住院患者多糖肽類抗生素臨床應(yīng)用分析與評(píng)價(jià)

陳 萍, 劉 丁

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重慶市感染控制中心, 重慶 400042)

·論著·

住院患者多糖肽類抗生素臨床應(yīng)用分析與評(píng)價(jià)

陳 萍, 劉 丁

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重慶市感染控制中心, 重慶 400042)

目的 探討多糖肽類抗生素在住院患者中的臨床應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查方法調(diào)查某院2014年1—12月使用多糖肽類抗生素的住院患者，記錄其相關(guān)臨床資料。結(jié)果 共納入病例727例，其中感染患者471例(占64.79%)。社區(qū)感染與醫(yī)院感染均以呼吸道為主(分別占39.17 %、45.98%)。多糖肽類抗生素用藥天數(shù)平均6.06 d(4 403/727)。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、腫瘤科及神經(jīng)外科患者使用例數(shù)最多，分別為148例(20.36%)、88例(12.10%)、81例(11.14%)。單用糖肽類患者338例(46.49%)，聯(lián)用種類平均達(dá)4.43種，三聯(lián)及以上達(dá)99例(13.62%)，聯(lián)用頻率最高的為第二代頭孢菌素類(20.48%)。多糖肽類抗生素中使用萬(wàn)古霉素450例(61.90%)，使用替考拉寧260例(35.76%)，萬(wàn)古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。共分離病原體847株，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(111株，13.10%)、肺炎克雷伯菌(80株，9.45%)、銅綠假單胞菌(68株，8.03%)及金黃色葡萄球菌(54株，6.37%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌50株。經(jīng)多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%。727例患者中，用藥合理86例(11.83%)，基本合理315例(43.33%)，不合理326例(44.84%)。結(jié)論 該院多糖肽類抗生素使用情況基本合理，但對(duì)適應(yīng)證的把握有待加強(qiáng)。

多糖肽類; 抗菌藥物; 合理用藥; 臨床應(yīng)用

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：429-433]

多糖肽類抗感染藥物，是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與表皮葡萄球菌、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌等所致重癥感染的首選，在臨床治療上占據(jù)重要地位，一般是在使用其他抗菌藥物無(wú)效后，才考慮使用此類藥物。由于此類藥物的不良反應(yīng)較多，其合理應(yīng)用問(wèn)題引起了醫(yī)藥界的高度關(guān)注，2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將此類定為“特殊使用級(jí)”的抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)其使用應(yīng)遵從適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究對(duì)2014年1—12月某院住院患者多糖肽類抗生素使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為加強(qiáng)多糖肽類抗生素的管理及評(píng)價(jià)考核，為其合理應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(杏林軟件)收集某醫(yī)院2014年1—12月所有住院患者使用多糖肽類抗生素的記錄。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷，記錄患者相關(guān)臨床信息，即年齡、性別、臨床診斷、科室、劑量、用法、使用時(shí)間、病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)、聯(lián)合用藥情況等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說(shuō)明書(shū)，多糖肽類藥物的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)為：(1)耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與MRSA、耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)所致感染；(2)青霉素過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染；(3)粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性球菌感染；口服甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎；短期(≤5 d)經(jīng)驗(yàn)性治療疑似MRSA感染，再根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療的病例，視為適應(yīng)證[1]。

1.3.2 合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)及藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)具體應(yīng)用情況分為合理、基本合理和不合理[2]。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物合理應(yīng)用的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的規(guī)定，臨床療效依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查等4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)核定。(1)痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)為正常。(2)顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。(3)好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯。(4)無(wú)效：用藥72 h后病情無(wú)進(jìn)步或加重者。臨床有效=痊愈+顯效+進(jìn)步[3]。

1.3.4 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行判定[4]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集2014年1—12月使用多糖肽類抗生素的住院患者827例，剔除病歷信息不符要求的100例，共納入病例727例。727例患者中，男性478例，女性249例。年齡1 d～100歲，平均(47.58±1.43)歲，<10歲70例(其中新生兒66例)，10～19歲30例，20～29歲56例，30～39歲42例，40～49歲118例，50～59歲120例，60～69歲154例，70～79歲97例，80～89歲33例，≥90歲7例。疾病種類：腫瘤疾病158例(21.73%)、呼吸系統(tǒng)疾病136例(18.71%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病95例(13.07%)、創(chuàng)傷與消化系統(tǒng)疾病各45例(各占6.19%)、骨關(guān)節(jié)疾病62例(8.53%)、眼科疾病44例(6.05%)、泌尿系統(tǒng)疾病48例(6.60%)、感染性疾病31例(4.26%)、心血管疾病16例(2.20%)、血液性疾病22例(3.03%)、其他(中毒、內(nèi)分泌疾病、生殖疾病、精神障礙、免疫缺陷疾病等)25例(3.44%)。

2.2 患者感染情況 727例患者中感染患者471例(占64.79%)，其中社區(qū)獲得性感染(包括其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性感染)174例(23.93%)，入院后在社區(qū)感染基礎(chǔ)上又發(fā)生醫(yī)院感染的135例(18.57%)，以基礎(chǔ)疾病入院后發(fā)生醫(yī)院感染的297例(40.85%)，只有基礎(chǔ)疾病入院未發(fā)生感染的256例(35.21%)。社區(qū)獲得性感染共174例次，主要涉及11個(gè)感染部位，包括呼吸道、消化道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部等。醫(yī)院感染共646例次，涉及12個(gè)感染部位，主要以呼吸道(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎占15.42%)、血液(導(dǎo)管相關(guān)血流感染占13.39%)、泌尿道(導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染占48.57%)、消化道(抗菌藥物相關(guān)性腹瀉占9.09%)、手術(shù)部位等為主；僅發(fā)生單個(gè)部位醫(yī)院感染的患者302例(69.91%)，2個(gè)部位的68例(15.74%)，3個(gè)部位的40例(9.26%)，4個(gè)及以上醫(yī)院感染部位的22例(5.09%)。見(jiàn)表2。

表2 住院患者醫(yī)院感染與社區(qū)感染部位分布

Table 2 Distribution of healthcare-associated infection and community-associated infection in hospitalized patients

感染部位醫(yī)院感染例數(shù)構(gòu)成比(%)社區(qū)感染例數(shù)構(gòu)成比(%)呼吸道25339.178045.98血液12719.66105.75泌尿道10516.251910.92消化道446.812514.37手術(shù)部位416.3510.57中樞神經(jīng)系統(tǒng)355.42158.62皮膚軟組織233.5652.88眼部71.08158.62生殖道60.9310.57口腔30.4700.00骨關(guān)節(jié)10.1521.15心血管系統(tǒng)10.1510.57合計(jì)646100.00174100.00

2.3 抗菌藥物使用情況 727例住院患者多糖肽類抗生素用藥天數(shù)在1～35 d，平均6.06 d(4 403/727)，<2 d有192例(26.41%)，2～5 d有196例(26.96%), 6～10 d有209例(28.75%)，11～15 d有86例(11.83%)，16～19 d有24例(3.3%)，≥20 d有20例(2.75%)。 使用多糖肽類抗生素的患者例數(shù)位于前十位的科室依次為：重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，148例(20.36%)、腫瘤科(88例，12.10%)、神經(jīng)外科(81例，11.14%)、呼吸內(nèi)科(69例，9.49%)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)，68例(9.35%)、血液科(58例，7.98%)、眼科(46例，6.33%)、關(guān)節(jié)科(35例，4.81%)、創(chuàng)傷科(32例，4.40%)及神經(jīng)內(nèi)科(23例，3.16%)。聯(lián)合用藥種類共12類41種，每例患者使用種類為2～9種，平均達(dá)4.43種(3 217/727)。單用糖肽類338例(46.49%)，二聯(lián)用藥290例(39.89%)，三聯(lián)用藥81例(11.14%)，四聯(lián)用藥15例(2.06%) ，五聯(lián)用藥3例(0.41%)。多糖肽類抗生素中使用萬(wàn)古霉素450例(61.90%)，使用替考拉寧260例(35.76%)，萬(wàn)古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。見(jiàn)表3。

表3 727例使用多糖肽類抗生素患者聯(lián)合用藥情況

Table 3 Combined use of antimicrobial agents in 727 patients receiving glycopeptide antibiotics

抗菌藥物聯(lián)用次數(shù)構(gòu)成比(%)碳青霉烯類40616.31酶抑制劑963.86第三代頭孢菌素35114.10第二代頭孢菌素51020.48第一代頭孢菌素682.73第四代頭孢菌素50.20頭霉素類1536.14頭孢烯類200.80單環(huán)類311.25青霉素類140.56哨米唑類1295.18喹喏酮類40616.31氨基糖苷類251.00抗真菌類1967.87大環(huán)內(nèi)酯類291.17唑烷酮類200.80甘氨酰環(huán)素類240.96磺胺類70.28合計(jì)2490100.00

2.4 病原體檢出情況 727例住院患者中515例送病原學(xué)檢查，病原學(xué)送檢率為70.84%，其中檢出病原體的427例。共分離病原體847株，其中革蘭陰性菌442株(52.18%)，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(111株，13.11%)、肺炎克雷伯菌(80株，9.45%)、銅綠假單胞菌(68株，8.03%)等；革蘭陽(yáng)性菌319株(37.66%)，主要為金黃色葡萄球菌(54株，占6.38%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌50株)，其他葡萄球菌(130株，其中耐甲氧西林的其他葡萄球菌34株)，屎腸球菌(44株，5.19%)，其他腸球菌(9株，占1.06%，其中耐萬(wàn)古霉素腸球菌2株)，肺炎鏈球菌(6株，占0.71%，均為多重耐藥菌)等；真菌85株(10.04%)；人型支原體1株(0.12%)。見(jiàn)表4。

表4 住院患者感染的病原體分布

2.5 臨床療效與合理用藥 727例住院患者經(jīng)多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%，即痊愈150例、顯效228例、好轉(zhuǎn)112例、無(wú)效192例(死亡86例)、無(wú)法評(píng)判45例。根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用的判定標(biāo)準(zhǔn)， 727例患者合理用藥評(píng)價(jià)結(jié)果：合理86例(11.83%)，基本合理315例(43.33%)，不合理326例(44.84%)。不合理用藥主要表現(xiàn)為5個(gè)方面，見(jiàn)表5。

表5 多糖肽類抗生素使用不合理的主要表現(xiàn)

Table 5 The main manifestations of irrational use of glycopeptide antibiotics

不合理用藥例次構(gòu)成比(%)非敏感菌用藥8315.01盲目或經(jīng)驗(yàn)用藥21238.34用藥時(shí)間不規(guī)范12522.60聯(lián)合用藥不規(guī)范11620.98同類藥物重復(fù)疊加使用173.07合計(jì)553100.00

3 討論

近年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌感染逐年上升，特別是MRSA已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，臨床只有少數(shù)抗感染藥物如多糖肽類可治療此類感染，但廣泛應(yīng)用此類抗菌藥物又會(huì)造成藥物毒性的另一隱患加重，因此如何科學(xué)合理、規(guī)范化使用糖肽類抗生素已成為臨床迫切需要解決的問(wèn)題[5]。

本次調(diào)查727例應(yīng)用多糖肽類抗生素的患者中，感染患者471例(64.79%)， 未發(fā)生感染患者256例(35.21%)。使用的多糖肽類抗菌藥物主要以萬(wàn)古霉素與替考拉寧為主，其中使用萬(wàn)古霉素450例(61.90%)，替考拉寧260例(35.76%)，萬(wàn)古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。 科室涉及全院26個(gè)科室，主要分布在ICU、腫瘤科、神經(jīng)外科、呼吸科、NICU、血液科、眼科等，可能與這些科室收治的多為危重癥患者有關(guān)，但無(wú)適應(yīng)證也應(yīng)用的現(xiàn)象應(yīng)引起高度重視，使用多糖肽類抗生素時(shí)，應(yīng)確保在臨床使用中合理、安全，真正達(dá)到治療作用[6-7]。

727例住院患者的病原學(xué)送檢率為70.84%，經(jīng)多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%，表明大部分醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指導(dǎo)下的用藥很重視，治療有效率顯著，但未進(jìn)行病原學(xué)檢查用藥者占29.16%。對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染病例，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)其他抗菌藥物敏感的情況下，仍繼續(xù)使用多糖肽類，可能與個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為糖肽類抗生素的抗菌活性高于β-內(nèi)酰胺類有關(guān)[8]。多糖肽類抗生素屬特殊級(jí)使用藥物，臨床治療應(yīng)重視病原學(xué)送檢與參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果規(guī)范用藥[9-10]。

住院患者經(jīng)多糖肽類抗生素治療后總有效率達(dá)67.40%，在合理用藥的判斷中，本次聯(lián)合使用抗菌藥物達(dá)53.51%，低于Roustit等[11]的報(bào)道。聯(lián)用種類平均達(dá)4.43種，三聯(lián)以上達(dá)13.62%；聯(lián)用頻率最高的是第二代頭孢菌素類(占20.48%)、其次是碳青霉烯類與喹諾酮類(各占16.31%)，再次是第三代頭孢菌素類(占14.10%)。不合理用藥主要表現(xiàn)在非敏感菌用藥(未送病原檢測(cè)或檢測(cè)陰性或真菌生長(zhǎng))、重復(fù)疊加用藥(萬(wàn)古霉素與替考拉寧同時(shí)使用)、聯(lián)合用藥不規(guī)范(培養(yǎng)為陽(yáng)性菌還聯(lián)合使用抗陰性菌藥物)、用藥時(shí)間不規(guī)范(時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng))等，這些與臨床醫(yī)生未完全掌握使用糖肽類抗生素的適應(yīng)證與抗菌藥物使用的基本原則有關(guān)[12]。提示醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，實(shí)行感染科醫(yī)生會(huì)診制，利用現(xiàn)有軟件信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，采用前瞻性調(diào)查方法，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，對(duì)合理用藥做出更為客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，有效提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平[13-14]。

總之，多糖肽類抗生素作為特殊級(jí)使用抗菌藥物，不僅需要有嚴(yán)格的適應(yīng)證，用法用量、療程、聯(lián)合用藥等都有明確規(guī)定。因此，臨床醫(yī)生在使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)要求合理應(yīng)用，加強(qiáng)此類藥物的藥學(xué)監(jiān)測(cè)，逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，提高療效[15]。

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(本文編輯：周鵬程)

Clinical application of glycopeptide antibiotics in hospitalized patients

CHENPing，LIUDing

(CenterforInfectionControl,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

Objective To survey the clinical application of glycopeptide antibiotics in hospitalized patients, and evaluate the rationality of drug use, so as to provide reference for rational clinical drug use. Methods A retrospective study was conducted to investigate the application of glycopeptide antibiotics among inpatients in a hospital from January to December in 2014, relevant clinical data were recorded. Results A total of 727 cases were included , 471 (64.79%) of which were infected cases. Respiratory tract infection was the main site of both healthcare-associated infection and community-associated infection (39.17% and 45.98%, respectively). The average days of glycopeptide antibiotic use were 6.06 day (4 403/727). Patients who used glycopeptide antibiotics were mainly from intensive care unit, department of oncology, and department of neurosurgery, accounting for 20.36%(n=148) , 12.10%(n=88), and 11.14%(n=81) respectively. Glycopeptide was used in 338 patients(46.49%)，the average types of combined use was 4.43, triple and above was used in 99 patients(13.62%)，combination of the second generation cephalosporins was the highest(20.48%). 450(61.90%) patients used vancomycin, 260(35.76%)used teicoplanin，17(2.34%)used both vancomycin and teicoplanin. A total of 847 pathogenic strains were isolated, the major wereAcinetobacterbaumannii(n=111, 13.10%),Klebsiellapneumoniae(n=80, 9.45%),Pseudomonasaeruginosa(n=68, 8.03%), andStaphylococcusaureus(n=54 , 6.37%), methicillin-resistantStaphylococcusaureuswas 50 strains. 490 (67.40%) patients treated with glycopeptide antibiotics were effective. Of 727 patients, 86 (11.83%) used antibiotics rationally, 315(43.33%) basically rational，and 326 (44.84%) irrationally. Conclusion Application of glycopeptide antibiotics in this hospital is basically rational, but indications should be paid attention.

glycopeptides； antimicrobial agent; rational antimicrobial use； clinical application

2016-05-24

陳萍(1962-)，女(漢族)，四川省宜賓市人，主任技師，主要從事醫(yī)院感染流行病學(xué)研究。

劉丁 E-mail:liudingcq@sohu.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.008

R978.1

A

1671-9638(2017)05-0429-05