4～6 h時間窗內急性腦梗死患者行機械開通的療效分析

楊 磊 張世陽 李聰慧(通訊作者)

石家莊市第一醫院 1)神經外三科 2)老年病三科 石家莊 050011

4～6 h時間窗內急性腦梗死患者行機械開通的療效分析

楊 磊1)張世陽2)李聰慧1)(通訊作者)

石家莊市第一醫院 1)神經外三科 2)老年病三科 石家莊 050011

目的 評價發病4～6 h機械開通治療急性腦梗死的療效及安全性。方法 對2015-06—2016-12在我科住院的發病4～6 h時間窗內的187例急性腦梗死患者進行回顧性分析，患者全部行腦血管造影檢查明確病因，對大血管閉塞患者行單純支架取栓治療，統計血管再通情況及分析臨床療效。結果 介入治療術后M2段閉塞共17例(12例再通)，M1段閉塞共58例(52例再通)，頸內動脈末端閉塞(T型)共9例(4例再通)，床突段閉塞共7例(1例再通)，頸內動脈大負荷量血栓共15例(10例再通)，椎基底動脈閉塞共28例(24例再通)。M2段閉塞患者治療1周以后病情較術前明顯好轉(P<0.05)，M1段閉塞的患者在術后1 d就出現明顯好轉(P<0.01)，椎基底動脈閉塞的患者術后第1天就出現明顯好轉(P<0.05)。1個月后mRS 1～3分的患者中M2段閉塞占88%，M1段閉塞占60%，頸內動脈末端閉塞(T型)占11%，床突段閉塞占14%，頸內動脈大負荷量血栓占7%，椎基底動脈閉塞占39%。結論 發病4～6 h時間窗內行機械取栓血管再通治療安全有效，大部分患者的閉塞動脈能及時再通，臨床療效顯著。

急性腦梗死；動脈取栓；血管成形術

顱內大血管的急性閉塞是導致腦梗死患者高致殘率及高病死率的主要原因，因此，盡早開通閉塞的大血管是急性缺血性腦卒中治療的重中之重。2015年五大臨床RCT研究證實，對于因顱內大血管閉塞導致的急性缺血性腦卒中患者，在早期時間窗內應用第2代取栓裝置(主要是支架取栓器)治療的患者無論在血管再通率還是預后方面均好于單純靜脈溶栓患者[1-7]。我國大多數人口位于縣(市)，而縣(市)級醫院多數不具備高級卒中中心資質，急性腦梗死患者在當地醫院確診后再轉入有高級卒中中心資質的醫院時多數已無靜脈溶栓機會，因此，4～6 h的動脈內血管再通至關重要。本文總結了2015-06—2016-12在我科進行急診動脈內血管再通治療患者，觀察其療效及血管閉塞再通情況，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 回顧性納入2015-06—2016-12在我科住院的4～6 h時間窗內急性腦梗死患者187例，男 103 例，女84例，年齡28～80(58±8)歲，發病時間4～6(5.1±0.8)h，NIHSS評分(19±11)分。

1．2 納入與排除標準 病例選擇：以國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會制定的《中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范》為依據，納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)發病4～6 h內；(3)CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血，腦實質低密度改變或腦溝消失范圍<1/3大腦中動脈供血區域，未超過整個腦干及單側小腦半球的1/3范圍，Qureshi 2級以上的行血管內治療；(4)NIHSS 評分>8分；(5)患者或直系親屬理解并簽署知情同意書。排除標準：(1)CT證實有顱內出血或梗死范圍大；(2)急性出血體質，國際標準化比值(INR)>1.7或血小板<100×109個/L；(3)藥物無法控制的頑固性高血壓(收縮壓持續≥185 mmHg，或舒張壓≥110 mmHg)；(4)已知造影劑過敏；(5)血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L；(6)最近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺史、2周內有大手術或嚴重創傷史、3周內胃腸道或尿道出血、3個月內存在增加出血風險的疾病(嚴重顱腦外傷、嚴重肝臟疾病、活動性出血)；(7)可疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎；(8)預期壽命<90 d；(9)嚴重腎功能異常。

1．3 方法

1．3．1 術前處理：常規檢查(血常規、血糖、腎功能、血凝、心電圖)，評估NIHSS評分，詳細詢問病史，明確發病或突發加重時間，詳細體檢預先判斷可能的責任血管，與家屬要有充分的溝通，避免因倉促溝通導致的患者家屬的不理解。

1．3．2 造影評估：全腦血管造影是對全腦動靜脈循環的評價，包括血管形態、閉塞部位、缺血范圍、側支循環代償情況等。常規行右側股動脈Seldinger 法穿刺，置入8F 導管鞘，用Cordis 5F豬尾造影導管行弓上造影，同時將患者頭部左偏30°～45°，窗口包括上至大腦中動脈下至主動脈弓上緣，這樣一次弓上造影可同時評估主動脈弓類型及顱內有無大血管閉塞，對于某些顯影良好的病人甚至可評Wills環及側支代償情況。Qureshi分級是依據腦動脈閉塞部位和側支循環狀況對病情嚴重程度的評估。0級：無血管閉塞；1級：M3、A2以遠血管閉塞，1條BA/VA分支閉塞；2級：M2、A1和A2段閉塞，2條以上BA/VA分支閉塞；3級：M1段閉塞，3A級豆紋動脈暢通有軟膜側支循環，3B級豆紋動脈閉塞且無軟膜側支循環；4級：ICA閉塞存在側支循環，BA閉塞直接或通過側支循環部分充盈，4A級側支充盈MCA，4B級側支充盈ACA；5級：ICA閉塞，BA完全閉塞無側支循環。Qureshi 2級以上的行下一步機械再通。

1．3．3 機械再通方法：對于前循環閉塞患者更換6F指引導管置于頸內動脈遠端，或8F指引導管內襯5F中間導管上至更遠部位，原則上將這些大管腔導管置于盡量靠近血栓部位。對于后循環閉塞患者則更換為6F指引導管置于椎動脈遠端。小心將Traxcess-14 微導絲攜Rebar18或Rebar27微導管置入血管閉塞段并越過閉塞段遠端，撤出微導絲，用1 mL注射器從微導管內手推造影，證實遠端血管通暢，將Solitaire AB 顱內支架(4 mm Solitaire AB使用Rebar18微導管/6 mm Solitaire AB使用Rebar27微導管)沿微導管置入動脈閉塞段，釋放支架并原位保持5 min，使血栓與支架緊密結合，然后緩慢將微導管與支架一起回撤出體外，同時用50 mL注射器通過Y閥大力回抽導引導管內血液以形成負壓，避免栓子逃逸，造影觀察閉塞血管通暢情況。可重復上述支架取栓過程，直到造影顯示閉塞血管完全通暢。血管通暢后需觀察20 min，評估血管有無再次閉塞風險，對于伴原位狹窄并再次閉塞患者，一期行血管內支架成形術。對于未發現血管閉塞的患者，給予尿激酶注入術前考慮的責任血管內，1萬U/min，共10萬U后返回病房藥物治療。

1．3．4 術后處理：術后第1天行頭CT檢查，如無腦出血則給予拜阿司匹林100 mg，波立維75 mg抗血小板聚集藥口服，如有造影劑外滲表現的則雙抗推遲到24 h后給予。常規給予依達拉奉清除自由基、甘露醇脫水及擴容等治療，術后復查血常規、凝血功能和肝腎功能，術后在NICU重癥監護，術后每天評估NIHSS評分，密切觀察病情變化，對于病情突發加重者要及時發現、及時處理，必要時給予開顱去骨瓣減壓術。

1．4 效果評價

1．4．1 血管再通評價：采用TICI灌注分級標準評價動脈內機械取栓后血管再通及再灌注情況。0級：無灌注，閉塞段以遠端無正向血流；1級：輕度灌注，造影劑可通過閉塞段，但不能使遠端血管床充盈；2級：部分灌注，造影劑可使遠端血管床充盈，但充盈和排出速度緩慢，2A級為遠端血管床充盈<2/3，2B級為遠端血管床完全充盈，但灌注速度小于正常；3級：完全灌注，循環時間正常。對于TICI 評分為2B和3級認為血管恢復再通。

1．4．2 臨床療效評價：采用NIHSS評分評估手術療效，術后21 d對患者進行神經功能缺損評分，神經功能的改善定義為NIHSS評分減少4分及以上為明顯好轉，NIHSS評分減少1～3分為好轉，NIHSS評分無減少為無效，NIHSS評分增加為惡化。采用改良Rankin量表(mRS)評估患者的神經功能恢復情況，對于mRS 1～3分的患者認為恢復良好。

2 結果

2．1 急診腦血管造影結果 初步診斷為急性腦梗死，且發病4～6 h動脈取栓時間窗內患者187例，急診造影顯示顱內大動脈急性閉塞患者144例，其中前循環梗死110例，后循環梗死34例，證實急性顱內動脈閉塞后拒絕進一步取栓10例(前循環4例，后循環6例)。造影陰性(未見顱內大動脈閉塞)34例，煙霧病及煙霧綜合征9例。

2．2 急性腦梗死病因分布 根據病因分為5種類型：(1)大動脈粥樣硬化(LAA)共109例，其中前循環82例，后循環27例；(2)心源性卒中(CS)共35例，其中前循環28例，后循環7例；(3)穿支動脈疾病(PAD)共21例；(4)其他病因(OE)共9例。

2．3 動脈閉塞部位分布及再通率 依據實際工作中遇見的大腦動脈閉塞部位分析，對于介入治療術后血管管腔恢復到2b級及3級認為血管再通，M2段閉塞共17例(12例再通)，M1段閉塞共58例(52例再通)，頸內動脈末端閉塞(T型)共9例(4例再通)，床突段閉塞共7例(1例再通)，頸內動脈大負荷量血栓共15例(10例再通)，椎基底動脈閉塞共28例(24例再通)。見表1。

表1 各組手術效果與恢復情況

2．4 手術療效及后期神經功能恢復情況 所有患者均在術后21 d隨訪1次，評價患者預后情況，將NIHSS評分及mRS評分作為評估的客觀指標。依據梗死部位不同分別進行評估，M2段閉塞病情明顯好轉占88.2%，M1段閉塞明顯好轉占51.7%，頸內動脈末端閉塞(T型)明顯好轉占11.1%，床突段閉塞無明顯好轉病例，頸內動脈大負荷量血栓明顯好轉僅占20%，椎基底動脈閉塞明顯好轉占42.9%。T型閉塞、床突旁閉塞及頸內動脈大負荷量閉塞的患者因其為頸內動脈主干血管閉塞故病情明顯好轉占少數，大多數此類病人病情會持續惡化。見表2。

M2段閉塞患者治療1周后病情較術前明顯好轉(1周時P<0.05，1個月時P<0.01)，M1段閉塞的患者術后1 d就出現明顯好轉，這種好轉一直延續到1個月時(P<0.01)，而頸內動脈主干上的閉塞術后病情并未見明顯好轉，考慮與病例數少及病情重變化快有關。急性期機械取栓優于常規治療的RCT研究都是針對前循環的頸內動脈系統閉塞，對于后循環椎基底動脈系統閉塞急性期機械取栓效果如何還無定論，我們的研究表明，對于椎基底動脈閉塞的患者術后第1天就出現明顯好轉(P<0.05，表3)，效果同前循環一致，但術后1個月的mRS評分仍較差，mRS 1～3分患者占39%，明顯少于M1及M2段閉塞，分別為60%級88%(表1)，這與后循環動脈閉塞患者病情整體較重有關。

表2 術后1個月病情評估

表3 各組手術前后各時間段NIHSS評分變化情況，分)

注：與術前相比，*P<0.05，**P<0.01

M2段閉塞恢復良好占88%，M1段閉塞恢復良好占60%，頸內動脈末端閉塞(T型)恢復良好占11%，床突段閉塞恢復良好占14%，頸內動脈大負荷量血栓恢復良好占7%，椎基底動脈閉塞恢復良好占39%。術后1個月患者如果mRS評分能達到3分一般認為將來生活是能夠自理的，從我們的數據可以看出，大腦中動脈閉塞的患者在術后1個月大多數是能夠達到mRS評分3分或更好，而后循環的梗死可能很難在1個月內恢復良好，這可能是因后循環梗死患者多數有很長時間的昏迷，而昏迷到清醒的時間差異較大(表1)。

3 討論

我國城鄉醫療資源分布極其不均衡，居住在一線城市的人口占有更多的醫療資源，且擁有更好的醫療水平，但其只占人口的少數。石家莊地區是典型的東部中等城市，醫療資源及道路建設均為全國平均水平，其管轄8個區(主城區4個)，14個縣，總人口數 1 007萬，主城區人口277萬，大多數人口居住在郊區及縣，14個縣及4個郊區的縣醫院或區醫院均不具備急診介入取栓能力，甚至不是卒中中心，不能做靜脈溶栓治療，大多數患者需要轉入到市里的具有高級卒中中心資質的醫院治療[8]，這無疑會延長急性腦梗死患者初次就診時間。結合地域因素及城鄉道路條件等因素，大多數患者在發病4～6 h后都能轉入我院治療，此時患者均已超過靜脈溶栓時間窗，但動脈取栓時間窗仍未超過，大多數患者仍有機會進行早期血管再通治療。

衛生部和科技部于2006年開始在全國范圍內進行了第3次居民死亡原因抽樣調查[9]。調查結果顯示，腦血管病是目前我國致死、致殘率第1位的疾病。在我國，腦卒中的年均發病人數200萬，其中缺血性腦血管病占全部卒中的70%～80%[10]。在實際工作中我們看到，急性腦梗死患者的治療效果存在很大差異，究其原因主要是梗死區域是否有有效的側支循環建立[11]。目前，治療缺血性卒中的主要措施是使血管再通，而血管再通后決定患者臨床預后是否良好的前提條件是其梗死區域是否有良好的側支循環，側支循環豐富的則缺血半暗帶范圍大，核心梗死區范圍小，反之缺血半暗帶范圍小，核心梗死區范圍大。人類有完善的側支循環，首先是Willis環，其次是顱內外溝通的血管及皮層軟腦膜吻合支，如果仍不能充分代償則會生成新生血管滿足供血需求。急性顱內大血管閉塞導致腦組織缺血壞死，核心梗死區在缺血后很早就已出現，隨著時間的延長核心梗死區周圍腦組織(缺血半暗帶)因側支循環不能完全代償也會逐漸壞死，最終導致腦梗死范圍逐漸增大，所以盡早使血管再通才能挽救周圍缺血半暗帶腦組織。我們統計的結果所示，越遠端的血管閉塞預后相對越好，如M2閉塞，雖血管再通率不高于71%，但1個月的mRS評分良好的比例高達88%，而頸內動脈完全閉塞的15例中僅1例在1個月時mRS評分良好。所以，對于重癥患者而言，其核心梗死區過大是其預后差的主要原因。

就病因而言，與歐美人不同的是，亞洲人急性腦梗死最常見的病因是大動脈粥樣硬化，在我們統計的187例急性腦梗死患者中109例(58.3%)為大動脈粥樣硬化，對于在慢性狹窄基礎上的急性腦梗死患者，往往需血管內復合技術再通，但再通率更高、預后更好，原因主要與其術前NIHSS評分低、年輕等相關[12]，究其根本原因還是在于此類患者大多已有完善的側支循環，突發閉塞后腦組織的耐缺氧能力較好[13]。

靜脈溶栓是急性腦梗死早期最有效的治療方法，被寫入指南及教科書，但靜脈溶栓的血管再通率僅為 46.2%，大多數患者不能及時開通，對于大負荷量血栓的患者幾乎無效，反而增加出血風險[14]。動脈溶栓雖效果較靜脈溶栓好，血管再通率可達66%，但開通效果仍然很差，且需腦血管造影的準備工作，延誤治療時間。另外，靜脈溶栓需持續靜滴rt-PA或尿激酶，按照常規給藥方法算仍需0.5～1 h，而對于一個成熟的高級卒中中心0.5～1 h的時間已足夠完成動脈取栓。對于我們目前統計的4～6 h動脈取栓的患者術后腦出血，僅4例術后腦出血，出血量均<30 mL，無1例因腦出血而采取開顱血腫清除手術。相比靜脈溶栓而已出血風險小，安全性相對靜脈溶栓還好。既往文獻報道的動脈取栓術后出血風險高，考慮與其卒中中心介入取栓手術不成熟有關。越來越多的研究也逐漸證實動脈取栓的優勢，靜脈溶栓橋接動脈取栓的患者預后明顯好于單純靜脈溶栓[4]，靜脈溶栓橋接動脈取栓與單純動脈取栓對于患者的預后并無差別，甚至逐漸傾向于優先選擇動脈內取栓[8]。

綜上所述，急性腦梗死4～6 h時間窗內支架急診取栓提高了急性腦梗死患者的血管再通率，顯著縮短了閉塞血管的再通時間，降低了致殘率，對提高急性腦梗死患者的搶救成功率具有重要的臨床價值。我們預測將來單純的動脈取栓會優于靜脈溶栓，成為首選的急性腦梗死早期的治療方法[8]。當然，還需要我們總結臨床經驗，準確判斷血管閉塞部位及負荷量大小，對每個病人采取個性化的治療是今后的研究重點。

[1] Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al．Endovas-cular therapy for ischemic stroke with perfusion-imag-ing selection[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 009-1 018．

[2] Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al．Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs．t-PA alone in stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 285-2 295．

[3] Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al．Endovas-cular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]．Lancet，2016，387(10 029)：1 723-1 731．

[4] Saver JL，Goyal M，van der Lugt A，et al．Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke：A Meta-analysis[J]．JAMA，2016，316(12)：1 279-1 288．

[5] Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al．Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 019-1 030．

[6] Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al．Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 296-2 306．

[7] Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al．A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(1)：11-20．

[8] Abilleira S，Ribera A，Cardona P，et al．Outcomes After Direct Thrombectomy or Combined Intravenous and Endovascular Treatment Are Not Different[J]．Stroke，2017，48(2)：375-378．

[9] 衛生部信息中心．第三次全國死因調查主要情況[J]．中國腫瘤，2008，17(5)：344-345．

[10] Jia Q，Liu L，Wang Y．Stroke in China[J]．Clin Exp Pharmacol Physiol，2010， 37(2)：259-264．

[11] 杜娟，趙紅如．腦側支循環與缺血性卒中[J]．國際腦血管病雜志，2012，20(9)：701-705．

[12] Yoon W，Kim SK，Park MS，et al．Endovascular treatment and the outcomes of atherosclerotic intracranial stenosis in patients with hyperacute stroke[J]．Neurosurgery，2015，76(6)：680-686．

[13] Lee JS，Hong JM，Lee KS，et al．Endovascular Therapy of Cerebral Arterial Occlusions：Intracranial Atherosclerosis versus Embolism[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(9)：2 074-2 080．

[14] Bhatia R，Hill MD，Shobha N，et al．Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke：real-world experience and a call for action[J]．Stroke，2010， 41(10)：2 254-2 258．

(收稿2016-12-08)

Analysis of curative effect of endovascular thrombectomy(EVT)for acute ischemic stroke within 4-6 hours time window

Yang Lei*，Zhang Shiyang，Li Conghui

*Department of Third Neurosurgery，the First Hospital of Shijizhuang City，Shijiazhuang 050011，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy in the treatment of acute cerebral infarction (4-6 hours)．Methods From June 2015 to December 2016 in our hospital onset 4-6 hours within the time window of 187 cases of acute cerebral infarction patients were analyzed retrospectively．All patients underwent cerebral angiography to define the cause of vascular occlusion patients underwent stent thrombectomy，statistical analysis of vascular recanalization and clinical curative effect．Results After interventional therapy，M2 segment occlusion in 17 cases (12 cases recanalization)，M1 segment occlusion in 58 cases (52 cases recanalization)，carotid terminus occlusion (T) in 9 cases (4 cases recanalization)，clinoid segment occlusion in 7 cases (1 case recanalization)，complete occlusion of internal carotid artery in 15 cases (10 cases recanalization)，vertebral basilar artery occlusion in 28 cases (24 cases recanalization)．Occlusion of the M2 segment of patients after 1 week of treatment was significantly improved compared with preoperative (P<0.05)，M1 occlusions in patients after 1 day showed a significant improvement (P<0.01)，vertebral basilar artery occlusion in patients after first day showed a significant improvement (P<0.05)．mRS score 1-3 after one month in patients with M2 segment occlusion accounted for 88%，M1 segment occlusion accounted for 60%，carotid terminus occlusion (T) accounted for 11%，clinoid segment of internal carotid artery occlusion accounting for 14%，complete occlusion of internal carotid artery accounted for 7%，vertebral basilar artery occlusion accounting for 39%．Conclusion It is safe and effective in the treatment of 4-6 hours time window for endovascular mechanical thrombectomy，and most of the patients can improve the clinical efficacy．

Acute cerebral infarction；Endovascular thrombectomy；Angioplasty

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0004-05