一例停乳鏈球菌似馬亞種感染致隱匿性腎炎的調(diào)查

魏曉光,張 輝,賈麗君,劉繼鋒，龔建仁

(1 西安市疾病預(yù)防控制中心,陜西 西安 710054； 2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710004)

·論著·

一例停乳鏈球菌似馬亞種感染致隱匿性腎炎的調(diào)查

魏曉光1,張 輝1,賈麗君2,劉繼鋒1，龔建仁1

(1 西安市疾病預(yù)防控制中心,陜西 西安 710054； 2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710004)

停乳鏈球菌似馬亞種是C組或G組β-溶血性鏈球菌，該菌感染的病例多與食用被污染的奶制品或肉制品有關(guān)，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，容易誤診。2014年 6月西安市某幼兒園暴發(fā)一起食源性(酸奶)停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的急性上呼吸道感染疫情。對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)病例發(fā)展為隱匿性腎炎，未及時(shí)明確診斷并治療是首發(fā)病例發(fā)展為隱匿性腎炎的主要原因。為提高對(duì)該菌感染流行病學(xué)特征和臨床特征的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防治能力，減少不良后遺癥的發(fā)生，對(duì)該病例的調(diào)查和疫情的應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行報(bào)告。

停乳鏈球菌似馬亞種； 隱匿性腎炎； 流行病學(xué)調(diào)查； 食源性致病菌

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：458-461]

停乳鏈球菌似馬亞種是C組或G組β-溶血性鏈球菌，主要分離自人，但人感染卻很少見(jiàn)[1]。該菌感染的病例多與食用被污染的奶制品或肉制品有關(guān)，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，非常容易被誤診[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于該菌引起的暴發(fā)疫情和病例報(bào)告很少,關(guān)于病例并發(fā)癥的報(bào)告則幾乎沒(méi)有[3-4]。2014年 6月西安市某幼兒園暴發(fā)一起食源性(酸奶)停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的急性上呼吸道感染疫情[5]。3個(gè)月和6個(gè)月后對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)除首發(fā)病例發(fā)展為隱匿性腎炎外，其余病例無(wú)不良癥狀。為提高對(duì)該菌感染的流行病學(xué)特征和臨床特征認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防治能力，減少不良后遺癥的發(fā)生，遂將對(duì)該病例的調(diào)查和疫情的應(yīng)對(duì)情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2014年6月14—16日西安市某幼兒園暴發(fā)一起食源性(酸奶)急性上呼吸道感染疫情。本研究的研究對(duì)象為此次疫情的首發(fā)病例，該病例臨床癥狀典型且較重。經(jīng)西安市疾病預(yù)防控制中心調(diào)查、核實(shí)、處置后，現(xiàn)場(chǎng)采集首發(fā)病例咽部假膜處膿血點(diǎn)咽拭子標(biāo)本，帶回中心微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，使用法國(guó)梅里埃公司的BioMerieuX Vitek Ⅱ 生化系統(tǒng)對(duì)分離到的細(xì)菌進(jìn)行鑒定與分型。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查 調(diào)查該病例的相關(guān)個(gè)案調(diào)查表、臨床病歷及檢測(cè)結(jié)果等。對(duì)該病例及其同事、學(xué)校負(fù)責(zé)人等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談，對(duì)所有病例家屬進(jìn)行電話訪談。在該幼兒園及酸奶主要出售點(diǎn)附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病例搜索，對(duì)該病例的生活和工作環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況 病例女性，27歲，漢族，未婚，某幼兒園保育老師。既往體弱，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)糖尿病史，入職以來(lái)體檢結(jié)果無(wú)異常。平時(shí)主要在家和幼兒園活動(dòng)，病前一個(gè)月未患任何疾病，無(wú)服藥史，無(wú)外出史及外來(lái)人員接觸史，病前1周無(wú)類似病例接觸史，病前2 d(2014年6月12日和6月13日)均在幼兒園內(nèi)喝過(guò)當(dāng)?shù)啬承∑放扑崮?僅見(jiàn)零售，疑似變質(zhì)，保質(zhì)期僅7 d，且要求2～6 ℃保存)，附近數(shù)個(gè)大型超市未見(jiàn)出售。

2.2 臨床表現(xiàn) 該病例6月13日晚飯大量飲酒后，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉癥狀，無(wú)其他異常，未服藥。6月14日上午再次嘔吐，并覺(jué)咽部不適，在當(dāng)?shù)啬橙裔t(yī)院診斷為“急性胃腸炎”，給予奧美拉唑等藥物靜滴；下午14：00在家突現(xiàn)發(fā)熱(38.7℃)、咽充血、咽痛、頭痛、乏力、畏寒、腰背及四肢酸痛、扁桃體紅腫化膿等癥狀，無(wú)皮疹或皮膚潮紅的癥狀，于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診(未再轉(zhuǎn)院治療)。體格檢查及B超顯示：除有腹臍周壓痛(+)和血尿外，無(wú)其他異常；血白細(xì)胞(WBC)：13.65×109/ L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)：88%，淋巴細(xì)胞百分比：12%，單核細(xì)胞百分比：0.1%, 血小板(PLT):134×109/ L，抗“O”試驗(yàn):-，補(bǔ)體C 3：0.62 g/L；糞便常規(guī)僅隱血試驗(yàn)(OB)：+。診斷為急性胃腸炎、急性扁桃體炎、泌尿系感染？考慮為急性腎炎綜合征。給予復(fù)方氨林巴比妥注射液肌內(nèi)注射，水溶性維生素注射劑、門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液、氨曲南注射劑和托烷司瓊注射劑等藥物靜脈滴注。6月17日起血常規(guī)恢復(fù)正常，醫(yī)囑給予青霉素靜脈滴注3 d，隨診。7月2、11日查體見(jiàn)眼瞼水腫，抗“O”試驗(yàn):++；7月14日于該三甲醫(yī)院最終診斷：隱匿性腎炎。該病例病情現(xiàn)已穩(wěn)定，在家靜養(yǎng)并接受保守治療，未進(jìn)行腎活檢。3個(gè)月和6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀均已消失。病例發(fā)病以來(lái)尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 停乳鏈球菌似馬亞種感染病例不同檢測(cè)時(shí)間尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.3.1 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 將該病例的咽拭子標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)接種血平板，經(jīng)5%CO237 ℃培養(yǎng)24 h后從中檢出β-溶血性鏈球菌。該菌在血平板上的菌落形態(tài)：菌落中等大小，呈灰白色、圓形、扁平、干燥、周圍有較寬的透明溶血環(huán)，在1%葡萄糖肉湯培養(yǎng)基中呈顆粒狀渾濁生長(zhǎng)；革蘭染色為陽(yáng)性球菌，圓形，多呈鏈狀排列。見(jiàn)圖1。使用法國(guó)梅里埃公司的BioMerieuX Vitek II 生化系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行鑒定，結(jié)果為停乳鏈球菌似馬亞種，鑒定率99%。

圖1 停乳鏈球菌似馬亞種血平板培養(yǎng)菌落形態(tài)

2.3.2 周圍人群帶菌調(diào)查 12名幼兒園類似病例咽部均有數(shù)個(gè)淡灰色直徑約5 mm的假膜，采集其咽部假膜處咽拭子標(biāo)本12份，9份檢出β-溶血性停乳鏈球菌似馬亞種，此9例患者均喝過(guò)酸奶，3份未檢出(未喝過(guò)酸奶)。

2.4 病例搜索和密切接觸者調(diào)查 幼兒園教職工中有類似癥狀者37例，但該幼兒園幼兒和所有病例家屬中均無(wú)類似病例。病例臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱(24例)、咽紅(37例)、咽痛(30例)、頭痛(26例)、乏力(30例)、畏寒(18例)、腰背酸痛(24例)、四肢酸痛(20例)、扁桃體炎(13例)，其中26例進(jìn)行了血常規(guī)檢測(cè)，WBC計(jì)數(shù)≥10×109/L者占30.77%(8/26)，N%≥70%者占84.62%(22/26)，尿常規(guī)檢測(cè)3例病例呈潛血和尿蛋白陽(yáng)性，均檢出停乳鏈球菌似馬亞種。其中30例與首發(fā)病例同一時(shí)間(6月12日和6月13日中午)喝過(guò)同種品牌同一批次疑似變質(zhì)的酸奶。所有病例均被醫(yī)院診斷為急性扁桃體炎或急性咽喉炎。對(duì)該品牌酸奶主要銷售點(diǎn)和幼兒園附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查：該疫情暴發(fā)前13 d周邊就診人群平均每日約32例被診斷為急性咽喉炎或急性扁挑體炎，疫情暴發(fā)期間平均每日約100例，疫情暴發(fā)期間該類病例數(shù)明顯增多。

2.5 環(huán)境調(diào)查 病例所在幼兒園有入托幼兒454名，教職工65名(含園醫(yī)3名)，教職工無(wú)宿舍。園內(nèi)環(huán)境優(yōu)良，教室均雙面開(kāi)窗，通風(fēng)良好，各班保育老師均隨班辦公并就餐。每周食堂按預(yù)定食譜為幼兒和教職工提供午餐，餐前會(huì)給教職工發(fā)放一杯酸奶，幼兒則不發(fā)放。該酸奶在廚房室溫保存?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)教職工喝的那批次酸奶已下架，該園也未留樣且無(wú)進(jìn)貨、保管和發(fā)放記錄。

2.6 控制措施 疫情初，鑒于病因不明，采取的措施有：幼兒園全體停課一周，隔離所有教職工并積極治療病例，嚴(yán)格消毒個(gè)人生活物品并定期開(kāi)窗通風(fēng)，對(duì)幼兒園進(jìn)行衛(wèi)生清潔和終末消毒。確定酸奶是唯一致病危險(xiǎn)因素后,停止供應(yīng)酸奶并對(duì)全園進(jìn)行“勤洗手、喝開(kāi)水、吃熟食”為重點(diǎn)的健康教育。疫情平息后建議癥狀較重的病例注意休息，并定期進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

3 討論

該病例發(fā)病初即在其咽部假膜處膿血點(diǎn)采集的咽拭子中分離出β-溶血性停乳鏈球菌似馬亞種。病例起病急促且伴有較重的上呼吸道感染癥狀，有血尿和眼瞼水腫等癥狀，WBC和N%均升高，尿常規(guī)顯示潛血和尿蛋白均呈陽(yáng)性且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在變形紅細(xì)胞并伴紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，補(bǔ)體C3下降，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為隱匿性腎炎。因隱匿性腎炎病理改變多較輕，一般預(yù)后良好，主要是預(yù)防和積極治療感染，定期進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能檢查，保護(hù)腎功能，避免腎損傷的因素，如感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物等[6]。所以該病例采取保腎護(hù)腎的保守治療，未進(jìn)行腎活檢。

停乳鏈球菌健康人攜帶率約30%[7]，其亞種似馬亞種在健康人咽部攜帶率也不超過(guò)8%[8]。該亞種是一種條件致病菌，在機(jī)體免疫力低下時(shí)可致病，與化膿性鏈球菌有相似的毒力因子，嚴(yán)重感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)性疾病或免疫力低下的人群，可致丹毒、肺炎、壞死性筋膜炎和鏈球菌中毒性休克綜合征等，可并發(fā)腎炎，但不引起風(fēng)濕熱[1，6，9]。此外，正常人咽部感染化膿性鏈球菌時(shí)引起的癥狀與該菌極為相似，不排除其引起未喝酸奶的人發(fā)病的可能性?？赡苁窃撈鸨┌l(fā)疫情中部分病例未喝酸奶也有類似癥狀的主要原因。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的暴發(fā)疫情僅有5起報(bào)告，且均未涉及對(duì)病例的隨訪[3-5，10-11]；病例報(bào)告也很少，報(bào)告的感染者多有基礎(chǔ)性疾病或處于機(jī)體免疫力低下?tīng)顟B(tài)(老年人、術(shù)后等)[12-14]，但大都能及時(shí)治愈，涉及到隨訪的極少[12]。β-溶血性鏈球菌主要通過(guò)空氣飛沫傳播, 呼吸道感染癥狀明顯，通過(guò)食源性感染則比較少見(jiàn),引起的胃腸道癥狀也較輕,不易察覺(jué)[15]。流行病學(xué)調(diào)查時(shí)容易從臨床癥狀判斷傳播途徑，而忽略消化道傳播的可能，導(dǎo)致疫情處置不當(dāng)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，停乳鏈球菌似馬亞種感染者大都沒(méi)有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀[4]。但該病例出現(xiàn)了嘔吐和腹瀉癥狀，可能是大量飲酒所致，也可能是停乳鏈球菌似馬亞種嚴(yán)重侵襲消化道所致。日本報(bào)道[16]WBC<5×109/L和血小板減少癥是停乳鏈球菌似馬亞種嚴(yán)重感染且預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。但該病例血常規(guī)檢測(cè)中未出現(xiàn)這兩個(gè)危險(xiǎn)因子，也可能是未監(jiān)測(cè)到。國(guó)外文獻(xiàn)[17]報(bào)道，對(duì)以急性咽峽炎為主要癥狀的85例C組β-溶血性鏈球菌感染病例進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)1/3出現(xiàn)腎炎，7個(gè)月后有2例轉(zhuǎn)為慢性腎炎。故筆者對(duì)該起疫情所有病例進(jìn)行跟蹤隨訪。

該病例由急性扁桃體炎發(fā)展為隱匿性腎炎的原因很多：(1)此病例既往體弱，剛發(fā)病時(shí)急性胃腸炎的癥狀掩蓋了停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的急性扁桃體炎的癥狀,進(jìn)一步降低了機(jī)體免疫力。(2)停乳鏈球菌似馬亞種對(duì)大多數(shù)抗生素敏感[3]，可該病例并未及時(shí)針對(duì)性的使用抗菌藥物治療，致使病情進(jìn)一步加重。隱匿性腎炎雖是免疫介導(dǎo)的疾病，但引起免疫介導(dǎo)的抗原卻以細(xì)菌和病毒為主，因此積極有效的控制各種感染，減少或阻止其對(duì)腎小球的繼續(xù)損害是治療該類腎炎的基礎(chǔ)和前提[18]。(3)治療時(shí)未能及時(shí)確診，未及時(shí)采取針對(duì)性的保腎護(hù)腎措施。

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(本文編輯：左雙燕)

A case of latent nephritis infected withStreptococcusdysgalactiaesubspeciesequisimilis

WEIXiao-guang1,ZHANGHui1,JIALi-jun2，LIUJi-feng1,GONGJian-ren1

(1Xi’anCenterforDiseaseControlandPrevention,Xi’an710054，China； 2TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

Streptococcusdysgalactiaesubspeciesequisimilis(SDSE) belongs to group C or group G β-hemolyticStreptococcus, SDSE infection cases are mostly related with the consumption of contaminated dairy or meat products, the major symptom is upper respiratory tract infection, and is easily to be misdiagnosed. In June 2014, an outbreak of acute upper respiratory tract infection due to SDSE occurred in a kindergarten in Xi’an City. All cases were followed up, the initial case developed as latent nephritis, the main cause for the development of latent nephritis was not performing diagnosis and treatment timely. In order to enhance the understanding of the epidemiological and clinical features of SDSE infection, strengthen prevention and control ability, and reduce the occurrence of adverse sequelae, investigation of the case and epidemic situation should be reported.

Streptococcusdysgalactiaesubspeciesequisimilis; latent nephritis; epidemiological survey； foodborne pathogenic bacteria

2016-09-30

魏曉光(1982-)，男(漢族)，河南省焦作市人，主管醫(yī)師，主要從事微生物檢驗(yàn)研究。張輝同為第一作者。

張輝 E-mail：493490422@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.014

R181.3+2

A

1671-9638(2017)05-0458-04