yī)保結(jié)算和商保報銷均采用事后結(jié)算流程，結(jié)算周期長，報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，實現(xiàn)醫(yī)保和商保墊付，縮短到賬時間。

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