急性心肌梗死心肌損傷標志物檢測陰性原因淺析

任燕紅 翁少翔 何方田 李成 李則林 吳曉卯

急性心肌梗死心肌損傷標志物檢測陰性原因淺析

任燕紅1翁少翔2何方田2李成2李則林1吳曉卯1

急性心肌梗死;心肌損傷標志物；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白I

急性心肌梗死（AMI）早期診斷和早期干預是降低病死率和改善預后的關鍵，肌酸激酶同工酶（CKMB）及肌鈣蛋白I（cTnI）對AMI早期診斷及評估預后具有極高的價值。但部分患者因檢測窗口期、心肌對缺血的耐受性較強等因素影響，臨床上擬診AMI，尤其ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時，部分患者急診心電圖可顯示AMI特征性改變，而生化標志物檢查是陰性結果。現對3例AMI患者心肌損傷標志物檢測陰性情況進行分析，為臨床提供一定參考價值。

1 病例介紹

例1患者男性，61歲，既往體健，因“突發胸悶、胸痛6h余”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）100 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）15IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.06U/L。急診心電圖（圖1）顯示：II、III、aVF導聯ST段呈馬鞍形抬高0.3～0.4mV，且STIII>STII> STaVF，T波高聳；I、aVL導聯ST段壓低0.10～0.2mV。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）一度房室傳導阻滯；（3）下壁ST段抬高伴T波高聳。提示超急性期心肌梗死所致，請結合臨床。超聲心電圖診斷：輕度三尖瓣反流。完善相關檢查，排除手術禁忌證，急診行經皮冠狀動脈血管成形術，術中見右冠中段95%狹窄，遠端TIMI血流Ⅱ級；與家屬溝通后，行右冠支架植入。

例2患者女性，72歲，高血壓病史10年，規則服藥，血壓控制良好，因“持續性胸骨后疼痛6h”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）210IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）16IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.04U/L。急診心電圖（圖2）顯示：I、aVL導聯呈QR型，ST段水平型抬高0.15～0.2mv；II、III、aVF導聯ST段壓低0.10～0.25mv；心電圖診斷：（1）竇性心動過速；（2）下壁STT改變；（3）高側壁異常Q波伴ST段損傷型抬高符合急性心肌梗死圖形改變，請結合臨床。超聲心電圖診斷：（1）輕度二尖瓣反流；（2）左室舒張功能減退。急診行經皮冠狀動脈血管成形術，術中見左冠狀動脈回旋支近、中段病變，最重處狹窄90%；與家屬溝通后，行支架植入。術程順利。術后患者無胸悶、胸痛。

例3患者男性，53歲，糖尿病病史6年，阿卡波糖控制血糖，控制欠佳。因“左前臂疼痛1天，胸悶2h”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）為80IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）為10IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）為0.05U/L。急診心電圖（圖3）顯示：V1、V2導聯呈rS型，V1～V3導聯ST段上斜型抬高0.30mV～0.50mV，T波高聳；心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）前間壁ST段（抬高）改變、T波高聳，超急性期心肌梗死待排，請結合臨床。超聲心電圖診斷：（1）左室壁節段性運動異常；（2）輕度二尖瓣反流，EF=57%。急診行經皮冠狀動脈血管成形術，術中見左冠狀動脈前降支近、中段長病變，最重處狹窄85%；右冠狀動脈彌漫性長病變，最重處狹窄60%；遂于前降支近、中段串聯植入支架各1枚。術程順利，術后患者無胸悶、胸痛。

圖1 突發胸悶、胸痛6h余急診心電圖

圖2 持續性胸骨后疼痛6h急診心電圖

圖3 左前臂疼痛1天，胸悶2h急診心電圖

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的急性多發病，且具有較高的病死率，可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型[1]。臨床對急性心肌梗死的診斷一直沿用WHO的診斷標準：（1）有缺血性胸痛癥狀；（2）有心電圖特征性ST-T動態演變或伴異常Q波；（3）有血清心肌酶譜升高與回落。滿足其中兩條者，即可診斷。2000年，歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會（ACC）重新修訂了急性心肌梗死的診斷標準[2]，即有典型心肌壞死生化標記物（cTnI或CK-MB）的升高與回落，同時伴有下列1項者，即可診斷為急性心肌梗死：（1）有心肌缺血癥狀；（2）出現病理性Q波；（3）有ST段抬高或壓低；（4）冠狀動脈介入治療（PTCA）術后。

研究人員先后發現了諸多心肌損傷標志物，但每種標志物因其生物學特性、分子結構、組織分布不同，對AMI的診斷價值存在差異[3]。現階段臨床上實驗室生化指標多以CKMB及cTnI為AMI早期診斷評估預后的優勢指標。CKMB是由分子量約為82kD的M亞基和B亞基組成的二聚體，主要存在于心肌細胞中。AMI時血清CKMB可顯著增高，而肝腎疾病、肺梗死或溶血等情況CKMB均不增高。一般AMI患者CKMB在心肌損傷3～4h后增高，10～24h達高峰，增高10～20倍，但在3天后基本恢復正常，故CKMB常作為AMI早期診斷檢測指標之一，對判定梗死發生的時間、面積、部位、梗死的擴展及有無心肌灌注均具有一定的價值，但對微小心肌損傷難以做出有效反應，診斷時間窗口較短[4]。心肌肌鈣蛋白（cTn）是存在于心肌肌原纖維中細肌絲上的調節收縮蛋白，主要由cTnI、cTnC、cTnT三個亞單位組成，在血清中的濃度很低，當心肌細胞受損后它能快速、持續地釋放入血中，在血清中的濃度可成百倍地增高。因此，cTn對心肌壞死具有高度的敏感性。其中，cTnI還具有高度的心肌特異性，因cTnI是心肌細胞所特有，復合體中的抑制單位抑制肌鈣蛋白連接，有防止肌肉收縮的作用。正常情況不能通過完整的細胞膜釋放入血，當心肌細胞損傷時，首先是胞漿中游離的cTnI快速釋放入血循環，血清cTnI在2～4h增高，然后肌原纖維不斷崩解破壞，結合狀態的cTnI持續緩慢釋放，于10～24h達高峰，AMI后cTnI在血中出現后持續時間較長，5～10天后降至正常。cTnI在慢性腎病、骨骼肌疾病和創傷性疾病中很少升高，因此對于心肌損傷具有高度的特異性，其靈敏性和特異性均明顯高于CKMB。2000年ESC和ACC提出了新的診斷標準，cTnI成為心肌梗死診斷的重要的指標之一[2]。

但由于部分患者的病史差異、不典型，有時候AMI時CKMB、cTnI均不能提供滿意的數據。本組3例發病均超過4h，有明顯的主訴且心電圖、部分超聲心電圖也有特征性改變，而生化標志物檢查為陰性結果，分析原因有：（1）臨床發病與心肌損傷標記物釋放進入血液的時間不一致性，使窗口期“推遲”，因此第一次結果陰性不能除外心肌梗死的，應在發病6h后復查[5]；（2）變異型心絞痛的發作，即冠狀動脈痙攣引起心電圖異常改變而生化結果陰性；（3）部分患者可能先心絞痛發作而后再發生心肌梗死，如例2患者；（4）心肌長期慢性缺血，臨床上常見糖尿病患者。這類患者由于血糖控制不佳，使冠狀動脈慢性病變，心肌長期處于慢性缺血缺氧狀態，建立了豐富的冠狀動脈側支循環，提高了其心肌因缺血缺氧而引起心肌損傷的代償能力，如例3，嚴格來說這類患者已發生冠脈事件。

急性冠脈綜合征的命名強調了12導聯ECG的重要地位和初始分類，它是一種簡單無創傷的檢查手段，發病后數分鐘到1小時內即表現巨大高聳T波、數小時到十幾小時即表現ST段呈弓背向上型或呈單向曲線型抬高[6]，其ST-T動態改變和病理性Q波均出現，即可明確診斷；單純性右心室心肌梗死罕見，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出現右心室心肌梗死。下壁、下后壁約40%～50%合并右心室梗死，均由右冠狀動脈近端或右心室緣支近端阻塞所致。因此，對前間壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必須加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9導聯，即18導聯心電圖，以免漏診，如例1。心肌血清生化標記物有助于肯定心肌梗死的診斷和評估梗死面積，而且還是有價值的預后信息，對于AMI的診斷可靠[7]。臨床醫生在作早期診斷時，即使心肌血清生化標記物結果陰性時，也應結合臨床癥狀、心電圖作綜合分析，以免延誤心肌開始再灌注治療的黃金時間。

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版，北京：人民衛生出版社，2008：284.

［2］劉幸福，蘇惠青.急性心肌梗死患者診斷中實驗室檢驗指標的合理應用［J］.中國醫藥與臨床，2014，14（11）：1597-1599.

［3］范維琥，趙碧蓮.心肌損傷標志物在急性冠脈綜合癥的應用［J］.中國實用內科雜志，2008，28（1）：16-18.

［4］劉洪，陳健健，龔梅金，等.cTnT動態檢測在急性冠狀動脈綜合征的臨床應用［J］.國際醫藥衛生導報，2006，12（24）：31-33.

［5］吳東，李驥.北京協和醫院內科住院醫師手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012：186.

［6］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：53.

［7］顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2010：237.

（收稿：2016-12-23修回：2017-01-09）

1杭州市紅十字會醫院特檢科（杭州310003）；2浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心臟中心（杭州310009）

任燕紅，E-mail：renren1226@163.com