王秀琴教授治療難治性尿路感染驗(yàn)案

謝蓮波++王秀琴

【摘要】通過介紹王秀琴教授臨床治療難治性尿路感染驗(yàn)案，分析王秀琴教授的處方思路及用藥原則，總結(jié)王秀琴教授對(duì)難治性尿路感染治療的經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)。王秀琴教授治療難治性尿路感染多以補(bǔ)腎、清利下焦?jié)駸釣榛驹瓌t，攻補(bǔ)兼施，且清利下焦?jié)駸嶝灤┘膊≈委熓冀K，并依癥候酌情加減，不一味使用清熱利尿通淋之品而耗氣傷津。

【關(guān)鍵詞】難治性尿路感染；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；驗(yàn)案；王秀琴

【中圖分類號(hào)】R249217【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）10-0079-02

Abstract：

Keywords：

筆者有幸跟隨東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科王秀琴教授門診學(xué)習(xí)，王秀琴教授從事腎科工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)整理學(xué)習(xí)過程中所遇難治性尿路感染驗(yàn)案1則，并報(bào)道如下。

1驗(yàn)案舉隅

景某，女，58歲。因“反復(fù)尿頻尿急尿痛20年，加重4年”于2015年9月29日就診。患者20年前因憋尿后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，診斷為尿路感染，未規(guī)范治療，尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作。4年前尿頻、尿急、尿痛發(fā)作次數(shù)增多，多于勞累及生氣時(shí)發(fā)作，且起病急，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石等梗阻性及結(jié)構(gòu)性疾病及糖尿病。近1年發(fā)作更加頻繁，每月需于當(dāng)?shù)丶痹\入院予抗生素靜脈輸液治療，癥狀緩解后改為口服抗生素及相關(guān)中成藥治療，但不久又復(fù)發(fā)。患者因使用常規(guī)治療藥物效果不佳且反復(fù)出現(xiàn)胃部疼痛等不良反應(yīng)而求助中醫(yī)治療。刻下：尿頻、尿急、尿痛、尿血、手足心熱，雙眼干澀、發(fā)脹，眼分泌物增多，性格急躁，無腰痛，無會(huì)陰放射痛，無惡寒發(fā)熱，無胃疼，納可，大便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)滑。月經(jīng)史：545歲絕經(jīng)。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞+，紅細(xì)胞22/uL。結(jié)合病史，四診合參，中醫(yī)辨病屬勞淋，證屬肝腎陰虛，下焦?jié)駸釟鉁Ｖ我匝a(bǔ)肝腎、清熱利濕兼以理氣。處方予知柏地黃湯加減：知母10 g，黃柏15 g，生地15 g，熟地15 g，淮山藥15 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，枸杞子15 g，通草6 g，地榆15 g，魚腥草30 g，趕黃草10 g，車前草15 g，柴胡10 g，龍膽草6 g，紫靈芝6 g。30劑，每日 1 劑，水煎，分兩次早晚餐后溫服（服法以下同）。囑保持心情愉快，避免勞累。

2015年11月10日二診，訴尿頻、尿急、尿痛明顯減輕，雙眼干澀、發(fā)脹好轉(zhuǎn)，但下腹有墜脹感，無腰痛，無惡寒發(fā)熱，無尿血，納眠可，大便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：原方基礎(chǔ)上加橘核15g，荔枝核15g，小茴香10 g，30劑。

2015年12月18日三診，訴自9月初診服用中藥后未再急診輸液，目前已無尿頻、尿急、尿痛，下腹墜脹感明顯減輕，手足心熱好轉(zhuǎn)，仍有雙眼干澀、發(fā)脹感，眼分泌物多，納眠可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)滑。復(fù)查小便常規(guī)未見異常。前方加梔子10 g，密蒙花15 g，菊花15 g，30劑。

2016年1月19日四診，雙眼干澀、發(fā)脹感好轉(zhuǎn)，未發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，守前方，30劑。

2個(gè)月后隨訪，患者未再發(fā)作尿頻、尿急、尿痛。

按語：患者尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作，病程長，起病急，且遇勞而發(fā)，診斷為勞淋。患者為絕經(jīng)后女性，“七七四十九歲，任脈空虛，太沖脈衰微，天癸枯竭”，腎氣漸虛，且久病及腎，又有雙眼干澀、手足心熱等陰虛表現(xiàn)，故病位在于肝腎，治療時(shí)以補(bǔ)肝腎陰為基礎(chǔ)。同時(shí)患者有尿頻、尿急、尿痛，眼分泌物多，性格急躁，考慮合并有下焦?jié)駸幔问栊故д{(diào)；“水不涵木”，肝失疏泄，氣機(jī)樞機(jī)不利，可導(dǎo)致三焦水道通利失常，影響膀胱氣化，“蓋津道之逆順，皆一氣之通塞”。故補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上輔以清利下焦?jié)駸幔須狻⑼〞硺袡C(jī)。

本案方用知柏地黃湯加減：生地、熟地滋腎陰，山茱萸滋腎益肝，山藥滋腎補(bǔ)脾，澤瀉瀉腎降濁，丹皮瀉肝火，茯苓滲脾濕，知母、黃柏清腎中伏火，共湊滋陰降火之功；女貞子、旱蓮草、枸杞子有加強(qiáng)地黃湯補(bǔ)肝腎之陰的作用；魚腥草、趕黃草、車前草、龍膽草、通草清利下焦肝膽濕熱；地榆不僅清熱解毒又兼有涼血止血之功，可止血尿；柴胡舒暢氣機(jī)；紫靈芝療虛勞、調(diào)節(jié)免疫。全方共湊滋補(bǔ)肝腎、清熱利濕兼以疏肝理氣之效，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)陰而不留濕，去濕而不傷陰，補(bǔ)虛而不留邪，驅(qū)邪而不傷正。全方符合肝腎陰虛、濕熱氣滯之基本病機(jī)。二診時(shí)患者尿頻尿急癥狀明顯減輕，但有下腹墜脹感，輔以橘核、荔枝核、小茴香以加強(qiáng)行氣、散結(jié)、疏肝之用。三診時(shí)尿頻尿急、下腹墜脹等癥狀已消失，但仍存在雙眼干澀、發(fā)脹、分泌物多等陰虛濕熱之像，原方加梔子、密蒙花、菊花清肝明目。再診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)。

2小結(jié)

21中醫(yī)病名、病因、病機(jī)尿路感染在中醫(yī)始見于《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論篇》，“陽明司天之政……初之氣……小便黃赤，甚則淋”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，是對(duì)淋證臨床表現(xiàn)的早期描述。難治性尿路感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證-勞淋”范疇。

淋證病因多為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病。巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，“勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也”。提出淋證病機(jī)以濕熱為標(biāo)，腎虛為本。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·熱淋》也提到：“淋者，小便頻數(shù)，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱經(jīng)濕熱所致”。指出淋證的病機(jī)為膀胱經(jīng)濕熱。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，人多情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火，氣火郁于膀胱，也是目前不可忽視的病因病機(jī)。淋久濕熱傷正，久病及腎，而由實(shí)轉(zhuǎn)虛；如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實(shí)夾雜之證。

22治療尿路感染[1]占社區(qū)感染的第 2 位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性；目前西藥治療尿路感染的方式為糾正泌尿系的解剖或功能異常，治療合并的其他潛在性疾病（如尿路結(jié)石、糖尿病），絕經(jīng)后女性雌激素的應(yīng)用，以及使用抗生素等。使用抗生素是主要治療手段，但由于中老年人患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，身體免疫力多下降，對(duì)抗生素敏感性降低，且多易耐藥及二重感染，尿路感染極易反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿難愈。中醫(yī)藥治療難治性泌尿系統(tǒng)感染有很大優(yōu)勢(shì)。戈娜等[2]使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)難治性尿路感染的中醫(yī)辨治規(guī)律，提出多為扶正祛邪，扶正為補(bǔ)腎、益腎、益氣養(yǎng)陰，祛邪方面多涉及清熱、利濕、解毒、清利；八正散、二仙湯、金匱腎氣丸、三仁湯、一貫煎是較常用的方劑。王秀琴教授也再三指出：對(duì)淋證的治療，古雖有忌補(bǔ)之說，如《丹溪心法·淋》認(rèn)為本病“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀”，故常用清利之法治之。但難治性尿路感染屬于本虛標(biāo)實(shí)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，治療時(shí)要標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，且需長療程鞏固療效以避免復(fù)發(fā)；治法多以補(bǔ)腎、清利下焦?jié)駸釣榛驹瓌t，且清利下焦?jié)駸嶝灤┲委熓冀K；同時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療過程中辨證論治的重要性，不可拘泥于一方，需依據(jù)患者癥候酌情加減，如肝氣郁滯明顯者配伍補(bǔ)肝疏肝理氣散結(jié)藥物，脾氣虛者配伍健脾藥物，肺氣不宣者配伍宣肺藥物，以達(dá)肺腎同治、提壺揭蓋之效，并告誡切不可一味使用清熱利尿通淋之品，從而避免耗氣傷津、傷胃敗脾。同時(shí)王秀琴教授也常叮囑老年患者避免憋尿，如不慎尿路感染，必須及時(shí)、規(guī)律、徹底治療，以避免感染遷延難愈。

參考文獻(xiàn)

[1]那彥群，葉章群，孫光.2011年中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：185-194.

[2]戈娜，楊棟，郭維加，等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)難治性尿路感染的中醫(yī)辨治規(guī)律[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（6）：817-822.

（收稿日期：2017-03-21編輯：梁志慶）