基于英國國家早期預警評分的中危險水平病人死亡風險預警指標的調查研究

張 琳，劉賢亮，吳 茜，孫 曉，田 甜，王 莉，張 寸，施 雁

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·綜合研究·

基于英國國家早期預警評分的中危險水平病人死亡風險預警指標的調查研究

張 琳，劉賢亮，吳 茜，孫 曉，田 甜，王 莉，張 寸，施 雁

[目的]探討英國國家早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)中危險水平死亡病例的死亡風險預警指標,為中危險水平病人的死亡風險監測重點提供依據。[方法] 回顧性分析2014年1月—2014年12月在上海市某三級甲等醫院死亡病例894例,根據NEWS評分分析其中349例中危險水平死亡病例。[結果] NEWS中危險水平的死亡病人的主要診斷為惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心腦血管系統疾病等;主要直接死因為肺部感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)、呼吸衰竭等。NEWS評分指標中意識水平在各組評分中均為3分;NEWS 評分6分組中分值為3分的項目除了意識水平,還有收縮壓和呼吸,分別占6分組死亡例數的24.6%、9.8%;主要異常生化指標有白蛋白、白細胞、C反應蛋白、D-二聚體等。[結論] NEWS中危險水平病人的死亡風險預控具有重要意義。意識水平、收縮壓和呼吸是預警中危險水平病人死亡風險的重要指標。

國家早期預警評分;死亡;風險;調查分析

國家早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)是2012年英國皇家醫學院在改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)和重要早期預警評分(Vital PAC Early Warning Score,ViEWS)的基礎上改進的一種早期評估病人病情嚴重程度的工具,在英國及英聯邦國家得到了廣泛的認可和推廣[1]。醫護人員可根據NEWS評分得出病人的風險等級來預警病人病情惡化情況并識別潛在危重病人,在病情惡化前及時采取相應干預措施。Smith等[2-3]研究顯示：NEWS在預測病人24 h之內死亡風險辨別能力優于其他早期預警工具。國內相關研究也表明,NEWS≥7分與死亡顯著相關,能預測急癥病人24 h死亡[4]；王榮欣等[5-6]研究發現,NEWS評分8分可作為預警急診老年病人死亡的截斷點。對于NEWS評分為高危險水平(≥7分)的病人,護理人員可設置高護理級別從而及早采取干預措施降低死亡率,而評分為“中危險水平”的病人的死亡風險監測則易被忽略?；诖?本研究針對中危險水平病人死亡前24 h的NEWS評分分布特征及其相關生化指標進行分析,為臨床人員實施精準的臨床預警預控提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法,調查上海某三級甲等醫院在2014年1月1日—2014年12月31日住院的年齡≥16歲的死亡病人894例,應用英國NEWS評分表對住院死亡病人臨終前24 h的生理參數進行評分后,選取其中風險水平(5分～6分或任意一項達到3分)病人349例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 以病例回顧的研究方法,在征得相關部門的同意并簽署科研保密協議后,查閱電子病歷并采用自行設計的調查表對住院病人臨床資料進行橫斷面調查,內容包括病人的一般資料、主要診斷、直接死亡原因、死亡前24 h內的各項生命體征及生化指標等。采用國際疾病分類法(ICD-10)[7]對死因進行分類。

1.2.2 研究工具 本研究采用英國NEWS[1]。評分方法:共7項參數,包括脈搏、體溫(腋溫)、呼吸頻率、

血氧飽和度、收縮壓、意識水平及是否吸氧。并且各項參數的賦值與MEWS評分不同,測氧飽和度時是否氧療參數為0分～2分,其他參數均為0分～3分,將各項得分相加得到NEWS分值,總分0～20分,評分越高表明病人病情越重。病情嚴重程度分組方法:低危組(0分～4分)、中危組(5分～6分或任意一項達到3分)、高危組(≥7分)。臨床應答程序:當評分為0分時,監測頻率為12 h 1次并進行持續NEWS評分監測;當評分為1分～4分時,監測頻率為4 h～6 h 1次,應對病人進行病情的評估并決定是否提高監測頻率及護理等級;當評分5分～6分或任一項評分為3分時,監測頻率為1 h 1次,護士應立即通知醫生對病人行病情評估并決定是否使用監護設備;評分≥7分時,應持續對病人監測,護士緊急通知高年資醫生評估病情,考慮轉入ICU或提高護理級別。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究納入894例死亡病例,男496例(55.5%),女398例(44.5%),年齡17歲～100歲(73.92歲±13.81歲)，其他資料見表1。按照NEWS評分方法將死亡病例分為3組:低危組0例,占0.0%;中危組349例,占39.0%;高危組545例,占61.0%。納入研究的中危組349例,其中男189例,占54.2%,女160例,占45.8%,年齡23歲～100歲(74.16歲±13.38歲)。其中合并高血壓的病人171例,占49.0%;合并糖尿病的病人88例,占25.2%;合并腎功能不全的病人85例,占24.4%;合并以上3種疾病病人24例,占6.9%。其他資料見表2、表3。

表1 所有死亡病人一般資料分析(n=894)

表2 中危組病人主要診斷和直接死亡原因分布情況(n=349) 例(%)

表3 中危組不同主要診斷疾病病人直接死因分布情況 例(%)

2.2 中危組NEWS評分生理參數分布情況 本研究349例中危組病人的意識水平異常率為100.0%。NEWS評分為3分～4分且任意一項達到3分有142例,其中意識水平均為3分;5分～6分有207例,其中,意識水平均為3分,6分組中,24.6%的收縮壓、9.8%的呼吸為3分,詳見表4。

表4 中危組NEWS評分分布(n=349) 例

表5 中危組異常生化指標分布情況(n=349)

3 討論

3.1 NEWS中危險水平病人的死亡風險預控具有重要意義 NEWS是一項適用于年齡≥16歲的急癥病人病情初步評估及住院病人持續健康狀況監測的生理評分工具[1],其評分指標簡單易測,有利于臨床醫務人員在短時間內評估病人的病情且對病人的轉歸有較優的預測能力[8]。Eccles等[9]針對慢性呼吸系統的特異性對NEWS的血氧飽和度進行微調,減少無意義的預警并由此形成慢性呼吸系統早期預警評分表(Chronic Respiratory Early Warning,CREWS),經證實其預測效果良好[10]。根據NEWS分值應答程序[1],高危險水平病人對應的監測頻率及護理級別均高于其他風險水平組,故病人病情惡化能及時被識別并采取干預措施。本研究中約39.04%的死亡病例為中危險水平,相比高危險水平病人的臨床應答程序,臨床醫務人員則較易疏忽其病情進展情況從而耽誤搶救的時機。因此，應早期對此類中危險水平死亡病人進行死亡風險預控,及時預防其向高危險水平轉變從而改善病人的不良結局,減少其死亡率。

3.2 意識水平、收縮壓和呼吸是預警中危險水平病人死亡風險的重要指標 本研究調查顯示,349例中危險水平病人的意識水平均被評為3分(即對聲音有反應,對疼痛有反應或無反應)。有相關研究證實,急性腦血管病及呼吸系統等疾病的預后均與意識障礙密切相關[11-12],故提示對于NEWS中危險水平病人,尤其是腦血管疾病和呼吸系統疾病的病人,應當嚴密觀察病人意識水平,如有意識障礙應加強其監測并采取有效預控策略。NEWS 評分6分組中,分值為3分的項目除了意識水平,還有收縮壓(收縮壓≥220 mmHg)和呼吸(呼吸頻次≥25/min),分別占6分組總數的24.6%、9.8%。高血壓是公認的心血管高發病率和高死亡率的主要危險因素[13]且多中心的Meta分析結果顯示[14],通過降低血壓能夠減少腦卒中、冠心病等疾病的死亡率。Joseph等[15]研究表明,通過持續2 min減慢呼吸頻率(6/min)可降低血壓值,呼吸的頻率與收縮壓的高低呈正相關。故提示對于中危險水平尤其是心腦血管疾病病人,應重點監測收縮壓和呼吸指標,最大限度地保障病人照護質量,降低致殘致死的發生。

3.3 關注生化指標對改善中危險水平病人疾病轉歸有一定的意義 本研究結果顯示:惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心腦血管系統疾病長期慢性疾病占所有主要診斷的77.9%;肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭占所有直接死因的63.9%。由此提示,重點關注中危險水平組中惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心腦血管系統疾病病人并及早預防其直接致死原因有一定的重要性。本研究納入除NEWS評分參數之外的11項生化指標顯示,其中44.4%中危組病人外周白細胞高于正常值,提示醫務人員應及時預防病人感染的風險,且有研究表明白細胞的升高與急性腦梗死死亡事件之間存在有顯著相關性[16],故提示針對此類病人,醫務人員應警惕其突發急性腦梗死的風險。中危病人中有56.2%病人的白蛋白低于正常值,提示其營養不良或是肝腎功能異常。此外,劉壯等[17]研究表明以血清白蛋白<25 g/L作為急性呼吸窘迫綜合征病人死亡預測的界點；國外也有研究證實低蛋白血癥是危重癥病人發生急性肺部損傷致死的獨立危險因素[18]。有文獻研究表明空腹血糖升高是急性心肌梗死病人院內死亡的獨立危險因素[19]。本研究中,20.9%中危組病人空腹血糖高于正常值,提示病人處于高血糖應激狀態,而若胰島素等藥物使用不當,則會引發低血糖,加重病人病情。D-二聚體、C反應蛋白在中危組異常率分別為47.9%,54.7%,兩者均是腫瘤病人死亡的獨立預測因素[20]。且有研究報道,隨著白細胞、C反應蛋白水平的升高,急性心肌梗死病人住院期間死亡風險升高[21]。動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭的重要指標,本研究中pH與PaCO2異常率分別占總體的22.4%與28.1%,劉輝等[22]研究也表明,pH與PaCO2是影響肺心病呼吸衰竭搶救成功的重要因素。故對于中危組中肺心病病人應重點關注其指標的變化,警惕呼吸衰竭的發生,降低其死亡的發生率。

4 小結

NEWS中危險水平病人的死亡風險預控的關注重點除了意識水平、收縮壓和呼吸,臨床醫務人員還應在此基礎上結合反映直接致死原因如肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭等相關的生化指標如白蛋白、白細胞、C反應蛋白、D-二聚體等,共同制定臨床應答策略,從而促進中危險水平病人疾病不良結局的轉歸,減少其死亡的發生率。本研究結果可能無法全面涵蓋影響其死亡的因素,希望更多研究者在此基礎上進一步研究,共同致力于病人滿意的最佳臨床結局。

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(本文編輯孫玉梅)

Investigation and analysis of early-warning index of death risk in moderate risk patients based on National Early Warning Score

Zhang Lin,Liu Xianliang,Wu Qian,etal

(Tenth People’s Hopital of Tongji University，Shanghai 200072 China)

國家自然科學基金項目,編號:71173155。

張琳,護士,碩士研究生在讀,單位:200072,同濟大學附屬第十人民醫院;劉賢亮、吳茜、孫曉、田甜、王莉、張寸、施雁(通訊作者)單位:200072,同濟大學附屬第十人民醫院。

信息 張琳，劉賢亮，吳茜，等.基于英國國家早期預警評分的中危險水平病人死亡風險預警指標的調查研究[J].護理研究，2017，31(16)：1990-1993.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.018

1009-6493(2017)16-1990-04

2016-11-29;

2017-05-05)