惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

趙玲華，韓 喬，李 紅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

·論著·

惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

趙玲華，韓 喬，李 紅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

目的 了解惡性腫瘤患者多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染情況，為臨床制定醫(yī)院感染預(yù)防控制措施提供依據(jù)。方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)2014年1月1日—12月31日某院惡性腫瘤住院患者的MDRO醫(yī)院感染情況，應(yīng)用WHONET 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共調(diào)查惡性腫瘤患者54 056例，發(fā)生醫(yī)院感染3 542例，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.55%；其中MDRO醫(yī)院感染847例(占23.91%)。MDRO醫(yī)院感染患者以>60歲為主(54.55%)。醫(yī)院感染病例共檢出細(xì)菌2 606株，其中MDRO菌株847株，占32.50%，以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌為主(459株，占54.19%)。MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主(47.34%)。MDRO檢出科室居前3位的依次為胸外科(17.12%)、結(jié)直腸肛門(mén)外科(9.92%)及普外科(8.26%)。結(jié)論 惡性腫瘤患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染發(fā)病率較高，應(yīng)加強(qiáng)高危人群的監(jiān)控及病原菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，減少M(fèi)DRO醫(yī)院感染的發(fā)生。

惡性腫瘤; 多重耐藥菌; 醫(yī)院感染； 發(fā)病率

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：462-465]

近年來(lái)，隨著抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，以及創(chuàng)傷性診療方法的增多，細(xì)菌耐藥菌株不斷出現(xiàn)和增多。人體菌群失調(diào)，免疫力下降，增加了發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)引起暴發(fā)流行的報(bào)道也不斷增多。因此，多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)已成為醫(yī)院感染的主要病原菌[1]。尤其在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，所收治的患者絕大多數(shù)是惡性腫瘤患者，其存在著病原菌感染的許多易感因素，使得惡性腫瘤患者一旦感染MDRO，感染控制難度較大，嚴(yán)重影響患者疾病的預(yù)后及生存質(zhì)量。為全面了解和及時(shí)掌握惡性腫瘤患者發(fā)生MDRO醫(yī)院感染的情況，更好地控制和減少M(fèi)DRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，提高廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO的重視，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，筆者將2014年1月1日—2014年12月31日期間所有惡性腫瘤住院患者M(jìn)DRO的檢出及分布情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2014年1月1日—2014年12月31日某院檢驗(yàn)科微生物室臨床住院患者送檢的各種標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 感染管理科專(zhuān)職人員每日在雕龍醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)收集并整理細(xì)菌耐藥檢驗(yàn)報(bào)告單，剔除同一患者相同標(biāo)本分離出的重復(fù)菌株。

1.3 藥敏試驗(yàn) 抗菌藥物紙片購(gòu)自O(shè)XOID公司，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)公布的M2-A8、M100-S15文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。采用法國(guó)梅里埃公司VITEK 32分析，并對(duì)培養(yǎng)分離出的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌用23種常見(jiàn)抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏質(zhì)控菌株有：大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853等。

1.4 MDRO的定義 MDRO是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

1.5 監(jiān)測(cè)的MDRO種類(lèi) 依據(jù)2009年4月1日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，對(duì)臨床上檢出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)的革蘭陰性桿菌[主要為大腸埃希菌(Escherichiacoli, ECO)和肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KPN)]、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrug-resistantAcinetobacterbaumannii, PDR-AB)、泛耐藥銅綠假單胞菌(pandrug-resistantPseudomonasaeruginosa, PDR-PA)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于監(jiān)測(cè)時(shí)期內(nèi)無(wú)VRE產(chǎn)生，因此，本文中無(wú)VRE的相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件WHONET 5.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 MDRO醫(yī)院感染情況 2014年全年共有惡性腫瘤出院患者54 056例，發(fā)生醫(yī)院感染3 542例，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.55%；其中MDRO醫(yī)院感染847例，占醫(yī)院感染病例的23.91%。847例患者中男性503例(59.39%)，女性344例(40.61%)；年齡分布：≤15歲97例(11.45%)，16～50歲110例(12.99%)，51～60歲178例(21.02%)，>60歲462例(54.55%)。

2.2 MDRO標(biāo)本來(lái)源 檢出的847株MDRO，標(biāo)本來(lái)源分別為：痰401份(47.34%)，分泌物162份(19.13%)，尿98份(11.57%)，血63份(7.44%)，引流液52份(6.14%)，胸腔積液25份(2.95%)，其他標(biāo)本46份(5.43%)。

2.3 MDRO檢出情況 醫(yī)院感染病例共檢出細(xì)菌2 606株，其中MDRO菌株847株，占32.50%。MDRO菌株中革蘭陽(yáng)性菌199株(23.49%)，主要為MRSA(32株)；革蘭陰性菌648株(76.51%)，主要為產(chǎn)ESBLs-ECO(459株)。具體MDRO檢出情況見(jiàn)表1。

表1 MDRO檢出及構(gòu)成情況

2.4 MDRO醫(yī)院感染部位分布 847例MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主(401例，占47.34%)，其次為表淺切口(162例，占19.13%)、泌尿道(98例，占11.57%)等。見(jiàn)表2。

表2 MDRO醫(yī)院感染部位分布[例(%)]

2.5 MDRO科室分布 MDRO檢出科室中居前3位的依次為心胸外科、結(jié)直腸肛門(mén)外科及普外科，分別占MDRO檢出總數(shù)的17.12%、9.92%及8.26%。

3 討論

該院MDRO醫(yī)院感染病例占惡性腫瘤醫(yī)院感染病例的23.91%，MDRO已逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌。因此，加強(qiáng)對(duì)MDRO患者的隔離與治療，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播尤為重要。

結(jié)果表明，>60歲的MDRO醫(yī)院感染患者有462例，占54.55%。隨著年齡的增加，其感染MDRO的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增大，主要是由于老年患者尤其是惡性腫瘤患者，免疫力低下，基礎(chǔ)疾病較多，生理功能減退，反復(fù)使用抗菌藥物等，使老年患者更容易發(fā)生MDRO感染。本次MDRO檢出以革蘭陰性菌為主，占76.51%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。革蘭陰性菌中以產(chǎn)ESBLs-ECO檢出率最高(65.01%)，革蘭陽(yáng)性菌中以MRSA檢出最多(21.05%)。產(chǎn)ESBLs-ECO仍是MDRO醫(yī)院感染的主要致病菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[3-4]。ECO易產(chǎn)生ESBLs，ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，由普通β-內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)，可水解第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素，同時(shí)其攜帶氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等耐藥基因，使產(chǎn)ESBLs-ECO對(duì)這些藥物可產(chǎn)生較高的耐藥性；此外，KPN對(duì)氨芐西林天然耐藥，亦容易產(chǎn)生ESBLs而對(duì)第三代頭孢菌素、單酰胺類(lèi)等抗生素耐藥[5]。因此，為減少產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生，應(yīng)嚴(yán)格管理第三代頭孢菌素類(lèi)等抗生素的使用，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)消毒、隔離等工作， 防止MDRO的傳播流行。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第一、二代頭孢菌素和第一代喹諾酮類(lèi)抗生素天然耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥機(jī)制復(fù)雜，可能與靶位蛋白的改變、滅活酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白通透性降低有關(guān)[6]。此外，張玉英等[7]發(fā)現(xiàn)其耐藥機(jī)制還與氨基糖苷類(lèi)鈍化酶和碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜蛋白的減少、缺失或突變、藥物外排泵的形成等多種因素有關(guān)。銅綠假單胞菌具有多藥耐藥的特性，對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)天然和獲得性耐藥[8]。其耐藥機(jī)制復(fù)雜，常通過(guò)C類(lèi)酶并偶爾通過(guò)溢出/不滲透機(jī)制對(duì)青霉素及頭孢菌素耐藥，而對(duì)亞胺培南敏感，但在亞胺培南的選擇壓力下，可通過(guò)丟失膜孔蛋白即D2微孔蛋白對(duì)亞胺培南耐藥[5]。結(jié)果表明，MRSA不是該院MDRO醫(yī)院感染的主要病原菌，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致，但亦不容忽視，如未采取及時(shí)有效的防控措施，極易引起MRSA的醫(yī)院感染暴發(fā)。

MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，占47.34%，與相關(guān)報(bào)道一致[10]，可能與MDRO交叉感染多以呼吸道為主要傳播途徑有關(guān)，口咽部細(xì)菌可沿氣管插管或切開(kāi)導(dǎo)管的管壁向下蔓延至肺部而引起肺部感染；其次，手術(shù)部位、泌尿道及血液系統(tǒng)也是MDRO的易感部位，提醒感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)做好重點(diǎn)部位的感染控制，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高感染控制意識(shí)，有效預(yù)防和控制MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，MDRO檢出科室中居前3位的為心胸外科、結(jié)直腸肛門(mén)外科及普外科，均為手術(shù)科室，主要是由于該院均為惡性腫瘤患者，免疫功能低下，成為潛在的感染源，加之實(shí)施手術(shù)且術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物等多種因素，致使耐藥菌株不斷出現(xiàn)和增多。而手術(shù)科室中，心胸外科、結(jié)直腸肛門(mén)外科及普外科較之其他外科手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、置管多。

病原微生物所致的各種感染仍是影響患者病情發(fā)展及預(yù)后的重要因素，也是許多疾病最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥；特別是MDRO菌株的不斷增多及菌種的不斷出現(xiàn)，其引起的各種感染也呈逐年上升的趨勢(shì)，成為醫(yī)院感染的重要病原菌，且呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)。主要感染類(lèi)型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。李紹紅等[11]報(bào)道，抗菌藥物的臨床大劑量使用，缺乏有效的菌種鑒別而經(jīng)驗(yàn)性用藥，甚至抗菌藥物的濫用，都是導(dǎo)致菌種突變和耐藥性菌株出現(xiàn)的主要因素。

細(xì)菌耐藥狀況日趨嚴(yán)重，且耐藥菌株的傳播可通過(guò)多種途徑和方式，例如定植或感染的患者、醫(yī)院外環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械和藥品等。有研究[12]報(bào)道，細(xì)菌長(zhǎng)期在消毒劑環(huán)境內(nèi)亦可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)獲得對(duì)消毒劑的耐受性，因而帶有耐消毒劑基因的細(xì)菌可能不會(huì)被常規(guī)消毒劑殺滅。為了加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播，保障患者安全，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)進(jìn)行MDRO的預(yù)防控制措施，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)行感染管理科、檢驗(yàn)科微生物室、藥學(xué)部等多科室聯(lián)動(dòng)，臨床科室積極參與，有效控制MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全[13]。

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(本文編輯：陳玉華)

Surveillance on multidrug-resistant organism infection in patients with malignant tumor

ZHAOLing-hua，HANQiao，LIHong

(ShanxiProvincialCancerHospital，Taiyuan030013，China)

Objective To understand multidrug-resistant organism (MDRO) healthcare-associated infection(HAI) in patients with malignant tumor, so as to provide basis for making HAI prevention and control measures. Methods Targeted surveillance method was used to survey MDRO HAI in patients with malignant tumor in a hospital from January 1 to December 31, 2014, WHONET 5. 3 software was used to analyze the data. Results A total of 54 056 patients with malignant tumor were surveyed, HAI occurred in 3 542 (6.55%) patients, 847(23.91%)of which were MDRO HAI. Most patients(54.55%) with MDRO HAI were >60 years old. A total of 2 606 bacterial strains were isolated from patients with HAI, 847 (32.50%) of which were MDROs, and most were extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)-producingEscherichiacoli(n=459, 54.19%). The major site of MDRO HAI was lower respiratory tract (47.34%). The top 3 departments of detection of MDROs were departments of thoracic surgery(17.12%), colorectal and anal surgery(9.92%), and general surgery (8.26%). Conclusion Incidence of MDRO HAI is higher in patients with malignant tumor, surveillance of high risk population and monitoring of antimicrobial resistance of pathogens should be strengthened, so as to reduce the occurrence of HAI.

malignant tumor； multidrug-resistant organism； healthcare-associated infection； incidence

2016-05-24

趙玲華(1978-)，女(漢族)，山西省五寨縣人，醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

趙玲華 E-mail:jhz0721@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.015

R181.3+2

A

1671-9638(2017)05-0462-04