認識酒精性肝病

文/中日醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 彭向欣 圖片提供/壹 圖

酒精性肝病是由于酒精攝入過量而導致的肝臟疾病。當乙醇進入肝細胞后，經(jīng)肝細胞內乙醇脫氫酶、氧化氫體分解酶和肝微粒體乙醇氧化酶等三條途徑氧化為乙醛。乙醛對肝細胞有明顯毒性作用，直接和間接導致肝細胞變性、壞死及纖維化，嚴重時可發(fā)展為肝硬化。在酗酒嚴重的西方國家，酒精性肝硬化可占肝硬化患者的50%～70%。

酒精性肝病表現(xiàn)多樣，根據(jù)肝臟損害程度分為輕型酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化5種類型。嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死或肝功能衰竭。目前由于酗酒者不斷增多，酒精性肝病的發(fā)病率有迅速增高的趨勢，成為我國常見的肝臟疾病之一。

酒精性肝病是西方國家慢性肝病主要致病因素。歐美國家嗜酒人群酒精性肝病患病率高達84%，其中20%～30%可發(fā)展為肝硬化。美國每年死于酒精性肝病有15 000～20 000人。預計2005～2050年，墨西哥酒精相關性肝病患者將有約10萬人。我國研究人員對兩個省的居民調查顯示，酒精性肝病發(fā)病率為4.34 %～ 4.36 %，其中酒精性肝硬化為0.68 %、酒精性肝炎為1.50 %，并呈逐漸上升趨勢。我國初步統(tǒng)計顯示，酒精性肝病發(fā)病率較20世紀80年代增加約30倍，據(jù)估計酒精導致肝硬化占肝硬化總發(fā)病率的5%～11%。

酒精與乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染對肝臟有協(xié)同毒性效應，作用相互加強，而且HCV感染者更明顯，嗜酒將增加肝炎病毒感染的機會。酒精能抑制細胞傳遞功能，降低機體抵抗力，增加HCV復制，促進其變異；可以減少核因子-kB(NF-kB)表達，加速外周血T細胞凋亡；增加機體對HBV、HCV易感性，共同促進細胞因子腫瘤壞死因子α(TNFα)、白介素6(IL-6)等增加，加速肝細胞凋亡。

據(jù)統(tǒng)計，我國嗜酒者9年增長70倍。1982年我國12個地區(qū)調查結果，嗜酒者在一般人群比例為0.21%；1991年北京市16個區(qū)縣調查嗜酒者在一般人群中占14.3%。由此看來飲酒導致肝損傷發(fā)生率呈明顯上升趨勢。中日醫(yī)院自1989年開始酒精性肝病臨床與病理觀察，證明酒精性肝病已呈上升趨勢。肝穿刺病理檢查說明：我國酒精性肝病基本病變與國外報道一致，但從各型肝病比例來看，我國酒精性肝病病變程度較國外患者為輕。

酒精性肝病男性：女性發(fā)病率約為2:1。有報道指出，嚴重酒精性肝損害在女性中有增加趨勢。男性長期每天飲酒60克可造成肝臟損害，而女性長期每天飲酒20克即可發(fā)展為肝硬化。女性對酒精較男性敏感，患急性和慢性酒精性疾病均較男性為多。其機制可能是：①女性體內乙醇脫氫酶含量和活性較低，對乙醇分解量低、代謝慢，對肝細胞損傷相對重。②女性胃腸道對乙醇所致腸源性內毒素滲透性強，對庫普弗細胞活化作用增強，炎癥介質分泌更多，加重對肝內“二次打擊”。③女性雌激素可使內毒素受體CD14、TNF、NF-kB等細胞因子表達增加，促進或加重酒精性肝病。

飲酒與酒精性肝病關系十分密切。飲酒程度、飲酒持續(xù)時間與酒精性肝病發(fā)生率直接相關。酒精攝入量超過一定閾值會導致肝損傷。酒精消耗量每天≤20克且連續(xù)不超過5年，是發(fā)生酒精性肝病相對安全閾值；酒精消耗量每天≥40克且連續(xù)≤5年，酒精性肝病發(fā)病率明顯增加。不同種類的酒對酒精性肝病的影響也不同，單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者酒精性肝硬化發(fā)生危險性要小得多。葡萄酒、啤酒、白酒3種酒混合飲用者，發(fā)生肝硬化危險性明顯增加。空腹飲用酒，胃腸道對其吸收增加，乙醇脫氫酶活性下降，肝臟谷胱甘肽含量減少，對肝臟損傷增加；胃腸道對內毒素滲透性增加，酒精產(chǎn)生氧化應激反應增強，細胞因子水平升高，直接肝毒性作用加重。

營養(yǎng)狀態(tài)亦是引發(fā)酒精性肝病的因素之一。飲酒者常伴碳水化合物、各種維生素、微量元素和主要營養(yǎng)素攝入不足，以及吸收不良、代謝異常，導致上述物質儲存減少。酒精作用可加重氧化應激狀態(tài)，引起肝臟局部缺氧，氧自由基含量明顯增加，加重已相對缺氧的肝小葉中央靜脈區(qū)損傷。飲酒者還時常輔以高脂、高熱量飲食，易加速脂肪性肝病發(fā)生。飲酒者如過多攝入含鐵高的食物(鐵能促進自由基生成，氧化肝細胞引起肝損傷)，酒精和鐵通過破壞肝細胞、肝巨噬細胞、星狀細胞和細胞外基質來促進肝纖維化發(fā)生。

肥胖者酒精性肝病發(fā)病率高且嚴重。據(jù)統(tǒng)計，超重20%的人酒精性肝病和肝纖維化發(fā)生危險比正常體重者高2倍。肥胖可與乙醇協(xié)同作用，促進炎癥反應、誘導TNF活性和肝胰島素抵抗，加重肝損傷。脂肪組織還可促進外周單核細胞分泌白細胞介素1β等細胞因子，加速肝損傷；亦可通過穩(wěn)定微粒體系統(tǒng)提高CYP2E1水平，誘導產(chǎn)生自由基加重肝損傷。

酒精性肝病患者往往無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕和黃疸等；隨著病情的加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)和體征。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)，血清天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、凝血酶原時間和平均紅細胞容積(MCV)等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常。

酒精性肝病的治療原則是戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病嚴重程度，改善繼發(fā)性營養(yǎng)不良，對癥治療并發(fā)癥。戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過程中應注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)與戒酒有關，多呈急性發(fā)作過程，常有四肢抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒性抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作)的發(fā)生。酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒基礎上給予高蛋白、低脂飲食，并注意補充B族維生素、維生素C、維生素K及葉酸。針對不同病情應在醫(yī)師指導下應用藥物治療，如改善重癥酒精性肝炎患者生存率的糖皮質類固醇；加速酒精從血清中清除，改善酒精中毒癥狀和行為異常的美他多辛可；防止組織學惡化、抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器，改善肝臟生化學指標的甘草酸制劑、水飛薊制劑和多烯磷脂酰膽堿等藥物。但不應多種抗炎保肝藥物聯(lián)用，以免加重肝臟負擔和因藥物間相互作用而引起不良反應。

酒精性肝硬化可出現(xiàn)門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等并發(fā)癥，應積極治療和預防。嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但在移植前必須戒酒3～6個月。

預防是減少酒精性肝病的重要措施。對于有遺傳傾向者，健康的生活方式是家庭成員必須做到的，其中禁酒和戒酒是預防酒精性肝病的根本方法。在高危發(fā)病人群中，應強調禁酒。早期酒精性肝病患者，通過戒酒并采用適當治療，病情可以逆轉；對于中、晚期酒精性肝病患者，戒酒可以控制病情。酒精性肝病患者應注射乙肝疫苗，防止血制品和血液污染，防止垂直傳播，以達到預防乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、減輕酒精與此類病毒協(xié)同損傷肝組織的目的。另外，對于這類患者還應補充維生素，多吃水果，補充富含纖維素的食物和碳水化合物；少食富含維生素A和鐵的食物。加強鍛煉，提高機體免疫力，減少細菌感染機會。

總之，提高全社會對酗酒有害的認識，這將對酒精性肝病的預防十分有益。