頸前路椎間盤切除Zero-P椎間融合與鈦板螺釘內固定Cage融合治療頸椎病的療效比較

徐浩欽，蔣登學，高春華，王瑞軍，姜 昊，張 倩，彭寶淦

頸前路椎間盤切除Zero-P椎間融合與鈦板螺釘內固定Cage融合治療頸椎病的療效比較

徐浩欽，蔣登學，高春華，王瑞軍，姜 昊，張 倩，彭寶淦

目的 比較頸前路椎間盤切除 Zero-P 椎間融合術（ anterior cervical discectomy intervertebral fusion，ACIF）與鈦板螺釘內固定 Cage 融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）治療頸椎病的臨床效果。 方法 選取2011-06至2014-07武警某三甲醫院脊柱外科收治的47例單節段頸椎病患者，其中行ACIF術18例（ACIF組），行ACDF術29例（ACDF組）。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后吞咽困難情況、手術并發癥及臨床療效。吞咽困難采用Bazaz分級評估，臨床療效采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協會評分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）進行評價，并比較兩組VAS、JOA評分及融合率、椎間高度的變化。 結果 47例患者獲得平均（21.57±2.45）個月的隨訪。兩組手術時間、術中出血量、術后融合時間、并發癥、術后吞咽不適、融合率、椎間高度維持及VAS、JOA評分在各時間節點的組間比較，差異無統計學意義；但兩組手術前后VAS、JOA評分組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后出現吞咽困難人數比較，差異有統計學意義（χ2=6.838, P=0.009）。 結論 ACIF與ACDF兩種術式在神經功能恢復及疼痛改善上都有良好效果，但ACIF具有手術時間短，術中出血少，融合率高，融合節段椎間高度更好的維持及較少引起患者術后吞咽不適等優點。

頸椎病； Cage植骨融合；Zero-P植骨融合；吞咽困難

頸椎病是脊柱方面疾病中較常見的一型，而脊髓型頸椎病又是頸椎病中較嚴重的一型,因其臨床癥狀多而復雜，嚴重影響患者生活質量，所以一旦確診，手術治療就顯得十分必要。前路頸椎間盤切除椎間骨融合內固定（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）是臨床上頸椎前路減壓融合手術的首選方法，但相關研究報道，前路使用的鈦板增加了患者術后吞咽不適的發生率[1]。而頸前路零切跡（Zero-Plant，Zero-P）椎間融合固定（anterior cervical intervertebral fusion, ACIF）即是為解決患者術后吞咽困難而設計的一種術式[2-4]，其在過去幾年中得到廣泛應用，相關臨床隨訪也證明應用ACIF治療脊髓型頸椎病不僅能獲得與ACDF術式相當的臨床效果[5]，且術后吞咽困難的發生率較ACDF術式明顯降低。現就我科近年對行ACIF與行ACDF兩術式患者的相關臨床資料作對比，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 武警某三甲醫院脊柱外科2011-06至2014-07共收治符合條件患者47例，對所有患者行頸椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，其中神經根型26例，脊髓型21例，其中行ACIF手術的有18例，為ACIF組，行ACDF手術的有29例，為ACDF組。術后隨訪時間18～26個月，平均（21.57±2.45）個月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）影像學證實C3-C7任一單節段椎間隙的癥狀性頸椎病需行前路單節段頸椎前路減壓植骨融合術者；（2）經3個月以上規范保守治療無效；（3）有連續及完整的隨訪，臨床和影像學資料完整[6]。排除標準：（1）多節段頸椎間盤病變；（2）后縱韌帶骨化或頸黃韌帶骨化，需行后路手術者；（3）有嚴重骨質疏松、類風濕或腫瘤等其他系統疾病者。

1.3 手術方法

1.3.1 ACIF術 正常全身麻醉，留置導尿，取仰臥位，頸部自然后伸，用醫用膠布進行拉肩并固定頭部,使預定的切口皮膚保持一定的張力，方便手術，消毒鋪巾后作頸前右側橫切口。逐層暴露至病變椎間隙上下椎體（術前通過解剖標志估計，術中C臂透視確定），避免對上下椎體節段血管的破壞，在合適的位置擰入椎體釘，安裝Caspar撐開器，將病變椎間隙撐開。常規進行減壓，用刮匙及髓核鉗配合清除髓核組織、纖維環和軟骨終板（注意保留終板軟骨下皮質骨，以防止植入物沉入椎體）。用小刮匙對椎體后緣作潛行擴大減壓，必要時結合使用超薄型槍鉗去除椎體后緣的骨性及增生肥厚的纖維性致壓物，使受壓脊髓和神經根充分減壓。常規切開后縱韌帶，探查取出致壓物，以確保減壓徹底。進一步調節Caspar撐開器，使頸椎生理前凸及椎間隙高度得以恢復，并使用深部撐開器撐開椎體后緣。根據撐開后椎間高度選擇Zero-P假體試模，確定植入椎間融合器的大小，將暴露及減壓時咬出的松質骨填塞入融合器中空部，再將融合器使用瞄準器或內植物夾持器置入減壓后的椎問隙內（融合器前緣與椎體前緣相平）。置人第1枚螺釘，X線透視確定融合器位置正確。置入其余3枚螺釘，再次透視確認融合器及螺釘位置及長度合適，鎖緊螺釘，見圖1。

1.3.2 ACDF術 術前準備及椎間隙減壓方法同ACIF組。徹底減壓后選用Cage模具試模，將填充大小合適自體骨的Cage假體嵌入減壓的椎間隙，并放置長度合適的頸前路鈦板進行內固定。X線透視確定內固定位置良好后鎖緊螺釘，見圖2。

圖1 ACIF術后X線頸椎正側位片

圖2 ACDF術后X線頸椎正側位片

1.4 術后處理 術后視術中出血量選擇常規放置引流條或引流管，術后24 h拔除引流管后，頸托保護下地活動，術后均頸托進行頸部制動6～8周。47例患者獲得18～26個月，平均（21.57±2.45）個月隨訪。

1.5 療效評定 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后融合時間、并發癥、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協會評分（Japanese Orthopaedic Association scores， JOA） （術前、術后3個月、術后12個月），術后椎間高度和融合率，以及術后出現吞咽困難情況。椎間融合判斷標準：（1）動力位X線片融合節段無活動度；（2）在終板和植骨塊之間存在骨橋；（3）融合器及螺釘周圍無透亮帶[7,8]。融合節段椎間高度測量采用Emery法：分別在融合節段上位椎體下緣及下位椎體上緣作一橫線，確定上下終板的中點，兩中點的距離即融合節段高度[9]。VAS評分：0～1分為優，癥狀基本消失，能從事正常工作和勞動；2～4分為良，大部分癥狀消失，能從事正常工作和勞動；5～7分為差，癥狀減輕，生活能夠自理；8～10分為無效，癥狀無改善。JOA評分采用日本骨科學會評分法[10,11]。Bazaz吞咽困難分級判斷患者吞咽困難發生的基本情況并計算其發生率。且其分級標準為：無是從未有吞咽不適感覺；輕度是很少出現，自我感覺輕微；中度是有時在吞咽某些食物時會出現；重度是吞咽大部分食物時都經常感到困難[12]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以x ±s表示，采用獨立樣本t檢驗；不同時點VAS、JOA、椎間高度及融合率比較采用重復測量方差分析，檢驗水準均調整為0.05/3，以P＜0.017為差異有統計學意義；計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中及術后一般情況比較 兩組年齡、性別、病變節段比較，均無統計學意義（P＞0.05）,兩組具有可比性，見表1。ACIF組的手術時間、術中出血量、融合時間及并發癥發生率在一定程度上均低于ACDF組，但統計學結果顯示均無統計學差異（表2）。

表1 兩組患者性別、年齡及病變節段情況比較

2.2 兩組術前及術后VAS和JOA評分比較 兩組術后3個月、術后12個月VAS、JOA評分與同組術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組間在術前、術后3個月、術后12個月三個時間點的VAS、JOA評分比較，差異均無統計學意義（表3）。

表2 兩組單節段頸椎病患者術中及術后一般情況比較

表3 兩組單節段頸椎病患者術前及術后VAS和JOA評分比較

表4 兩組單節段頸椎病患者術前及術后椎間高度、融合率比較

2.3 兩組術前及術后椎間高度、融合率比較 由表4可知，兩組椎間高度在術前及術后3個月比較，均無明顯差異；與術前比較，術后（3個月、術后12個月）椎間高度，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月椎間高度比較，差異具有統計學意義（t=－2.67，P=0.01）；兩組在術后不同時間點的融合率無明顯差異（P＞0.017）。

2.4 兩組單階段頸椎病患者術后出現吞咽困難情況比較 ACDF組有16例（55.17%）出現吞咽困難，其中輕度有10例（34.48%），中度4例（13.79%），重度2例（6.9%）；ACIF組僅3例（16.66%）出現吞咽困難，輕度2例（11.11%），中度1例（5.56%），兩組間吞咽困難發生情況比較，差異具有統計學意義（χ2=6.838, P=0.009）。

3 討 論

ACDF已是治療頸椎病前路融合術中的經典術式，該術式不僅能達到較好的臨床效果，Cage融合器也具有支撐且誘導骨愈合的作用，鈦板螺釘內固定系統可以加固及維持手術節段的穩定，防止融合器脫出或移位，但同時該術式也增加了術后出現吞咽困難的風險[13，14]。本研究ACDF組，有16例出現或輕或重的吞咽困難癥狀。ACIF從治療效果來看，與傳統的ACDF術式相似，都有較好的治療效果，對于手術節段的支撐也是較好的，對食管的刺激也較小，ACIF組，術后僅有3例出現吞咽困難。

雖然，ACDF與ACIF從治療效果上是相近的，但ACDF相比ACIF術式其抗牽張穩定性較差，術后發生內固定器沉降可能性大，從而導致融合節段椎間高度的丟失；同時，對食管的刺激也較大，增加了術后出現吞咽困難的風險。ACIF有效避免了ACDF的這些不足。筆者團隊研究對ACDF組和ACIF組患者臨床效果和神經功能改善進行比較，結果顯示兩組術后相對術前都有明顯改善，說明ACIF術式與ACDF術式都可獲得滿意的臨床效果和神經功能的恢復。ACDF組術后出現1例感染，經積極抗感染治療后治愈，1例腦脊液漏，行腰大池穿刺引流及加壓包扎處理后治愈；ACIF出現1例感染亦經積極處理后治愈。

筆者團隊研究對ACIF組和ACDF組患者植骨融合率及融合節段椎間高度進行比較，發現兩組融合率在統計學上差異無統計學意義，但各組術后第12個月與術前椎間高度對比在統計學上差異有統計學意義。根據Vanek等[15]的研究發現Zero-P系統與傳統Cage鋼板系統融合節段椎間高度在術后6周及3個月的差異有統計學意義，這與筆者團隊研究結果相似，可能是由于Zero-P系統是鋼板與螺釘的整體系統，其消除了傳統Cage鋼板系統的組裝缺點，從而避免椎間融合器移位及下沉。相關研究報道了術后吞咽困難的原因，但其詳細機制仍不清楚，目前認為是綜合因素導致，而國外研究者認為鋼板的采用及其厚度是其原因之一[16-19]，本研究結果也顯示不采用鋼板的ACIF組術后吞咽困難發生率明顯低于采用鋼板的ACDF組。另外筆者認為，術中全麻插管及手術過程刺激頸前軟組織，也是術后出現吞咽困難的原因之一，但此癥狀大部分在術后1周后逐漸消退，與內固定因素產生的吞咽困難存在差異。生理曲度的改變和椎間隙高度的減低，通常與頸椎退行性改變相伴隨。故術后椎間隙高度的恢復與頸椎生理曲度的維持意義重大[20]。

綜上所述，由于Zero-P 系統系統獨特的設計與構造，ACIF與ACDF術比較，在獲得滿意臨床效果及神經功能恢復的同時，還可以減少術中的出血量及手術時間，并降低術后吞咽困難的發生率、減少融合節段椎間高度丟失，是一種值得臨床醫師采納的術式。

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（2017-03-13收稿 2017-04-11修回）

（本文編輯 孫秀明）

Comparison between anterior cervical discectomy Zero-P intervertebral fusion and anterior cervical discectomy with Cage fusion in treatment of cervical spondylosis

XU Haoqin, JIANG Denxue, GAO Chunhua, WANG Ruijun, JIANG Hao， ZHANG Qian， and PENG Baogan. Department of Spine Surgery, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China

PENG Baogan, E-mail: pengbaogan@163.com

Objective This study aimed to compare the clinical effects of anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) and anterior fusion fixation system (ACIF) in the treatment of single-level cervical spondylopathy. Methods A total of sample of 47 patients with single-level cervical spondylopathy enrolled in the spinal surgery department of a third-grade class-A PAP hospital from June 2011 to July 2014 were selected, of which 29 cases

ACDF (ACDF group) and 18 cases received ACIF (ACIF group). The operation time, amount of intraoperative bleeding, postoperative dysphagia, postoperative complications, and clinical effect were compared between the two groups. Postoperative dysphagia was assessed by Bazaz-Yoody dysphagia score. The surgical effect was evaluated by visual analogue scale (VAS), Japanese Orthopaedic Association Score (JOA), and the scores of VAS, JOA and the changes of fusion rate and intervertebral height were compared between the two groups. Results 47 cases of patients were followed up at an average of (21.57±2.45)months. The difference between the two groups in operation time, intraoperative blood loss, postoperative fusion time, complication, postoperative dysphagia, fusion rate, intervertebral height maintenance and the scores of VAS and JOA was not statistically significant. However, the scores of VAS and JOA of the two groups were compared before and after surgery, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The difference between the two groups in the number of patients with postoperative dysphagia was statistically significant (χ2=6.838, P=0.009). Conclusions Both ACIF and ACDF have a good effect on neurological recovery and pain improvement, but ACIF has shorter operation time, less intraoperative blood loss, higher fusion rate, better intervertebral height maintenance, and less incidence of postoperative dysphagia.

cervical spondylopathy; Cage fusion; Zero-P fusion; dysphagia

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.007

100039 北京，武警總醫院脊柱外科

彭寶淦，E-mail: pengbaogan@163.com