李帆冰主任醫師治療膝關節骨性關節炎經驗舉隅

何瑞建 楊晨旭 王鼎 周柏健 李帆冰

【摘要】經絡循行是針灸學最核心，也是最具特色的內容，李帆冰主任采用六經辨證的思想對膝骨性關節炎（KOA）辨證論治，取得一定療效，通過本文希望對KOA的治療方法提供一種新的思路。

【關鍵詞】六經辨證；膝骨性關節炎；骨痹病

【中圖分類號】R249217【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）10-0084-02

Abstract：

Keywords：

膝關節骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，K0A）是一種膝關節的退化性疾病，其病理改變涉及膝關節骨質（增生）、關節間隙（狹窄）、軟骨（磨損）、滑膜（增生）等重要結構組織；主要臨床表現為疼痛（夜間疼痛劇烈）、或晨起僵硬、或上下樓梯困難、或腫脹灼熱、或行走時出現關節絞索或打軟腿等一種或多種癥狀的疾病。此病可屬于中醫“膝痹”、“骨痹”。李帆冰主任醫師為云南省中醫醫院骨傷中心主任、碩士研究生導師，中西醫結合骨傷專家，臨床工作25年，擅長骨科疾病的中西醫結合治療。

1病因病機

李帆冰主任醫師對其病因分為內外，內因涉及肝脾腎，肝血虧虛不養，腎精不濟失濡，脾失健運不榮，或情志失調不暢等導致膝關節失養、血運不暢，以本虛為主而致痹；外因為感受風、濕、寒、或熱邪，痹阻膝部氣血運行，以血瘀、風痹、寒痹、濕痹、熱痹以標實為主。故膝痹多為本虛標實，虛實兼雜之證。李帆冰主任醫師根據該病的特點，將其分為初起期、平穩期、惡化期。即初起以急性發作，以運動后疼痛明顯、上下樓梯困難為主要表現；平穩期則是平時無明顯癥狀或僅隱隱疼痛，或以夜間疼痛或晨僵為主要表現，癥狀相對平穩，疼痛尚能忍受為主；后期惡化期主要以骨贅形成，或關節間隙消失，或關節紅腫疼痛，行走困難，或出現嚴重時關節軟骨完全磨損，甚至致殘。初起因外邪即風、寒、濕、熱等痹阻膝部的氣血經脈，陽氣受損，失其溫煦，而使得膝部經絡氣血運行不暢，甚則凝結阻滯不通，不通則痛所致，而初起邪氣較輕，病位較淺，故只表現輕微的疼痛，病性屬“實”。而平穩期以隱隱疼痛，活動欠佳，病程遷延為主要表現，而此期出現肝脾腎日漸虛弱；肝血虧虛，筋失所養；腎主骨生髓，腎精虧損，腎氣虧虛，則骨失所主而發；脾主肌肉主運化，脾氣不足，肌肉萎弱，無以強硬，運化失司，關節失去精微濡養，無以滑利而致；病性應屬“本虛標實”，病位在肝、脾、腎三臟。后期惡化期以疼痛劇烈，關節畸形，病程久為主，此期肝脾腎功能嚴重不足，且外邪內陷，導致關節嚴重變形，病性應以“本虛”為主。

2分經論治

根據針灸學中經絡的分布規律，膝為“宗筋之聚”，足三陽、三陰經絡均過膝部，膝關節后側屬足太陽經，膝關節外側中間屬足少陽經，膝關節外側前緣屬足陽明經，膝關節內側前緣屬足太陰經，膝關節內側后緣屬足少陰經，膝關節內側中間屬足厥陰肝經。根據李帆冰主任醫師多年臨床總結發現，大部分“膝痹”患者疼痛出現的最早位置為腘窩，隨著病程遷延逐漸至外側、前側、內側疼痛。根據“經脈所過，主治所及”，因此可運用六經辨證，針灸治療“膝痹”。按患者疼痛的部位按所屬經脈取穴治療，選穴方法為膝關節疼痛點屬經脈穴位及該經脈在膝關節上下所對應穴位，一般取穴規律為：膝后側-足太陽膀胱經-取穴：殷門（上）、委中、合陽（下）；膝外側中間-足少陽膽經-取穴：風市（上）、膝陽關、陽陵泉（下）；膝外側前緣-足陽明胃經-取穴：梁丘（上）、犢鼻、足三里（下）；內側前緣-足太陰脾經-取穴：血海（上）、阿是穴、陰陵泉（下）；膝內側中間-足厥陰肝經-取穴：中都（上）、膝關、曲泉（下）；膝關節內側后緣-足少陰腎經-取穴：阿是穴（上）、陰谷、筑賓（下）。根據痛點可取兩條及以上經穴。

李帆冰主任醫師認為本病初起以“血瘀”、“邪痹”為病機，“經絡之瘀，猶河道之塞，以通為要，上以行為主，中以疏為主，下以瀉為主”[1]。因此膝關節局部取穴用溫針或電針，以溫通止痛或運行氣血止通，且屬上的穴位，要求針感達到或者通過膝部，故針尖朝向下，以“行氣”，而屬下的穴位根據下以瀉為主，行瀉法手法操作，以“下行經氣”。

3典型病案

患者王某，女，57歲，2015年10月初診。主訴：右膝關節疼痛3年余，加重5d?，F病史：患者2012年跳舞后出現膝關節疼痛，未以診治，疼痛加重時，自行服用“安乃近”治療，后癥狀偶爾出現，服藥休息后稍緩解。5d前因再次跳舞出汗受涼后出現右膝疼痛加重，到昆明市骨科醫院診治，診斷為“右膝關節骨性關節炎”，建議行右膝關節置換術，患者不愿意行手術治療，遂到李帆冰主任醫師處就診?，F患者以右膝后側、前側疼痛為甚，行走困難，距離不能超過150m，晨起僵硬，約20min后緩解，下樓時疼痛嚴重，下蹲、起身困難，倦怠乏力，腰膝酸軟，納呆，少氣懶言，腹脹，眠差，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。既往史：糖尿病病史3年，現每日以注射用胰島素肌注，每日飯前半小時注射，血糖控制平穩，余無特殊。體檢：右膝關節腫脹，后側及前側壓痛明顯， 膝關節屈曲70°。右膝X線正側位片示：右膝髁間隆突骨贅形成，髕骨關節間隙變窄?？埂癘”、血沉及類風濕因子均正常。中醫診斷：膝痹-肝腎不足，寒濕痹阻；西醫診斷：右膝關節骨性關節炎。

該患者的辨證分經為：患者感受風寒濕之邪，痹阻了膝部足太陽、陽明、太陰三經；標急治標，以運行足太陽、陽明經絡氣血為原則。取穴：足太陽經：殷門（上）、委中、合陽（下）；足陽明經：梁丘（上）、犢鼻、足三里（下）；足太陰經：血海（上）、阿是穴、陰陵泉（下）。針刺手法如前所述，每日針刺1次。針刺5次為1個療程，治療1個療程后疼痛明顯減輕，囑患者減少膝部負重活動，自行在家中循經溫和灸足太陽、陽明、太陰經，配合床上膝部相關肌群的等長肌力訓練。2個療程后疼痛基本消失，蹲起稍感困難，膝關節可屈曲達135°，能較輕松走完1公里。隨訪至今感覺良好。

該患者以右膝后側、前側疼痛為甚，按李帆冰主任醫師思想，取后側太陽經，前內側太陰經，前外側陽明經，三條經脈穴位，并按照上以行，中以疏，下以瀉，對上、中、下三穴分別采取針刺方法，治療兩個療程后取得了良好效果。

4小結

膝骨性關節炎是一個多發于中老年患者的疾病，尤以女性較多，60歲以上的人群中患病率可達50%，75歲的人群則達80%，致殘率可高達53%[2]。而西醫的治療方法基本為前期止痛后期手術的治療，給患者的精神壓力及經濟負擔都較為重。李帆冰主任醫師運用六經辨證治療膝骨性關節炎，臨床結合理論，取得較好的療效。同時膝關節骨性關節炎是一種長時間累及的損傷性疾病，其發生時不可避免，且發生后較難治愈，所以預防及減緩其發展在膝骨性關節炎的病史中具有十分重要的作用。因此早期的防治對于膝骨性關節炎的治療尤為重要，積極地做好本病的宣傳，說明其發生發展及轉歸，以讓患者清楚了解本病，積極自覺控制其發病因素。一般地以合理的營養，正確適量的鍛煉，注意減輕關節負荷、調暢情志為最主要的預防措施。針對早期膝痹的患者，應該早發現、早診斷、早治療、早康復、早受益的“五早”方針[3]，重視疾病的發生，密切關注疾病的發展，把疾病消除在萌芽階段，做到上工治未病，這才是中醫的核心價值體現所在。

參考文獻

[1]李帆冰，吳向農，王光鼎.王光鼎教授按六經辨證治療膝骨性關節炎學術經驗[J]. 云南中醫中藥雜志，2015（12）：9-10.

[2]羅強，宋敏.從中醫“治未病”思想探討膝骨性關節炎的分期防治[J].中醫研究，2013（03）：4-6.

[3]張慧玲.中藥離子導入治療骨性關節炎的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2005，20（5）：381.

（收稿日期：2017-03-03編輯：梁志慶）