他克莫司聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的臨床研究

徐毅芳　徐瑩

[摘要] 目的 觀察他克莫司聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的療效。 方法 選擇2012 年12月～2014年12月于我院住院治療的特發性膜性腎病患者120例，隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組均予常規治療和對癥治療。觀察組同時聯合他克莫司聯合糖皮質激素治療，治療后比較兩組的臨床療效以及比較兩組患者尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐水平治療前后的變化。 結果 觀察組治療后未緩解3例，對照組治療后未緩解18例。觀察組治療后的總緩解率（95.00%）顯著高于對照組（70.00%），組間療效比較有統計學差異（P<0.05）。兩組治療前尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐水平比較無統計學差異（P>0.05）；治療后兩組尿蛋白水平顯著降低，血清白蛋白顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）；且觀察組患者治療后尿蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白顯著高于對照組（P<0.05）。但兩組患者血肌酐水平治療前后以及組間比較未見明顯差異（P>0.05）。 結論 他克莫司聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病療效顯著，可以顯著改善腎功能，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 特發性膜性腎病；他克莫司；糖皮質激素；血肌酐

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0122-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy of tacrolimus combined with glucocorticoid in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. Methods 120 patients with idiopathic membranous nephropathy who were hospitalized in our hospital from December 2012 to December 2014 were selected. 120 cases of idiopathic membranous nephropathy were randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. Both groups were given routine treatment and symptomatic treatment. The observation group was treated with tacrolimus combined with glucocorticoid. After treatment， the clinical efficacy was compared between the two groups， and changes of urinary protein， serum albumin and serum creatinine were compared before and after the treatment. Results In the observation group， 3 cases were not remission after the treatment and 18 cases were not remission in the control group after treatment. The total remission rate（95.00%） in the observation group after the treatment was significantly higher than that in the control group（70.00%）， and the difference in the efficacy between groups was statistically significant（P<0.05）. There were no statistically significant differences in urinary protein， serum albumin and serum creatinine before the treatment between the two groups（P>0.05）； after treatment， the levels of urine protein were significantly decreased， and serum albumin was significantly increased in both groups. The differences were statistically significant（P<0.05）； and the level of urinary protein in the observation group was significantly lower than that in the control group after the treatment， and serum albumin was significantly higher than the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. However， there was no significant difference in serum creatinine level before and after treatment and between the two groups（P>0.05）. Conclusion Tacrolimus combined with glucocorticoid in the treatment of idiopathic membranous nephropathy has a significant efficacy， which can significantly improve the renal function， and is worthy of promotion and application.

[Key words] Idiopathic membranous nephropathy； Tacrolimus； Glucocordicoid； Serum creatinine

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）約占膜性腎病（membranous nephropathy，MN）的 2/3，是中老年原發性腎病綜合征患者常見的病理類型，高峰年齡為50～60歲[1-2]。糖皮質激素為治療IMN的常用藥物，但單用激素不能明顯降低尿蛋白，不推薦單獨應用[3-5]。他克莫司（tacrolimus，TAC）是一種新型強效免疫抑制劑，其作用機制雖與環孢素類似，但免疫抑制作用是環孢素的數十倍甚至百倍[6]。本研究旨在探討他克莫司與糖皮質激素聯合應用治療特發性膜性腎病的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月～2014年12月于我院住院治療的特發性膜性腎病患者120例，患者治療前3個月內未使用過糖皮質激素或免疫抑制劑，均簽署知情同意書，排除嚴重的肝、腎功能不全，股骨頭壞死、活動性消化性潰瘍、藥物過敏者及妊娠或哺乳期女性。年齡20～70歲，平均（41.3±7.8）歲，平均病程（5.1±1.2）年，合并腎小球硬化13例。120例特發性膜性腎病患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者根據血壓、血脂情況針對性選用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、羥甲基戊二酰輔酶 A 還原酶抑制劑等藥物。當血清白蛋白低于20 g/L 時加用低分子肝素鈉抗凝，預防血栓形成。兩組均口服潑尼松片，起始劑量為 0.75 mg/（kg·d），口服8～12 w 后開始進行減量，每2周減 5 mg，6 周后每月減 5 mg，3 個月后每月減 2.5 mg，減至 15 mg/維持治療不超過 3 個月，此后每月減 2.5 mg，減至10 mg維持治療。觀察組同時聯合他克莫司治療，每日予他克莫司30 mg，服用8周后每 2 周每日用量減少5 mg，維持劑量為每日 5～10 mg。每月檢測 1 次他克莫司的血藥濃度，要求6 個月內將血藥濃度維持在 5～10 μg/L，根據血藥濃度調整用藥劑量，但不能超過 0.15 mg/（kg·d）治療。兩組總療程為12個月。

1.3 療效評價

完全緩解為水腫消失，24 h 尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白>35 g/L，腎功能正常；部分緩解為水腫減輕，24 h尿蛋白定量下降>50%，血清白蛋白30～35 g/L，腎功能好轉或無變化；未緩解為水腫無改善，24 h尿蛋白定量下降<50%，血清白蛋白<30 g/L，腎功能惡化[7]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS20.0統計分析軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

見表1，觀察組治療后未緩解3例，對照組治療后未緩解18例。觀察組治療后的總緩解率（95.00%）顯著高于對照組（70.00%），組間療效比較有統計學差異，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐水平治療前后比較

見表2。兩組治療前尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐水平比較無統計學差異（P>0.05）；治療后兩組尿蛋白水平顯著降低，血清白蛋白顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）；且觀察組患者治療后尿蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白顯著高于對照組，兩組組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組患者血肌酐水平治療前后以及組間比較未見明顯差異（P>0.05）。

2.3 不良反應

兩組患者治療期間未見明顯不良反應。

3 討論

特發性膜性腎病約占膜性腎病的 2/3，臨床上約 80%的特發性膜性腎病患者表現為腎病綜合征，超過40%的特發性膜性腎病患者可進展至終末期腎病[8-15]。

目前國內對存在大量蛋白尿的膜性腎病患者的傳統標準治療方案是糖皮質激素聯合環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）沖擊治療，但 CTX副作用較多，嚴重影響患者疾病的預后。

糖皮質激素為治療腎病綜合征的常用藥物，但研究顯示，無論是短期還是長期，單用激素均不能緩解特發性膜性腎病患者的尿蛋白水平，也不能降低患者進入終末期腎病的風險，故不推薦單獨應用[16-23]。他克莫司為新型免疫抑制藥，可較好地調節患者的免疫功能，抑制 T 細胞激活、增殖及具有免疫放大效應的作用，且不良反應較少，目前廣泛應用于器官移植和自身免疫性疾病的治療[24-26]。臨床許多研究也證實，他克莫司可減少蛋白尿，提升血漿白蛋白指數，有效恢復患者實驗室指標，控制患者蛋白尿水平[27-28]。劉國建等[29]將53例經腎穿刺活檢術后確診的特發性膜性腎病患者分為他克莫司組（A組）和環磷酰胺組（B組），治療后，他克莫司組與環磷酰胺組患者治療后血清白蛋白明顯上升，24 h尿蛋白定量明顯下降，但他克莫司組較環磷酰胺組變化更顯著，差異具有統計學意義（P<0.05），證實他克莫司聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病療效好，且短期療效可能優于環磷酰胺。本研究結果也證實了上述觀點，觀察組治療后的總緩解率（95.00%）顯著高于對照組的70.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。且觀察組患者治療后尿蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），與楊瑞衡等[30]報道的觀點是相符的，說明他克莫司聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病療效顯著，可以顯著改善腎功能，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2016-11-06）