中醫人工周期療法治療多囊卵巢綜合征不孕的研究概況

何天明++何國++新楊曉丹

【摘要】多囊卵巢綜合征是以持續性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內分泌紊亂的癥候群，是育齡婦女常見的一種復雜的、機制尚未明確的內分泌及糖代謝異常所致的病理狀態。中醫人工周期療法是根據中醫對月經產生機制的認識，結合現代醫學月經周期中卵巢功能變化的規律，立足卵泡發育過程中的周期性變化及子宮內膜消長的同步化進程，建立病、癥、期、時的整體診治思路。現將近年來運用人工周期療法治療多囊卵巢綜合征不孕的相關研究做一綜述，以期為今后臨床診治該病提供參考。

【關鍵詞】多囊卵巢綜合征；不孕癥；中醫人工周期療法；研究進展

【中圖分類號】R27114【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）10-0043-04

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Polycystic Ovary Syndrome with Artificial Cycle Therapy

HE TianmingHE GuoxinYANG Xiaodan

The Second Clinical Medicial College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Abstract：Polycystic ovary syndrome（PCOS） with persistent anovulation， endocrine hormone or insulin resistance in Kaohsiung is characterized by the syndrome， is an extremely complex mechanism is not yet clear of the endocrine and abnormal glucose metabolism caused by common pathologic condition of women of childbearing age. While the traditional Chinese medicine artificial cycle therapy is based on the understanding of Chinese medicine production the mechanism of menstruation， combined with the changes of ovarian function of modern medicine in the menstrual cycle regularity， the synchronization process， based on the periodic changes during follicular development and decline of the establishment of endometrial disease， disease， stage， the whole idea of diagnosis and treatment of. Now we will use artificial cycle therapy in the treatment of PCOS in recent years The pregnancy related research is summarized as follows， to provide guidance on the clinical diagnosis and treatment of the disease.

Keywords：Polycystic Ovary Syndrome；Sterility；Traditional Chinese Medicine Artificial Cycle Therapy ；Research Progress

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一種糖代謝異常與生殖功能障礙并存的內分泌紊亂綜合征，臨床表現包括不同程度的月經異常、多毛、不孕、肥胖、痤瘡、卵巢多囊樣改變等一系列癥狀，是生育期婦女無排卵性不孕癥最常見的原因[1]。PCOS性不孕以無排卵和卵泡發育障礙為特征，正常生理狀態下卵泡的正常發育是在雄激素、雌激素、黃體生成素、卵泡刺激素等多種激素的調控下精密有序地進行，經歷募集、生長、分化、成熟4個階段，從始基卵泡發育至發育成熟排出[2]。多項研究顯示[3]，PCOS不孕患者的異常表現主要體現在以下幾個方面：①高雄激素使始基卵泡發育，早期可選擇卵泡數量過多；②優勢卵泡選擇受阻，卵泡發育停滯；③無排卵；④卵巢增大，形態呈多囊樣改變。

1中醫對PCOS不孕的認識

《石室秘錄·子嗣論》認為女子不孕有十病，分別為胞宮冷、脾胃寒、帶脈急、肝氣郁、痰氣盛、相火旺、腎水衰、督脈病、膀胱氣化不利、氣血虛。《婦科玉尺·求嗣》記載：“男子以精為主，女子以血為主……胚胎結而生育滋矣”。由此可見，不孕之病，腎虛為本。婦人不孕，血虛亦常，肝郁、痰濕、濕熱、血淤等為不孕之標。

謝璐等[4]立足于圓運動理論將PCOS不孕病機概括為“中軸失運，木失調達，水失溫養”從肝脾腎三臟功能失調去調節陰陽平衡，認為中軸失運、脾氣不升導致了肥胖多痰濕類型；木失調運影響卵巢排卵，患者易情緒波動、多毛、長痤瘡等；水失溫養、命門火衰則造成月經稀發和不孕。尤昭玲[5]總結該病的特性為三多二難、四性、四高一低，認為其與“腎、肝、心”密切相關，認為腎虛為本、肝郁脾虛為基、痰淤為標、心為君主協調五臟，強調了腎心在該病中發揮的重要作用。治療上肥瘦分型，力薦自然調理法。張晗等[6]則在遺傳基因與母體子宮內環境等先天因素、女性出生后的代謝障礙及生活方式等后天因素的研究基礎上，強調情志和體質因素在該病發生比率中的重要性。王秀霞[7]則把卵巢多囊歸為中醫學病理性產物“癥瘕積聚”范疇，其病變的關鍵在于沖任虧虛及腎虛肝旺。羅頌平[8]認為PCOS不孕的臨床表現雖然多樣，但不偏乎陰陽，尤其重在腎陰腎陽偏盛偏虛，臨床施治應尋天癸所至之期，攻補兼施使腎陰腎陽平衡，其病因病機學文獻分析結果顯示：在209篇文獻中，有6746%認為，多囊卵巢綜合征不孕與腎虛血淤關系密切；有1053%認為是腎虛；其中有39篇（占1866%）認為與肝臟有關，有11篇（占526%）認為與脾臟有關[9]。有學者[10]對980例PCOS患者進行的體質分布調查顯示，前三的體質類型分別為陽虛體質占204%，痰濕體質占163%，淤血體質占139%。另有臨床報告對132例PCOS患者調查發現，體質占比前三的分別是痰濕體質（280%）、氣郁體質（189%）、陽虛體質（174%），可見PCOS的體質類型以痰濕體質、陽虛體質和氣郁體質為主。

2PCOS不孕的中醫人工周期療法機制及其臨床進展

21周期療法治療PCOS不孕理論基礎研究周期療法對婦女月經固有周期進行調整和重建，模仿婦女月經周期生理性變化，直接或間接調控腎-天癸-沖任-胞宮軸，并結合現代醫學對卵巢分泌功能、子宮內膜等的周期性規律變化的認識，調節沖任，協調陰陽，以恢復排卵，達到調經種子的目的。腎-天癸-沖任-胞宮軸與現代醫學中下丘腦-垂體-卵巢軸在調節女性生殖內分泌方面十分吻合，這為中醫人工周期療法治療婦科疾病奠定理論基礎。有學者[11]結合人工周期時限以及子宮內膜消長、卵泡發育的時空特性，自創“尤氏八法”、“尤氏調泡六法”，立足卵泡發育過程中的周期性變化及子宮內膜消長的同步化進程，捕捉生長卵泡、把握調泡時限結合多種方式綜合分析診治卵泡發育異常。其“辨卵調泡法”認為卵泡發育是一個動態過程，借助B超監測、基礎體溫綜合分析，協調泡膜，或舍膜存泡，或舍泡存膜，或泡膜兼顧，或助泡促膜，或促移促型。藍美萍[12]在月經四個不同的時期采用不同的中藥湯劑治療，并滲透進現代婦產科醫學理論，提高受孕率。卵泡期氣血虧虛，宜補腎養血為主，排卵前期，旨在補腎活血促卵排出，黃體期諸藥合用，活血調經為主。夏桂成[13]深入月經周期以及調周法的應用，重視心（腦）-腎子宮生殖軸結合的觀點，尤其強調心腎合治。并創新性開創中醫學的生殖醫學理論和治療的優化方案，從最初的“月經周期的陰陽盛衰論”到“心-腎-子宮生殖軸的調節下，形成陰陽消長轉化的月節律”和“分期分時調理月經周期”再到“陰陽消長轉化運動中的升降形式”，從天地人三者間認識生命規律，創造性地將太極陰陽魚圖、八卦和五運六氣、子午流注時辰鐘和婦女生殖孕產特點結合起來。

22周期療法治療PCOS不孕的臨床進展談勇[14]創滋陰補陽中藥序貫法，結合現代醫學對女性生殖內分泌激素的調控理論，將7分期簡化為經后期滋補腎陰、經前期填補腎陽。并將其序貫靈活運用于多囊卵巢綜合征等生殖內分泌疾病，具有調經種子的作用。周婷婷等[15]將補腎活血疏肝法與“調周法”相結合。認為PCOS不孕的病理是經后期“陰長”運失常，腎陰、天癸不足，精卵不能發育成熟，陰虛不能達到“重陰”，以致“必陽”未能實現，陰虛日久及陽，導致腎陰陽失調而引起諸證。強調虛為本病之本，重視周期辨證論治，在經間排卵期重陰轉陽，在給予補腎陽的同時加重活血通絡，經前期陽長陰消，應以補陽藥為主，兼顧活血疏肝。談勇[14]重在周期重建，靈活運用滋陰補陽中藥序貫療法，月經后期使用滋陰方，相當于現代醫學的排卵期，從月經開始干凈到基礎體溫升高這一階段，以滋腎陰為主，方選滋陰湯，具體藥物為熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、紫河車、當歸、白芍，心情抑郁肝氣不舒者加廣郁金、合歡皮等。在月經前期使用補陽方，相當于現代醫學的黃體期，即從帶下結束、基礎體溫上升呈高溫項到月經來潮這一階段，以夏桂成經驗方補腎助孕湯加減而成，具體藥物有巴戟天、淫羊藿、補骨脂、川續斷、杜仲、紫石英等。伴精神抑郁、乳房脹痛等肝郁氣滯癥狀，加柴胡、醋香附。馬慧聰[16]結合周期療法遣方用藥時結合各個臟腑的生理特性，在超排卵階段，為獲得一定數量的優勢卵子，應重用補腎滋陰之品，以助卵泡發育，體型偏胖者常用二至天癸方，體型偏瘦者，應補腎養血、舒肝健胃，臨床辨證加皂角刺、白芍等。連方[17]臨床具體分為瘦人、胖人指導辨證，臨床提出的“八期理論”是在知曉正常月經陰陽消長轉化規律的基礎上，通過對腎中陰陽氣血的調控，促其功能協調，調經而種子。其認為一個卵巢周期中，在卵泡期以陰長為主，子宮蓄積陰血，排卵期則陰長至極，重陰轉陽，黃體期子宮陰充陽旺，沖任氣血充盛，以備受孕。如未獲妊娠，在經前重陽轉陰，月經來潮，如此循環無端。故而經后3期體內陽長陰消，為整個周期奠定物質基礎。在經后早期以二至天癸方以陰卻陽；在經前末期以二仙調經方加減補腎助陽，條暢肝氣。劉昭玲[18]認為PCOS不孕治療時應注意情志調和，疏泄得暢。在孕前治療時，從肝心脾論治，以逍遙散為主方加減。卵泡生長期調泡應益腎健脾，暖巢增液，助養泡膜，宣散脈絡，促泡速長，同時滋補腎精，方選護卵湯：生地、熟地、沙參、山藥、百合、蓮肉、黃精等加減，滋腎陰而養肝血。

3中醫周期療法結合現代醫學治療PCOS不孕癥臨床進展

西醫對PCOS不孕癥主要治療方法是通過藥物、手術以及輔助生殖技術對疾病進行治療。有研究顯示[19]，西醫治療多從干擾內源性雌激素的負反饋，以刺激卵泡生長、促進排卵，常用藥物有克羅米芬、枸櫞酸氯米芬及尿促性素；同時常規使用達英-35以抑制雌激素、改善月經情況。甲福明片以減輕胰島素抵抗作用，提高排卵率[20]。據研究[21]，目前西醫的促排卵治療一線藥物氯米芬可以獲得75%～80%的排卵率，但妊娠率只有40%左右，且因長期使用會導致氯米芬抵抗，女性卵巢功能早衰，故聯合中藥治療已經成為該病療效保證的主要手段。馬春梅[22]使用桂枝茯苓丸結合西藥治療，以溫陽補腎，固本培元為主，佐以散瘀通絡，結果顯示，桂枝茯苓湯加味聯合西藥治療的觀察組有效率明顯高于單用西藥的對照組，性激素水平降低、子宮內膜增厚程度、排卵率、妊娠率等均優于對照組。可見桂枝茯湯通過減輕PCOS患者的胰島素抵抗，使患者性激素水平、排卵情況、妊娠情況均得到良好改善[23]。徐碧紅等[24]觀察周期療法聯合決雌醇環丙孕酮片（達英-35）治療PCOS臨床療效及其對性激素和糖脂代謝的影響，西醫組予達英-35，中西藥組在此基礎上加用人工周期療法，其中藥結合月經周期卵巢和子宮內膜發育程度時相以補腎為大法，結合活血疏肝健脾，結果顯示，2組均能不同程度改善患者性激素水平，尤其中藥可通過整體調節作用改善機體糖脂代謝紊亂狀態，并可減少達英-35的不良反應，臨床取的良好療效。周閣等[25]在臨床中觀察調周法聯合枸櫞酸氯米芬治療排卵障礙性不孕癥的臨床效果，于排卵期監測患者成熟卵泡數、優勢卵泡直徑、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）以及FSH的水平變化，統計治療期間及治療1a的妊娠率，治療后至隨訪半年內、一年內顯示，觀察組患者的妊娠率分別為467%、867%顯著高于對照組的20%、533%。顯示中醫周期療法結合西藥聯合治療PCOS不孕有顯著療效，在保證高數量的排卵率的同時也能保證胚胎的質量，加快并提高受孕率。

4小結

中醫人工周期療法應用于PCOS不孕在西醫發病機制、中醫病機認識、中西醫結合治療、辨證論治等方面正逐步趨向完善，形成一套較為成熟的診斷與治療體系。中西醫并用，突出強調中藥周期療法的治療特色，成為該病的治療方向。筆者認為在該病治療中，仍存在如下問題：①中醫人工周期療法治療PCOS（排卵障礙）不孕的理論基礎尚有待完善；②人工周期用藥對該病最終結局的影響求證數據尚不足；③人工周期用藥的中藥服藥劑型（目前主要為湯劑），可以根據臨床具體情況做些靈活調整；④中醫人工周期療法在圍手術期的運用尚未引起關注，如腹腔鏡開窗取胚術、冷針穿刺放液術、超聲下未成熟卵泡抽吸術等。

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（收稿日期：2017-03-25編輯：穆麗華）